神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)支持

1、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)支持治療,陸海,,一、概述二、神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理三、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估四、營養(yǎng)支持策略及流程五、EN支持療法途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理六、腸外營養(yǎng)的應用,一、概述,神經(jīng)外科重癥患者（如重型顱腦創(chuàng)傷、腦腫瘤、重癥腦血管病、顱內(nèi)炎性病變等）常存在意識以及吞咽功能障礙、急性應激反應、激素分泌及內(nèi)臟功能失衡等代謝紊亂，導致營養(yǎng)不良和免疫功能下降，繼而使患者感染、臟器功能障礙、死亡風險增加，影響臨

2、床結局。,,神經(jīng)外科重癥患者，除具有其他重癥患者的代謝特點外，還具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意識障礙、吞咽障礙及運動功能障礙；（2）高代謝、營養(yǎng)需求更高；（3）自主呼吸障礙會延長機械通氣時間；（4）多存在內(nèi)分泌功能紊亂；（5）部分存在應激性胃腸道功能障礙；（6）存在與神經(jīng)損傷修復相關的特殊營養(yǎng)素需求；（7）多合并糖尿病、高脂血癥等基礎疾病。,,一、概述二、神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理三、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估四、

3、營養(yǎng)支持策略及流程五、EN支持療法途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理六、腸外營養(yǎng)的應用,二、神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理,神經(jīng)外科重癥患者常見的消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)為咀嚼及吞咽障礙、呃逆、惡心嘔吐、應激性消化道出血以及腸道菌群失調(diào)等。,,1、吞咽障礙：急性卒中患者發(fā)生率可達42%～67%，還常見于圍手術期的后顱窩、顱頸交界處病變患者，吞咽困難會增加進食不足，發(fā)生營養(yǎng)不良的高度風險。有研究顯示，約1/3的患者會發(fā)生誤吸性肺炎，延長住院時間，并增

4、加醫(yī)療費用、死亡率，吞咽障礙是營養(yǎng)不良的獨立危險因素。當出現(xiàn)吞咽困難或嗆咳誤吸時，應暫停經(jīng)口進食。推薦進行吞咽功能及嗆咳反射評估，并進行相應的康復訓練，逐步實施經(jīng)口進食。,,2、頑固性呃逆和惡心嘔吐：是神經(jīng)外科重癥患者常見癥狀，存在較高的誤吸性肺炎的風險，可造成不同程度的營養(yǎng)不良。臨床處理首先是解除病因。呃逆是迷走神經(jīng)興奮的一組癥候群。如超過48h未緩解者，稱為頑固性呃逆，可以通過壓眶、牽舌、頸動脈壓迫等物理療法、注射鎮(zhèn)靜藥、神經(jīng)阻滯法

5、等治療。惡心嘔吐則首先要排除顱內(nèi)壓增高引起的癥狀后，積極尋找病因治療。應甄別是胃功能因素還是腸功能因素所致，根據(jù)不同原因必要時要進行胃腸減壓，采取鼻胃腸管或者單純對癥處理措施等。,,3、應激性上消化道出血：機體在嚴重應激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者可導致消化道出血，甚至穿孔。由中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組牽頭的有關神經(jīng)重癥患者上消化道出血的多中心回顧性調(diào)查顯示，中國神經(jīng)外科重癥患者消化道出血發(fā)生率為12.9%。預防策

6、略：積極處理原發(fā)疾病和危險因素，目前臨床以質(zhì)子泵抑制劑（如埃索美拉唑、奧美拉唑等，建議1次40mg，1～2次/d，療程3～7d）、H2受體阻滯劑（如法莫替丁，1次20mg，1次12h，療程3～7d）等為主要的預防用藥。,,4、腸道菌群失調(diào)：抗生素不合理應用、營養(yǎng)不良、免疫力低下等可導致腸道菌群失調(diào)等并發(fā)癥。處理原則：（1）積極治療原發(fā)病，去除特異性病原因子；（2）可選用窄譜的敏感抗生素，用量不宜過大，療程不宜過長；（3）改善機體的免疫功

7、能；（4）合理應用微生態(tài)制劑：包括益生菌、益生元、合生素（益生菌和益生元并存的制劑）。,,一、概述二、神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理三、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估四、營養(yǎng)支持策略及流程五、EN支持療法途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理六、腸外營養(yǎng)的應用,三、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估,1、營養(yǎng)評估方法：臨床常采用血漿蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞絕對值和肱三頭肌皮褶厚度等指標進行營養(yǎng)評估，但這些單一的評估指標受機體狀態(tài)影響較大，并不能很好的反映

8、個體的營養(yǎng)狀態(tài)。需結合疾病嚴重程度、患者個體情況進行綜合判斷，可參照歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦的營養(yǎng)風險篩查2002（表1,2），以及2016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPEN）推薦的危重癥營養(yǎng)風險評分（NUTRIC Score）（表3）進行營養(yǎng)篩查。營養(yǎng)評估應結合常用臨床指標和疾病狀態(tài)、胃腸道功能和誤吸風險等進行綜合評估。,歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦的營養(yǎng)風險篩查2002,,2016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPEN）,,2、能量需求評估

9、：患者能量供應一般應達到25～30kcal/kg/d（1kcal=4.18KJ），對于一些重癥感染能量可以達到30～35kcal/kg/d 。但不同患者能量代謝存在差異，應采用個體化治療方案。能量需求增加的情況有：急性重型腦外傷、高熱、癲癇、呼吸機使用以及大型顱腦手術術后等。對于能量需求極高者，有時難以達到其目標總量，可在早期達到其目標值80%。而能量需求減少的情況有：使用肌松劑、β受體阻滯劑、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。患者在危重癥的情況下，早期可采

10、取允許性低熱卡方式（15～20kca/kg）提供機體所必需的最低能量，機體相對穩(wěn)定期或長期營養(yǎng)支持則需提供充足的能量。營養(yǎng)支持療法前，應對患者的能量需求進行評估，推薦采用間接測熱法測定。在缺乏間接能量測定儀的情況下，可采用能量消耗計算公式來評估患者的能量需求。,,3、蛋白質(zhì)需求評估：患者可按照1.2～2.0g/kg/d補充蛋白質(zhì)，約相當于氮0.2~0.25g/kg/d，熱氮比100~150kcal：1gN。神經(jīng)外科重癥患者常較一般重癥患

11、者康復需要更高的蛋白質(zhì)供應?？赏ㄟ^氮平衡公式（氮平衡[g/24h]＝攝入蛋白質(zhì)[g/24h]÷6.25－尿液中的尿素氮[g/24h]－4）進行評估且需持續(xù)監(jiān)測。對無嚴重腎功能損害的患者，建議足量蛋白質(zhì)供給；對已經(jīng)存在腎功能受損的非透析患者，可適當限制蛋白質(zhì)的過多供給。,,4、碳水化合物、脂肪：應激性高血糖在神經(jīng)外科重癥患者中發(fā)生率高，有文獻報道高達82.6%，建議碳水化合物供能比不超過60%，同時應增加膳食纖維的攝入；脂肪供能

12、比不低于25%，增加單不飽和脂肪酸（MUFA）的攝入有助于改善患者的應激性高血糖。,,5、電解質(zhì)、維生素及微量元素：有證據(jù)顯示危重癥早期適量補充抗氧化劑（包括維生素E和維生素C）能夠減少患者器官衰竭的發(fā)生，補充微量元素（包括硒、鋅和銅）能夠改善患者的結局。包含15項臨床研究的薈萃分析結果顯示，補充維生素和微量元素能夠有效減少患者的死亡率（RR＝0.8，95% CI：0.7～0.92，P＝0.001）。除以上抗氧化作用的維生素和微量元素外

13、，對于鐵、鈣、維生素B1、維生素B12、脂溶性維生素（A、D、K）、葉酸也需要進行評估，防止發(fā)生營養(yǎng)缺乏。鐵、維生素B12和葉酸的缺乏會導致重癥患者發(fā)生貧血，進而增加患者死亡風險。,,6、特殊營養(yǎng)素：與神經(jīng)重癥患者密切相關的特殊營養(yǎng)素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不飽和脂肪酸等免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)素，以及?；撬岷妥笮鈮A等條件必需營養(yǎng)素。2016年ASPEN重癥患者營養(yǎng)支持療法指南認為含免疫調(diào)節(jié)成分配方可以在創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）患者中使用。其

14、他營養(yǎng)素也有有益于神經(jīng)外科重癥患者的報道，但缺乏更多臨床應用的證據(jù)。膽堿是卵磷脂和神經(jīng)鞘磷脂的組成部分，參與體內(nèi)多種生化反應。其衍生物乙酰膽堿是傳遞神經(jīng)信息的重要物質(zhì)。腦外傷患者補充膽堿與較早的意識恢復、縮短住院時間、改善生活質(zhì)量相關。,,一、概述二、神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理三、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估四、營養(yǎng)支持策略及流程五、EN支持療法途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理六、腸外營養(yǎng)的應用,四、營養(yǎng)支持策略及流程,對于充分復蘇

15、、血流動力學狀態(tài)相對穩(wěn)定、已糾正嚴重代謝紊亂的患者，經(jīng)營養(yǎng)評估后可進行適宜的營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持途徑包括EN與腸外營養(yǎng)（PN）兩類。推薦：（1）在腸道功能允許的情況下，首選EN，并提倡早期開展（24～48h內(nèi)），以維護腸道屏障功能。（2）在考慮耐受及監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征（RS）的前提下增加營養(yǎng)攝入，爭取48～72h內(nèi)達到能量與蛋白目標值的80%。（3）當EN不能滿足60%的總能量和蛋白量需求或者存在重度營養(yǎng)風險時，建議在7～10d后給予補充性

16、腸外營養(yǎng)（SPN）。（4）康復期間，從鼻飼到口服的過渡階段或停止鼻飼的患者，當出現(xiàn)經(jīng)口進食不足或伴有咀嚼及吞咽障礙時，可使用口服營養(yǎng)補充（ONS）以達到營養(yǎng)目標、改善患者結局。,腸內(nèi)外營養(yǎng)路徑的選擇與方案設計,,一、概述二、神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理三、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估四、營養(yǎng)支持策略及流程五、EN支持療法途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理六、腸外營養(yǎng)的應用,五、 EN支持療法途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理,神經(jīng)重癥患者首選腸內(nèi)營

17、養(yǎng)改善營養(yǎng)不良，改善預后縮短機械通氣時間，縮短住院時間增強免疫能力，降低感染發(fā)病率節(jié)約費用（與PN，勻漿膳相比）,,餓→飽 飯→藥,,當胃腸道功能存在，但因各種原因不能或不愿經(jīng)口攝食以滿足其營養(yǎng)需求時，就應考慮通過各種途徑給予EN支持。 根據(jù)患者的具體情況選用不同的EN支持方法：（1）短期（＜

18、4周）：EN患者首選鼻胃管喂養(yǎng)，不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。（2）長期（＞4周）：EN患者在有條件的情況下，可選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃穿刺置管術或經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸穿刺置管術。（3）腦室腹腔分流術后患者為避免感染，慎用穿刺置管術。（4）逐步能經(jīng)口喂養(yǎng)時，可選擇ONS。,,根據(jù)患者胃腸功能、并發(fā)癥等因素綜合考慮，可選擇不同EN制劑。EN制劑按氮源可分為整蛋白型配方、氨基酸和短肽型配方。對于既往無特殊病史的神經(jīng)外科重癥患者，

19、整蛋白型EN制劑適合于大多數(shù)人群，氨基酸和短肽型EN制劑適用于胃腸功能障礙患者。EN營養(yǎng)制劑又可分為標準型配方和疾病適用型配方。標準型配方適用于大多數(shù)患者，疾病適用型配方適合特殊代謝狀態(tài)的患者，如對于糖尿病或血糖增高患者，可選用糖尿病適用型配方。肝功能異常患者，建議選擇整蛋白配方，肝性腦病的患者建議選擇富含支鏈氨基酸的EN配方。腎功能異?；颊?，在無使用腎病專用配方的條件下，選擇標準EN配方。如果有電解質(zhì)紊亂，需要根據(jù)腎衰以及伴隨的電解質(zhì)

20、狀況進行針對性選擇，如限制液體；低磷、低鉀；如果患者采用透析或連續(xù)腎替代治療（CRRT）應該增加蛋白質(zhì)補充，最大量至2.5g/kg/d，因為在CRRT時，丟失氨基酸在10～15g/d。,,1、營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整：建議定期監(jiān)測體重、血糖、血常規(guī)、出入量、血漿蛋白、血電解質(zhì)和肝、腎功能、血脂水平。,,2、喂養(yǎng)并發(fā)癥及處理：（1）胃腸道并發(fā)癥：對于與胃腸道相關的并發(fā)癥，如腹瀉、胃潴留、惡心、嘔吐、誤吸等應及時查找原因，作對癥處理，如改善體位

21、、減慢輸注速度、減少輸注總量。神經(jīng)外科重癥患者建議每4小時檢查患者的管路位置，抽吸胃內(nèi)殘余液，當抽吸液＞200ml，結合觀察總量、性狀、顏色等，可以考慮暫停喂養(yǎng)。如可疑，應送檢胃液進行潛血試驗。對EN耐受不良，如胃潴留或腹脹者，可應用促胃腸動力藥物，如甲氧氯普胺等；治療無效者，可考慮選擇幽門后喂養(yǎng)。,,營養(yǎng)制劑可從以下幾個方面進行調(diào)整：①選用低滲或等滲配方；②選用易消化吸收的蛋白、脂肪組合：如水解蛋白、低脂配方或加入中鏈脂肪酸（MCT）

22、及有助于長鏈脂肪酸（LCT）消化吸收的特殊營養(yǎng)素如?；撬帷⒆笮鈮A；③含可溶性膳食纖維如低聚果糖（FOS）、菊粉的配方或混合膳食纖維配方。（2）代謝并發(fā)癥：代謝并發(fā)癥包括水、電解質(zhì)失衡、血糖紊亂等。應定期監(jiān)測，記錄24h出入量，尤其是尿量和消化液丟失量，以利糾正電解質(zhì)紊亂。應常規(guī)監(jiān)測血糖，減少血糖波動。血糖水平保持在7.8～10mmol/L。,,（3）機械性并發(fā)癥：機械性并發(fā)癥主要與喂養(yǎng)管的放置及護理有關，主要包括喂養(yǎng)管相關的機械損傷和

23、喂養(yǎng)管阻塞。喂養(yǎng)管的應用可引起與喂養(yǎng)管接觸的鼻咽部、食管、胃和十二指腸的黏膜表面壞死、潰瘍和膿腫。還可導致上、下呼吸道病癥，加重食管靜脈曲張、消化道黏膜壞死、消化道屢和傷口感染。選用小徑而質(zhì)地柔軟的喂養(yǎng)管和護理有助于減少這些問題。當估計需長期喂養(yǎng)時（＞4周），則應盡量選擇胃造瘺來替代鼻飼管。喂養(yǎng)管阻塞率與導管內(nèi)徑、護理質(zhì)量、導管類型，以及導管放置的持續(xù)時間有關。,,3、EN的護理要點：（1）EN護理的“三度”：胃腸營養(yǎng)時要注意溫度、速度

24、、濃度的控制。首日速度20～50ml/h，次日可根據(jù)監(jiān)測胃排空情況，調(diào)至80～100ml/h，建議使用專用的胃腸營養(yǎng)泵，持續(xù)喂養(yǎng)、以穩(wěn)定輸注速度、并適當加溫。（2）營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整：在營養(yǎng)療法的同時加強營養(yǎng)供給速度、營養(yǎng)達標情況以及不良反應如嘔吐、腹瀉、感染等情況的監(jiān)測，根據(jù)患者情況調(diào)整營養(yǎng)支持策略。,,（3）體位和管道的管理：為減少誤吸導致的吸入性肺炎，在無禁忌證情況下，床頭應抬高30°～45°，注意避免壓瘡。

25、持續(xù)輸注營養(yǎng)液每4小時或每次中斷輸注或給藥前后用20～40ml溫水沖管。營養(yǎng)輸注管路應每24小時更換1次。應用經(jīng)皮造瘺管進行EN，需要每天應用溫和皂水或清水清理造口，同時防止管道堵塞和脫落。,,一、概述二、神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評估及處理三、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評估四、營養(yǎng)支持策略及流程五、EN支持療法途徑、監(jiān)測與并發(fā)癥處理六、腸外營養(yǎng)的應用,六、腸外營養(yǎng)的應用,因多數(shù)神經(jīng)外科重癥患者胃腸道功能依然存在，臨床上主要使用腸內(nèi)營

26、養(yǎng)。當患者存在重度營養(yǎng)風險或存在EN禁忌證或EN不能達到60%目標量＞7～10d時，可考慮全腸外營養(yǎng)（ PN ）或補充性腸外營養(yǎng)（PN+EN）。,,1、PN的支持路徑：應根據(jù)患者的具體情況選用。因多數(shù)神經(jīng)外科重癥患者存在意識障礙且常常使用高滲液體，故首先推薦經(jīng)中心靜脈路徑，臨床上常選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）。當腸外營養(yǎng)液滲透濃度＜800mOsmol/L時，也可選用周圍靜脈（僅限短期使用）。推薦應采取“全合一

27、”混合液的形式輸注。,,2、PN配方應兼顧必需、均衡及個體化的原則，制劑成分通常包括大分子營養(yǎng)素（碳水化合物、脂質(zhì)及氨基酸）、電解質(zhì)、小分子營養(yǎng)素（微量元素、維生素）等。如無配置全合一條件，可考慮采用即用型營養(yǎng)袋。,,3、PN實施的相關并發(fā)癥及其處理：置管并發(fā)癥：如氣胸、血胸、動脈損傷、空氣栓塞、心律不齊等。輸注路徑相關并發(fā)癥：包括感染、血栓性靜脈炎、導管斷裂和閉塞等。代謝性并發(fā)癥：包括電解質(zhì)紊亂、代謝性骨病、肝膽淤積性并發(fā)癥等。PN禁

28、忌證：（1）無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。（2）患者的胃腸道功能正?；蛞呀?jīng)能夠適應EN。（3）原發(fā)病需立即進行急診手術者。（4）預計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者。,,患者男性，35歲，身高175cm，體重85kg，重型顱腦損傷術后。這個病人怎么做營養(yǎng)支持？早期如何給予PN，怎么計算配置PN？如何過度到EN，怎么樣給予EN治療?,,校正體重=理想體重+【0.4×（實際體重

29、-理想體重）】理想體重： 男性=50+2.3 ×（身高cm/2.54-60） 女性=48.67+1.65 × （身高cm/2.54-60） 簡易公式： 男性=身高cm-105 女性=身高cm-100,,成人PN每日電解質(zhì)的需要推薦表,,校正體重： 理想體重=175-105=70kg 校正體重=70+【0.4×（85-70）】=76kg每日

30、25～30kcal/kg/d，每日病人能量需求1900kcal，早期給予80%的能量1520kcal，如果給予EN，相當于2瓶百普力或能全力，如果早期病人不能鼻飼，可以給予PN，華瑞的卡文（1440ml/1000kcal、1920ml/1400kcal、2400ml/1700kcal）。,,在實際操作中，我們會早期聽病人的腸鳴音是否存在，如果腸鳴音存在，但是較弱，給予一定的胃腸動力藥物（嗎丁啉、莫沙比利），鹽水250ml+硫酸鎂30ml

31、鼻飼，促進腸蠕動，并有排便作用，有利于保持腸道通暢，利于EN。第一天給予250到500ml的百普力，第二天根據(jù)腸鳴音，喂養(yǎng)后胃排空情況，再決定是否增加喂養(yǎng)量，逐日提高喂養(yǎng)量至1500-2000ml/d。百普力因為價格相對較高，而且沒有膳食纖維，可以逐漸由百普力過度到能全力，或者百普力能全力混合使用。如果不能耐受鼻飼，在此期間適當給予PN補充能量。,,沒有卡文，需要自行配置三升袋。藥物配置： 20%中長鏈脂肪乳250ml，18-AA