外科患者的營(yíng)養(yǎng)支持2017版

1、外科患者的營(yíng)養(yǎng)支持,Add : 中國(guó)·哈爾濱 Tel :0451-82823049 Fax : 0451-82823049Web: www.ballansat.com,1,外科患者的營(yíng)養(yǎng)支持,2,唯卡能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),3,臨床營(yíng)養(yǎng)治療方案,4,拜侖斯特,60%,80%,外科老年病人,院內(nèi)感染病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率,住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率,臨床患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的迫切需要：,40%,外科患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因,,,,,,01,03,0

2、2,04,攝入不足,需要量增加（疲勞、感染等）,消化吸收障礙,高分解代謝,營(yíng)養(yǎng)不良的影響,,臨床表現(xiàn)：瘦體組織減少 皮下脂肪減少 微營(yíng)養(yǎng)素缺乏 免疫機(jī)能下降,對(duì)預(yù)后的影響：增加感染性并發(fā)癥延長(zhǎng)住院時(shí)間 增加死亡率 增加醫(yī)療費(fèi)用,,,手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義,,,01,04,02,03,促進(jìn)傷口愈合,減少損傷的分解代謝反應(yīng),改善消化道結(jié)構(gòu),改善臨床結(jié)果,降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi),,,臨床常見(jiàn)手術(shù)的營(yíng)養(yǎng)

3、支持,01,02,03,04,05,06,07,08,10,01,02,03,04,05,06,07,08,口腔疾病術(shù)后,肝膽手術(shù)后,胰腺手術(shù)后,小腸切除術(shù)后,扁桃體切除術(shù)后,全喉切除術(shù)后,一般腹部術(shù)后,直腸、肛門術(shù)后,胃大部切除術(shù)后,09,10,胸外科術(shù)后,,,09,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇必須配置成液體，無(wú)需咀嚼。能量供給按40-50Kcal/kg計(jì)算，蛋白質(zhì)按照1.2-1.5g/kg計(jì)算，口服或管飼均可,若局部麻醉，術(shù)后4小時(shí)即可給予冷的液體

4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，進(jìn)食后應(yīng)多飲冷開(kāi)水，以保持口腔和咽部清潔。若全麻者，待完全清醒后，方能進(jìn)食。一般術(shù)后1-2天即可改成半流質(zhì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,能量供給2500kcal/d，蛋白質(zhì)供給80-100g/d；術(shù)后鼻飼營(yíng)養(yǎng)，推薦短肽類制劑，一般鼻飼營(yíng)養(yǎng)維持在兩周左右,闌尾切除、自宮切除等對(duì)胃腸營(yíng)養(yǎng)較小，術(shù)后第一天即可進(jìn)食配制成流食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，術(shù)后2-3天即可進(jìn)半流食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,㈠.直腸和肛門手術(shù)前4-5天開(kāi)始采用少渣或無(wú)渣的短肽腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；㈡.術(shù)

5、后第2天開(kāi)始給予無(wú)渣流質(zhì)，目的是為了盡量減少大便的生成，使傷口保持清潔，減少感染及疼痛；㈢.術(shù)后4-5天可給予少渣半流失，并多飲水，以保證糞便軟而通暢,為了預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良和傾倒綜合征的發(fā)生：1.手術(shù)后早期胃切除術(shù)后兩周內(nèi)，飲食采用“循序漸進(jìn)、少量多餐”的原則，選擇短肽進(jìn)行十二指腸穿刺導(dǎo)管營(yíng)養(yǎng)。2.手術(shù)后后期主要是防止傾倒綜合征的發(fā)生，需要干稀分食,現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)，只要有1cm/kg體重的小腸，即可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。治療原則：高能量、高蛋白、高碳

6、水化合物、低脂肪、少渣飲食,術(shù)后早期以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，術(shù)后3-4天，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可由空腸造瘺輸入營(yíng)養(yǎng)液，添加富含谷氨酰胺的谷唯益。此時(shí)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)選用短肽腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，脂肪應(yīng)選用富含中聯(lián)甘油三酯的椰子油配方,術(shù)前為提高手術(shù)和麻醉耐受性，可給予短時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)應(yīng)完全禁食，使用腸外營(yíng)養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，不腹脹，并有食欲時(shí)，改用低濃度短肽腸內(nèi)制劑與腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合的方式，能量供給每天應(yīng)＞2000kcal/d，蛋白質(zhì)80g/d，脂肪適量。以

7、后可再給予低脂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,㈠.食管癌術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)治療：術(shù)前應(yīng)選用高蛋白、高能量、高維生素膳食，術(shù)前3天開(kāi)始使用無(wú)渣短肽型流食，術(shù)中置胃十二指腸或空腸管飼，術(shù)后3-7天拔出胃管，10-14天拔除腸管，并給予全流膳食，少食多餐,1,外科患者的營(yíng)養(yǎng)支持,2,唯卡能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),3,臨床營(yíng)養(yǎng)治療方案,4,拜侖斯特,臨床營(yíng)養(yǎng)治療,是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及基他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。,是從靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持方式

8、。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),20世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就,《Sabiston Textbook of Surgery》,臨床營(yíng)養(yǎng)治療的發(fā)展,營(yíng)養(yǎng)制劑的發(fā)展,營(yíng)養(yǎng)支持治療方法的完善,腸內(nèi)腸外的反轉(zhuǎn),1980s：對(duì)腸功能有重新認(rèn)識(shí)： -Alexender 燒傷病人的腸源性感染 -Wilmore 腸道是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官四屏障學(xué)說(shuō)： -機(jī)械屏障：維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu) -免疫屏障：有助于腸道

9、正常分泌IgA -化學(xué)屏障：刺激胃酸及蛋白酶分泌 -生物屏障：維持腸道固有菌群的正常生長(zhǎng),腸粘膜屏障功能障礙,腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位,外來(lái)侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等）,全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS）,多器官功能障礙綜合征（MODS）,多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）,腸道—人體最大的免疫屏障,,,并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、費(fèi)用低,操作更簡(jiǎn)單,營(yíng)養(yǎng)更全面合理,腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性,更符合生理,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),優(yōu)勢(shì),宋延強(qiáng)，呂文平，龐新

10、建：老年胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)療效的比較。中華普通外科雜志，2004,19(2):97-99,李琛，燕敏，朱正剛：胃癌患者全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)療效和費(fèi)用比較。臨床外科雜志，2007,15(2):141-142,當(dāng)胃腸道有功能時(shí)，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 ——黎介壽 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)—外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑(J).,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善雖不能治愈疾病，但可通過(guò)提供適宜的能量、蛋白質(zhì)和其他機(jī)體

11、必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有助于組織修復(fù)和正常功能的恢復(fù)。 ——吳國(guó)豪《臨床營(yíng)養(yǎng)治療理論與實(shí)踐》營(yíng)養(yǎng)是整合醫(yī)學(xué)的重要組成部分。 ——樊代明《整合醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐》,營(yíng)養(yǎng)與臨床,標(biāo)準(zhǔn)流程指引下的營(yíng)養(yǎng)治療,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖,外科病人的營(yíng)養(yǎng)治療,外科理念的轉(zhuǎn)變,醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變生物學(xué)——生物-心理-社會(huì)微創(chuàng)概念的轉(zhuǎn)變解刨學(xué)微創(chuàng)——生物學(xué)微創(chuàng)外科模式的轉(zhuǎn)變單一——多學(xué)科診療模式

12、 臨床營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)外科關(guān)注點(diǎn)的延伸手術(shù)——康復(fù),病人的康復(fù)速度取決于其紊亂生理功能的糾正病人的最終結(jié)局取決于其生理功能的極限能否承受應(yīng)激打擊,術(shù)前營(yíng)養(yǎng)管理,術(shù)前患者,中度營(yíng)養(yǎng)不良者按營(yíng)養(yǎng)干預(yù)五階梯模式治療一周以上,術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持,,,2010,,,2012,,,,?直腸或盆腔手術(shù)：術(shù)后4h即可開(kāi)始 ?結(jié)腸及胃切除術(shù)：術(shù)后1d開(kāi)始進(jìn)水，逐步增加攝入量 ?胰腺手術(shù)：根據(jù)耐受情況在術(shù)后3-4d逐漸恢復(fù)

13、經(jīng)口進(jìn)食?上消化道手術(shù)：術(shù)后1d根據(jù)患者意愿進(jìn)食,盡早經(jīng)口進(jìn)食,補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)制劑—術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，早期進(jìn)食過(guò)程中給予口服營(yíng)養(yǎng)制劑—出院時(shí)仍存在營(yíng)養(yǎng)不良的，推薦在院外持續(xù)口服營(yíng)養(yǎng)制劑數(shù)周 管飼營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)—腸外營(yíng)養(yǎng)在ERAS計(jì)劃中不作為常規(guī)推薦—術(shù)后一周聯(lián)合ONS無(wú)法滿足攝入量的60%，應(yīng)考慮管飼；—若管飼仍達(dá)不到攝入量的60%，應(yīng)給予補(bǔ)充PN或TPN.,,唯卡能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-營(yíng)養(yǎng)治療的工具,唯卡能系列產(chǎn)品特點(diǎn),生

14、產(chǎn),選用純進(jìn)口原料，引進(jìn)全新的粉劑生產(chǎn)線，采用國(guó)內(nèi)最好的提升混合機(jī)、噴霧干燥塔及無(wú)塵粉碎線,包裝,國(guó)內(nèi)首家采用噴罐工藝，袋裝5層設(shè)計(jì)、鋁膜內(nèi)層，防靜電、防吸潮,原料,獨(dú)家新型原料：小麥低聚肽、 蛋白核小球藻，同時(shí)添加益生菌,高含量（28%）谷氨酰胺、降糖降壓、抑制膽固醇升高,提高機(jī)體免疫力和細(xì)胞再生能力,成分,不含乳糖、膽固醇,唯卡能——均衡營(yíng)養(yǎng)素,360g提供能量1612Kcal,120g提供能量540Kcal,全面、均衡的營(yíng)養(yǎng)配方

15、中鏈甘油三酯（MCT）小麥低聚肽雙歧桿菌、鼠李糖乳桿菌,術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充術(shù)后感染中風(fēng)、偏癱患者慢性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良者,唯卡能——短肽,360g提供能量1368Kcal,120g提供能量456Kcal,2~10個(gè)氨基酸，無(wú)需消化、主動(dòng)吸收優(yōu)質(zhì)雙氮源，添加小麥低聚肽低脂，不含膽固醇和乳糖低渣，易護(hù)理,初始使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者消化、吸收功能較差患者圍手術(shù)期的患者、腸道準(zhǔn)備的患者需要控制糞便產(chǎn)生量的患者,唯卡能——低GI,36

16、0g提供能量1589Kcal,專為糖尿病患者設(shè)計(jì)；不含乳糖，避免乳糖不耐受而引起腹瀉；抗性糊精有高含量的膳食纖維，有助于降低血糖和膽固醇；低聚半乳糖、低聚果糖、乳雙歧桿菌、鼠李糖乳桿菌和菊粉有助于建立微生態(tài)調(diào)節(jié)系統(tǒng)；小麥低聚肽，富含天然谷氨酰胺，修復(fù)胃腸道黏膜，改善胃腸道功能。,唯卡能——低蛋白,360g提供能量1600Kcal,專為腎病患者設(shè)計(jì)超低蛋白含量: 4.8%低鈉低鉀低磷配方，減輕腎臟負(fù)擔(dān),唯卡能——低脂,360g提

17、供能量1440Kcal,81.4%,14.8%,3.8%,適用人群：術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充需要低脂飲食人群：如高脂血癥、高血壓、膽囊結(jié)石、心血管疾病、膽道疾病等,研究表明以植物為主的低脂飲食可以比傳統(tǒng)飲食基礎(chǔ)上的低脂飲食更能夠降低LDL和全部膽固醇的水平。另外低脂飲食對(duì)肥胖的冠心病合并 T2DM 患者BW、血脂和血糖均有正向影響。,唯卡能——支鏈氨基酸,360g提供能量1504Kcal,適用人群肝功能不全；急慢性肝炎以及肝硬化、肝腹

18、水等；肝性腦??；肝膽外科手術(shù)前、后病人等。,氮源由復(fù)合氨基酸和水解乳清蛋白提供支鏈氨基酸占比57%；纈氨酸：亮氨酸：異亮氨酸=1.2 :2 :1；科學(xué)添加MCT、精氨酸、小麥低聚肽、蛋白核小球藻等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),口服或管飼均可配制方法：按營(yíng)養(yǎng)粉：水（50℃溫開(kāi)水）=45g：170ml的比例，配制成200ml營(yíng)養(yǎng)液（200kcal）。建議每日次數(shù)：2---8次。1、作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，每日建議用量為45~90g；2、作為部分飲食替代，

19、每日建議用量為180~270g；3、作為完全飲食替代，每日建議用量為360~450g；4、重癥患者請(qǐng)遵醫(yī)囑或臨床營(yíng)養(yǎng)師建議,唯卡能——用法用量,唯卡能——乳清蛋白,體內(nèi)蛋白質(zhì)處于重度虧損者：創(chuàng)傷、燒傷、骨折、各種慢性疾病，以及做過(guò)外科手術(shù)、并發(fā)感染、低蛋白血癥等蛋白質(zhì)的攝入或吸收存在不足者：神經(jīng)損傷導(dǎo)致厭食、吞咽障礙、功能性消化不良、小腸吸收障礙處于某種特定階段者：孕婦、乳母和胃腸功能弱、進(jìn)食少的老年人,乳清蛋白的臨床作用

20、,乳清蛋白在營(yíng)養(yǎng)學(xué)中被認(rèn)為是 “蛋白之王 ”,是人乳蛋白的主要成分, 富含人體需要的所有必需氨基酸。具有純度高、氨基酸配比恰當(dāng) 、易被人體消化吸收,能有效地改善營(yíng)養(yǎng)狀況 ,是臨床各種治療飲食或管喂飲食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的最好來(lái)源。,口服或管飼均可建議用量：1、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：15g/次，每天1--2次；2、中度缺乏：1.0g--1.2g/(kg/d),分3--4次使用；3、重癥缺乏：1.5g--2,0g/(kg/d),分3--4次使用；4、

21、可根據(jù)自身需要或營(yíng)養(yǎng)師建議調(diào)整用量及濃度。,唯卡能——用法用量（非全營(yíng)養(yǎng)）,唯卡能——谷唯益,,,,,,,,,,產(chǎn)品特點(diǎn),,,,,,,,,,小麥低聚肽、大米蛋白肽、益生菌（超過(guò)百億單位）、水蘇糖,四種成分,雙向調(diào)節(jié)，三位一體，全面作用,,,,,,,,,,急慢性腹瀉，便秘。吸收功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良，燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)后需要補(bǔ)充谷氨酰胺的人群,,適用人群,唯卡能——谷唯益,,,,,,,,,,改善口腔炎,,改善咽喉炎,,,,調(diào)節(jié)腸道

22、菌群、抑制有害菌、緩解腹瀉、改善便秘、排出毒素、提升免疫力,,,,,,,,,,,,,,,,,,嗜酸乳桿菌,植物乳桿菌,乳雙歧桿菌,鼠李糖乳桿菌,益生菌消化道全覆蓋,匠心獨(dú)運(yùn)共生菌，獨(dú)特搭配水蘇糖,1.聯(lián)合培養(yǎng)比單獨(dú)培養(yǎng)（4h）出現(xiàn)較大增殖。2.水蘇糖培養(yǎng)比單獨(dú)培養(yǎng)（4h）出現(xiàn)大幅增殖。,參考文獻(xiàn)：1.高鵬，劉薇薇等。水蘇糖的保健功能及在飲料工業(yè)中的應(yīng)用。飲料工業(yè)，2012年2月28日。2.鄧文輝。水蘇糖的功效及應(yīng)用研究概述。飲料工

23、業(yè)，2010年8月28日。3.魏艷，曾小群等。水蘇糖對(duì)植物乳桿菌的增菌效果研究。中國(guó)食品學(xué)報(bào)，2013年12月31日。,唯卡能——谷唯益,唯卡能——谷唯益,雙向調(diào)節(jié),腹瀉,便秘,,,,,,,,,,,,,,,,肽,調(diào)理胃腸道菌群,谷氨酰胺,益生菌+水蘇糖,收斂作用,修復(fù)胃腸道粘膜,三位一體有益循環(huán)體系,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,唯卡能——谷唯益,唯卡能——谷唯益 用法用量,沖調(diào)方法：為保證益生菌活

24、性，請(qǐng)選用低于50℃的溫開(kāi)水沖調(diào)或加入到牛奶、飲料或其他腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品中食用。建議用量：一天2次，每次1（5g）~2袋（10g）,,1,外科患者的營(yíng)養(yǎng)支持,2,唯卡能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),3,臨床營(yíng)養(yǎng)治療方案,4,拜侖斯特,臨床營(yíng)養(yǎng)治療方案,均衡營(yíng)養(yǎng)素,＋,乳清蛋白,＋,,谷唯益,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善雖不能治愈疾病，但可通過(guò)提供適宜的能量、蛋白質(zhì)和其他機(jī)體必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有助于組織修復(fù)和正常功能的恢復(fù)。,吳國(guó)豪,《臨床營(yíng)養(yǎng)治療理論與實(shí)踐》,上?？茖W(xué)技術(shù)

25、出版社.,1,外科患者的營(yíng)養(yǎng)支持,2,唯卡能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),3,臨床營(yíng)養(yǎng)治療方案,4,拜侖斯特,拜侖斯特臨床營(yíng)養(yǎng)（中國(guó)）有限公司,專業(yè),從事腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑研發(fā)、生產(chǎn)、銷售為一體的專業(yè)化機(jī)構(gòu),服務(wù),,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域國(guó)家批準(zhǔn)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的僅有兩家企業(yè)之一,與國(guó)內(nèi)專家建立長(zhǎng)期科研合作，聯(lián)合研發(fā)具有獨(dú)立知識(shí)產(chǎn)權(quán)的唯卡能系列產(chǎn)品,設(shè)計(jì)出第一款具有獨(dú)立版權(quán)的手機(jī)營(yíng)養(yǎng)軟件，為公眾提供最優(yōu)質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)服務(wù),合作,標(biāo)準(zhǔn),拜侖斯特——服務(wù),品質(zhì)與服務(wù)同等重要,開(kāi)發(fā)首款手