危重癥患者的營養(yǎng)支持ppt課件

1、1,,危重癥患者的營養(yǎng)支持,莆田市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科 鄭建清,2,概 念,補充性腸外營養(yǎng) ( supplemental parenteral nutrition，SPN),腸外營養(yǎng) (parenteral nutrition，PN),腸內(nèi)營養(yǎng) ( enteral nutrition，EN),3,,,重癥營養(yǎng) 重癥患者

2、基礎治療,,,作用機制,,臨床獲益,,藥物經(jīng)濟學,維護腸屏障功能促進腸道功能恢復代謝支持和代謝調(diào)理,早期EN顯著降低病死率,顯著降低感染發(fā)生率;24小時內(nèi)啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)：顯著降低病死率顯著降低感染發(fā)生率有減少住院時間的趨勢,EN減少患者住院花費,,營養(yǎng)治療已經(jīng)成為重癥治療的重要組成部分，在重癥患者的救治中發(fā)揮重要作用,Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA and Davi

3、es AR. Enteral nutrition within 24 h of ICU admission significantly reduces mortality: A meta-analysis of RCTs. Intensive Care Medicine 2009 Dec;35(Issue 12):2018-2027.Doig GS, Chevrou-Severac H and Simpson F. Early ent

4、eral nutrition in critical illness: A full economic analysis using US costs. ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013;5:429-436.,4,刺激胃酸及蛋白酶分泌,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”,5,If the gut works, use it first! 只要有胃腸道功能，首選腸

5、內(nèi)營養(yǎng)!,營養(yǎng)支持的治療原則,6,營養(yǎng)時機？,7,2016SCCM，ASPEN指南,,,,,,營養(yǎng)時機,,,腸內(nèi)營養(yǎng)時機,根據(jù)專家共識，我們建議對收入ICU且預計攝食不足的患者進行營養(yǎng)風險評估（如營養(yǎng)風險評分NRS-2002，NUTRIC 評分）。高營養(yǎng)風險患者的識別，最可能使其從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益。,營養(yǎng)風險較低及基礎營養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC評分≤ 5）的患者：即使不能自主進食，住I

6、CU的第一周不需要特別給予營養(yǎng)治療。,,高營養(yǎng)風險患者（如：NRS-2002 ≥ 5 或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分≥ 5）或嚴重營養(yǎng)不良患者，盡早腸內(nèi)營養(yǎng),8,營養(yǎng)評估工具介紹-NRS 2002,For Internal Use,8,營養(yǎng)風險評分（NRS 2002）是由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會2003年發(fā)表，并被ESPEN推薦為住院患者營養(yǎng)風險評估的首選工具；2005年中華醫(yī)學會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會將NRS 2002 推薦為中國住院

7、患者進行營養(yǎng)風險篩查的工具；唯一基于128個隨機對照研究作為循證基礎的營養(yǎng)篩查工具；簡單易行(3個項目)、快速(5分鐘),1.趙冬青，等. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學. 2014; 40(6):473-5.2.杜小亮. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng). 2010; 17(5): 309-312.3. CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會。惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識。臨床腫瘤學雜志，2012,17 (1): 59-73.,,9,NRS 2002 主要評估內(nèi)容,N

8、RS 2002主要由三個部分構成：營養(yǎng)狀況評分（0-3分）疾病嚴重程度評分 （0-3分）年齡調(diào)整評分(若病人≥70歲，加1分）三部分評分之和為總評分；總評分為0-7分,1. 杜小亮. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng). 2010; 17(5): 309-312.,10,營養(yǎng)評估工具介紹-NUTRIC評分,For Internal Use,10,1.Heyland DK, et al. Critical Care. 2011;15(6):R268

9、.,NUTRIC評分用于評價危重癥患者出現(xiàn)不良事件的風險，且此風險可經(jīng)營養(yǎng)支持改善,11,,營養(yǎng)支持時機：血流動力學標準,12,營養(yǎng)支持時機：胃腸功能評估,,,,13,急性胃腸功能分級,14,急性胃腸功能分級,15,急性胃腸功能分級,16,急性胃腸功能分級,17,營養(yǎng)支持時機：胃腸功能評估,,,,,,,18,患者評估和營養(yǎng)途徑,,19,誤吸風險評估,高誤吸風險定義為： 神志障礙、胃儲留、連續(xù)鎮(zhèn)靜/肌松、腸道麻痹等臨

10、床醫(yī)生判斷有誤吸風險的狀況。,20,腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑：經(jīng)胃or 經(jīng)腸,,21,評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性,22,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表,23,如果EN不能達標，何時添加SPN,24,營養(yǎng)劑量？,25,標準劑量,,,,,,熱卡需要量,2016SCCM，ASPEN指南,26,標準劑量,,,,,,熱卡需要量,2016SCCM，ASPEN指南,,如果有條件且不影響測量準確性的因素時，建議應用間接能量測定 (間接測熱法，indirectcalorime

11、try，IC) 確定能量需求。,,根據(jù)專家共識，當沒有IC時，我們建議使用已發(fā)表的預測公式或基于體重的簡化公式(25–30 kcal/kg/ day)確定能量需求。,27,標準劑量,,,,,,蛋白質(zhì)需要量,2016SCCM，ASPEN指南,,建議充分的（大劑量）蛋白質(zhì)供給。蛋白質(zhì)需求預計為1.2 – 2.0 g/kg/天,,基于專家共識，建議開放腹腔患者按照15-30 g／每升滲液丟失量額外增加蛋白質(zhì)補充。,,接受血液透析或CRRT的

12、患者增加蛋白質(zhì)補充，最大劑量可達2.5 g/kg/天。,,建議燒傷患者蛋白質(zhì)補充量為1.5-2.0g/kg/天；膿毒癥患者蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0 g/kg/天。,28,滋養(yǎng)型喂養(yǎng),2016SCCM，ASPEN指南,,,,,,滋養(yǎng)型 喂養(yǎng),,根據(jù)專家共識，我們建議在全身性感染早期給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)策略（定義為10-20 kcal/h或不超過500 kcal/day）,,對于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及

13、預期機械通氣時間≥ 72小時的患者，我們推薦給予滋養(yǎng)型或充分的腸內(nèi)營養(yǎng),29,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇？,30,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的定義,以不同方式，通過人體消化系統(tǒng)提供各類營養(yǎng)成分，并能夠修復和維護腸壁及粘膜功能完整的處方藥品及非處方醫(yī)用食品。,,用于臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持的各種產(chǎn)品的統(tǒng)稱。其營養(yǎng)成分主要包括各種蛋白質(zhì)、氨基酸、糖類、脂肪類、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維等。,31,按氮源：– 整蛋白型（Intact Protein）配方– 短肽型（Sh

14、ort Peptide）配方– 氨基酸型（Amino Protein）配方按對象：– 標準型（standard）配方- 疾病適用型(disease specific)配方,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,32,人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程,(整蛋白)蛋白質(zhì),,,,蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽 (67%)， 其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。,整蛋白是無法從小腸直接吸收，需在胃腸經(jīng)蛋白消化酶水解成小分子短肽及游離氨基酸

15、后方可經(jīng)腸壁粘膜細胞吸收至肝靜脈。當消化功能障礙時，整蛋白制劑的吸收就成了問題,33,常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點,,整蛋白制劑,短肽類制劑,氨基酸制劑,疾病專用型,氮源為完整的蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)結(jié)構完整，口感較好低渣，滲透壓較低適用于消化吸收功能正常或接近正常的病人 例：能全力，能全素，瑞能，安素等,34,常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點,,整蛋白制劑,短肽類制劑,氨基酸制劑,疾病專用型,氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽脂肪來源為中鏈甘油三酯和長

16、鏈甘油三酯。主要特點是稍加消化即可完全吸收，無殘渣。缺點是口感較差，滲透壓較高，濃度過高易引起腹瀉，部分病人用后腹脹。主要用于腸道吸收功能較差的病人 例：百普力等,35,常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點,,整蛋白制劑,短肽類制劑,氨基酸制劑,疾病專用型,氮源為左旋氨基酸 主要特點是無需消化即可直接吸收，成分明確，無殘渣。 缺點是口感較差，滲透壓高，濃度過高或輸注速度過快易導致腹瀉 刺激腸功能代償?shù)淖饔幂^弱。 主要用于腸功能

17、嚴重障礙、不能耐受整蛋白和短肽類EN制劑的病人（短腸綜合征）。 例：維沃,36,常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點,,整蛋白制劑,短肽類制劑,氨基酸制劑,疾病專用型,糖尿病或應激性高血糖（如康全力，瑞代）,脂肪代謝障礙（如康全甘）,富含MCT 肝功能障礙：膽汁缺乏不能有效乳化脂肪。 胰腺功能障礙：脂肪酶缺乏，脂肪消化不全。 乳糜漏：MCT直接吸收入血，減少乳糜生成。,腫瘤專用型（如瑞能）,高能量密度型：適用于液體受限的患者（如瑞高）,免

18、疫增強型：添加了精氨酸、核糖核酸和ω-3脂肪酸等物質(zhì)。（如茚沛）,37,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇,制劑選擇需考慮的因素,,制劑成分與患者所需成分是否匹配,,,患者營養(yǎng)攝入途徑,,患者疾病所致營養(yǎng)代謝途徑是否異常,38,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇,制劑選擇需考慮的因素,,制劑成分與患者所需成分是否匹配,,,患者營養(yǎng)攝入途徑,,患者疾病所致營養(yǎng)代謝途徑是否異常,39,2016SCCM，ASPEN指南,,,,,,制劑選擇,,,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇,根據(jù)專家

19、共識，建議ICU患者開始EN時選擇標準多聚體配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。我們建議MICU的危重病患者應避免常規(guī)使用各種特殊配方制劑，SICU患者應避免常規(guī)應用疾病專屬配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。,建議在持續(xù)性腹瀉、懷疑吸收不良、對纖維制劑無反應的患者使用短肽制劑；,,對于中重度急性胰腺炎, 應采取措施提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性：把整蛋白制劑換為含短肽和MCT（中鏈甘油三酯）的制劑，或者幾乎無脂肪的制劑。,40,對于胃腸功能不全的患者,,,,,,制劑選擇,,,什

20、么是序貫腸內(nèi)營養(yǎng)治療,首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，(當腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難時，可加用部分腸外營養(yǎng)支持）,逐步過渡到胃腸功能完整后提供多種膳食纖維（尤其含可溶性膳食纖維）的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)。,中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識.2006,41,各類營養(yǎng)制劑成分及膳食纖維比較,42,腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受性的處理？,43,腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的處理,44,腹瀉的處理-1,45,腹瀉的處理-2,46,腹痛的處理,47,嘔吐、腹脹的處理,確認床頭抬高30-45

21、6;予以促胃動力藥物（如胃復安或紅霉素）,排除腸梗阻、并予以四次促動藥后仍無效：考慮幽門后喂養(yǎng)并且停用促動力藥物,嘔吐、腹脹,48,營養(yǎng)底物的計算,49,（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白質(zhì)需要量（四）其他底物需要量,營養(yǎng)底物的計算,50,標準劑量,,,,,,熱卡需要量,2016SCCM，ASPEN指南,,如果有條件且不影響測量準確性的因素時，建議應用間接能量測定 (間接測熱法，indirectcalorimet

22、ry，IC) 確定能量需求。,,根據(jù)專家共識，當沒有IC時，我們建議使用已發(fā)表的預測公式或基于體重的簡化公式(25–30 kcal/kg/ day)確定能量需求。,51,,,能量需要量,,幾個數(shù)據(jù)：能量單位換算：1cal＝4.184J；1J＝0.239cal；營養(yǎng)素產(chǎn)生能量： 1克碳水化合物產(chǎn)生能量為4.0kcal （16.7kJ） 1克脂肪 9.0kcal（36

23、.7kJ） 1克蛋白質(zhì) 4.0kcal（16.7kJ）,52,,,能量需要量,,兩個要點：人體能量的需要應以非蛋白熱量來計算，氨基酸（蛋白質(zhì)）不作為能源物質(zhì)。重癥病人的熱量供給原則：允許性低熱卡,53,雙能源系統(tǒng)的概念：葡萄糖+脂肪乳葡萄糖利用率下降，機體主要依賴脂肪分解供能；更好的氮積累，更低的CO2產(chǎn)生；提供必需脂肪酸；更容易控制血糖；適量提供葡萄糖可減少糖異生，減少蛋白質(zhì)

24、分解；減少肝臟脂肪浸潤；,糖、脂肪需要量,54,糖脂比輕癥患者糖脂比=7:3～6:4。重癥急性應激期患者糖脂比=5:5,糖、脂肪需要量,55,蛋白質(zhì)需要量,,,,,,蛋白質(zhì)需要量,2016SCCM，ASPEN指南,,建議充分的（大劑量）蛋白質(zhì)供給。蛋白質(zhì)需求預計為1.2 – 2.0 g/kg/天,,基于專家共識，建議開放腹腔患者按照15-30 g／每升滲液丟失量額外增加蛋白質(zhì)補充。,,接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白質(zhì)補充，

25、最大劑量可達2.5 g/kg/天。,,建議燒傷患者蛋白質(zhì)補充量為1.5-2.0g/kg/天；膿毒癥患者蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0 g/kg/天。,56,非蛋白質(zhì)熱卡(kcal)與氮量(g)的比例一般保持在100-150:1。蛋白質(zhì)與氮的換算：6.25:1,蛋白質(zhì)需要量,57,臨床常用三大營養(yǎng)素需要量計算步驟,步驟一：根據(jù)患者體重、疾病狀態(tài)計算每日所需非蛋白熱卡。步驟二：根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應的糖脂比，計算每日所需糖和脂肪需要量。

26、步驟三：根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應的熱氮比，計算每日所需的氮量及蛋白質(zhì)需要量。,58,舉例男，60歲，60kg， 肺部感染機械通氣,急性期。,熱卡計算：25kcal/kg/d 25×60=1500kcal/d,59,計算糖、脂肪需要量糖需要量：1500÷2÷4=187.5g脂肪需要量：1500÷2÷9=83.3g計算蛋白需要量1500÷100