重癥患者的營養(yǎng)支持最新

1、急危重癥患者的營養(yǎng)支持,急診科：,,藥療不如食療，救治于后，不若攝養(yǎng)于先。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》,,有胃氣則生，無胃氣則死。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》,,,營養(yǎng)不足導(dǎo)致營養(yǎng)不良、機體衰竭進而死亡！,,,鄭爽節(jié)食減肥前后對比,

2、營養(yǎng)過剩會導(dǎo)致肥胖、高血壓、高血脂、高血糖,,我們究竟該怎樣攝取營養(yǎng)？,,,,營養(yǎng)素的組成,1 能量（碳水化合物、脂肪乳）2 蛋白質(zhì)（氨基酸）3 電解質(zhì)4 維生素（水溶性、脂溶性）5 微量元素,葡 萄 糖,是體內(nèi)重要的碳水化合物能源，可被機體大部分細胞利用，也是目前腸外營養(yǎng)中不可缺少的碳水化合物。大量葡萄糖供給可導(dǎo)致超負荷，糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，堆積在肝內(nèi)致脂肪肝，肝功損害與膽汁淤積。,,非糖類物質(zhì),肝糖元,,肌糖元,,,血糖過

3、低，會有什么癥狀？過高呢？,葡萄糖在人和動物體內(nèi)的主要變化,脂肪乳劑,脂肪乳劑按其中三酸甘油所結(jié)合的脂肪鏈的長短分：長鏈（LCT）,中鏈（MCT） LCT:除供能外，另一重要作用是提供 人體必需脂肪酸 MCT:代謝快，不含必需脂肪酸 LCT/MCT:物理混合和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。適用于肝 功能出現(xiàn)輕度異常或需要長期輸入脂肪乳者。 ω-3:脂肪乳 禁忌癥：嚴重高脂血

4、癥和脂代謝障礙禁用或慎用,脂肪在人和動物體內(nèi)的主要變化,蛋 白 質(zhì),蛋白質(zhì)可以供能，但在腸外營養(yǎng)中主要功能是維持機體結(jié)構(gòu)和生理功能。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。 營養(yǎng)支持：1-2g/kg/d（0.16-0.2g氮） 氮:熱 = 1g:120-150kcal,臨床上氮、蛋白質(zhì)、氨基酸可按以下比例換算： 1克氮（N）=6.25克蛋白質(zhì)

5、 1克氮（N）=7.5克氨基酸 1克氨基酸（AA）=0.8克蛋白質(zhì),換 算 比 例,氨基酸在人體內(nèi)的主要變化,水 、電解質(zhì),基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量。電解質(zhì)日需要,需監(jiān)測下調(diào)整，尤其對限制水、鈉、鉀患者慎重,2000-2500ml,30～40ml/kg,or,微 量 元 素,生物體內(nèi)占體重的0.01%以下元素稱之。與機體代謝有關(guān)，在催化酶的活性促進蛋白質(zhì)合成起著重要作用。,常量元素(mac

6、roelements)：體內(nèi)含量較多的元素。如鉀、鈉、鈣、鎂、磷、硫、氯等七種,微量元素(microelements)：體內(nèi)含量占體重0.01%以下的元素。如鐵、鋅、銅、碘、硒、氟 、鈷等14種為人體必需，稱為必需微量元素(essential microelements)。,礦物質(zhì)（mineral）,維 生 素,調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進生長發(fā)育和維持生理功能方面發(fā)揮重要作用 水溶性維生素如VitB族(B1、B2、B6、B12、

7、 B5、B11)、VitC、VitPP等 脂溶性維生素如Vit A、D、E、K 等 11歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑,成人能量需求,靜息狀態(tài) -- 20-25 kcal/kg/d 輕微活動 -- 25-30 kcal/kg/d日常活動 -- 30-40 kcal/kg/d 重體力活動 – 40-50 kcal/kg/d嚴重燒傷 -- >50-55 kcal/kg/d

8、 雙能源供能：葡萄糖、脂肪 （推薦脂肪乳供能占30-50%） 例：60kg體重，營養(yǎng)支持需1500 kcal/d （糖：1000kcal，脂肪：500kcal） 1kcal（千卡）≈ 4.2 kj （千焦耳）,正常人體營養(yǎng)需求,23,Two important supports in ICU,器官功能支持營養(yǎng)代謝支持,營養(yǎng)支持治療是急危重癥患者救治的重要措施,,,創(chuàng)傷,外科

9、重癥,內(nèi)科重癥,營養(yǎng)不良！,大部分急危重癥患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良,危重病人的代謝特點,1 自噬現(xiàn)象——營養(yǎng)不良2 代謝紊亂——器官功能障礙,應(yīng)激原因、程度與個體的反應(yīng)導(dǎo)致輕重不一的代謝改變,,,自噬現(xiàn)象,,創(chuàng)傷、感染(細菌，內(nèi)毒素),細胞因子產(chǎn)生增(IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF),交感神經(jīng)高度興奮(兒茶酚胺大量釋放),促分解代謝激素>合成激素(糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素 等),高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝>

10、;合成代謝）,糖原分解加速糖異生增強，糖利用減少胰島素阻抗現(xiàn)象血糖升高,谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用，肌肉蛋白質(zhì)及細胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速,脂肪動員加速，游離脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加，胰島素對脂肪細胞仍有反應(yīng)，抑制脂肪分解,強制性高代謝狀態(tài)(自噬現(xiàn)象)Autocannibalism,營養(yǎng)不良,,,,,,,,,,,,,,,代謝紊亂,全身：炎性反應(yīng)狀態(tài) SIRS 體溫升高 -- 組織耗氧增加

11、 心率快，呼吸頻數(shù) -- 組織能耗增加 WBC黏附 -- 毛細血管滲漏交換障礙器官：低灌注, 或灌注不均 缺血缺氧, 無氧酵解增加, 酸性產(chǎn)物蓄積,?氧合障礙?物質(zhì)交換障礙?內(nèi)環(huán)境失衡,29,,危重病人營養(yǎng)代謝改變,- 高分解代謝 (低蛋白血癥)- 碳水化合物的代謝- 蛋白質(zhì)代謝- 脂肪代謝,http://www.xasg120.com/fkzl/http://www.x

12、asg120.com/fkzl/lc/http://www.xasg120.com/fkzl/wy/http://www.xasg120.com/fkzl/yd/http://www.xasg120.com/fkzl/zgjl/http://www.xasg120.com/fuke/http://www.xasg120.com/fuke/fujianyan/http://www.xasg120.com/fuke/gjy/h

13、ttp://www.xasg120.com/fuke/ndy/http://www.xasg120.com/fuke/pqy/http://www.xasg120.com/fuke/ydy/http://www.xasg120.com/fuke/zigongneimoyan/http://www.xasg120.com/gongjing/http://www.xasg120.com/gongjing/feida/http:/

14、/www.xasg120.com/gongjing/gongjingai/http://www.xasg120.com/gongjing/milan/http://www.xasg120.com/gongjing/xirou/http://www.xasg120.com/gongjing/yanzheng/http://www.xasg120.com/jbzs/http://www.xasg120.com/jhsy/http

15、://www.xasg120.com/jhsy/gwy/http://www.xasg120.com/jhsy/jiancha/http://www.xasg120.com/jhsy/shanghuanquhuan/http://www.xasg120.com/jhsy/wtrl/http://www.xasg120.com/jhsy/wutongyinchan/http://www.xasg120.com/jhsy/yaol

16、iu/http://www.xasg120.com/jryuyue/http://www.xasg120.com/weichuangfuke/http://www.xasg120.com/yyhj/http://www.xasg120.com/zhengxing/cnmxf/http://www.xasg120.com/zhengxing/xyczx/http://www.xasg120.com/zhengxing/ydjs

17、s/http://www.xasg120.com/zhengxing/ydzx/,30,持續(xù)高分解代謝,持續(xù)高分解代謝的后果:? 肌肉組織? 內(nèi)臟蛋白? 器官功能? 免疫功能,感 染,多器官功能衰竭,,,31,,肝糖異生 ↑ ↑周圍胰島素抵抗,1 Cerra Surgery 1987,碳水化合物代謝,內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生 ↑ ↑- 不可能通過減少外源性葡萄糖的供給來改善1,,高血糖,32,,蛋白

18、質(zhì)代謝明顯變化,但是，這導(dǎo)致肌體肌肉組織的明顯丟失如果患病5 - 7 d ，ICU病人將丟失10-20% 的肌體蛋白質(zhì)? 骨骼肌減少? 蛋白質(zhì)的需要量明顯增加,骨骼肌過度分解為免疫功能、組織修復(fù)和炎癥反應(yīng)提供底物,蛋白質(zhì)的分解超過蛋白質(zhì)的合成,33,低蛋白血癥后果,低蛋白血癥的病人更容易發(fā)生肺水腫,可以用低蛋白血癥來預(yù)測 ARDS 、感染病人1和危重的創(chuàng)傷病人的死亡率3,1Mangialardi RJ Crit Car

19、e Med 20002 Damas Ann Surg 19923 Sung J The American Surgeon 2004,提示其是一種全身炎癥反應(yīng)程度的指標2,,,,34,,導(dǎo)致必需脂肪酸的減少,脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加,脂肪代謝,,35,危重病人營養(yǎng)需求和攝入的矛盾,,營養(yǎng)不良——并發(fā)癥、死亡率,,危重患者營養(yǎng)支持目的,維持氮平衡保持肌肉體(leanbody mass),,促進傷口愈合減輕分解代謝反應(yīng)導(dǎo)致的損傷

20、增加免疫功能維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能改善胃腸道的結(jié)構(gòu)與功能改善臨床預(yù)后,處方原則: 減輕代謝應(yīng)激, 促進底物利用,危重患者營養(yǎng)支持時機,盡早開始營養(yǎng),,,水電解質(zhì)平衡循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定呼吸功能穩(wěn)定,營養(yǎng)支持,危重病人的能量補充原則,急性應(yīng)激期允許性低熱卡 (20-25kcal/kg.d),目的： 避免營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。病情穩(wěn)定后，增加至(25-30kcal/kg.d),營養(yǎng)支持的途徑,腸

21、外營養(yǎng)（parenteral nutrition, PN）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition, EN）腸外+腸內(nèi)(PN+EN)—（腸內(nèi)應(yīng)用不足）,,1920’s靜脈輸液,1960’s糖脂雙能源,進食,1980’s代謝支持,1970’s靜脈高營養(yǎng),,,1990’s腸內(nèi)營養(yǎng)回歸,2000’s腸內(nèi)營養(yǎng)大發(fā)展,發(fā)展的足跡,腸外營養(yǎng)狂熱期,腸外營養(yǎng)疑惑期,腸內(nèi)營養(yǎng)回歸期,腸內(nèi)營養(yǎng)：為盡一切可能去利用的首選營養(yǎng)

22、 途徑腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)不良，又不能進行腸內(nèi)營養(yǎng) 的病人, 實行腸外營養(yǎng)腸內(nèi)外營養(yǎng)：單獨腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要 時加用腸外營養(yǎng),腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)在ICU的應(yīng)用,腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition PN）,是經(jīng)靜脈為無法通過胃腸道攝取和利用營養(yǎng)物、或攝取不足的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、

23、維生素和礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。,腸外營養(yǎng),TPN(Total Parenteral Nutretion)即“完全胃腸外營養(yǎng)”，亦稱為“人工胃腸”(Artificial Gut)，是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需的營養(yǎng)成分,1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全胃腸外營養(yǎng)(TPN)長期健康生存,腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥,短腸綜合癥 消化道瘺 麻痹性腸梗阻 急性胰腺炎

24、 多發(fā)性內(nèi)臟損傷 敗血癥 大面積燒傷 炎性腸道疾病等,腸外營養(yǎng)禁忌癥,早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥嚴重高血糖尚未控制。,,腸外營養(yǎng)的途徑,,,,,腸外營養(yǎng)的途徑,一、周圍靜脈簡便安全靜脈炎反復(fù)穿刺流量小,腸外營養(yǎng)的途徑,二、經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠端，直視—— 成功率高，并發(fā)癥少管徑細，長，阻力大，易

25、堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動 — 容易移位,腸外營養(yǎng)的途徑,三、中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術(shù)，嚴格的無菌條件容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥,PN的輸注形式,單瓶輸注：“全合一”腸外營養(yǎng)混合液（醫(yī)院配置）“即用型”腸外營養(yǎng)混合液（工業(yè)化）,腸外營養(yǎng)混合液(醫(yī)院配置),腸外營養(yǎng)混合液(工業(yè)化),組成：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、微量元素、維生素優(yōu)點：滲透

26、壓降低、減少線路操作,卡文,卡文,PN的并發(fā)癥,導(dǎo)管并發(fā)癥：中心靜脈置管并發(fā)癥(氣栓、氣胸、血胸、心包填塞等)中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥(氣栓、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等),PN的并發(fā)癥,感染并發(fā)癥：導(dǎo)管敗血癥營養(yǎng)液污染腸源性敗血癥,PN的并發(fā)癥,代謝并發(fā)癥：糖代謝異常：高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖休克脂代謝異常：必須脂肪酸缺乏和高脂血癥肝臟和膽道系統(tǒng)并發(fā)癥：脂肪肝、膽汁淤積等無機鹽類代謝

27、障礙、微量元素缺乏、維生素缺乏,PN的并發(fā)癥,消化道并發(fā)癥：禁食和TPN導(dǎo)致腸道粘膜萎縮，細菌移位代謝性骨?。篢PN中的鈣和磷有限,PN對胃腸粘膜的影響,腸外營養(yǎng)支持,腸蠕動減弱,腸粘膜細胞群,腸粘膜分泌型IgA,胃腸粘膜萎縮，腸屏障功能障礙,,,,,,,腸粘膜的高度蛋白質(zhì)DNA↓,,,,,,,腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,63,長期禁食,會影響腸粘膜屏障,導(dǎo)致病情惡化,,正常腸粘膜,禁食后腸粘膜

28、,腸內(nèi)營養(yǎng)(EN),是經(jīng)胃腸道用口服或 管飼來提供代謝需要 的營養(yǎng)素。,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用準則,“當腸道有功能時，就應(yīng)當利用它”,“When the gut works, and can be used safely, use it ”,腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點,全面、均衡、符合生理改善腸粘膜屏障功能，減少細菌移位提高機體免疫力維護胃腸道功能降低高分解代謝,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,短腸綜合癥胃腸道的機械性梗阻持久的腸麻痹嚴重腹

29、瀉難治性嘔吐,腸內(nèi)營養(yǎng)的方法,口服分次投給重力持續(xù)滴注機械連續(xù)輸注（推薦方法）,EN的途徑,鼻胃管 鼻空腸管 胃造瘺 空腸造瘺,口服,,,腸內(nèi)途徑選擇,空腸細針穿刺造口術(shù),鼻胃管,鼻空腸管,經(jīng)皮胃鏡造口,經(jīng)皮胃鏡腸造口,EN的給予的方式,一次性輸給：200-400ml/次/5-10分鐘 4-6次/日間歇性重力滴注：200-400ml /次/1小時 4-6次/日連續(xù)滴注(泵入)： 20-125m

30、l/小時 24小時,營養(yǎng)泵,KANGAROO324,,腸內(nèi)營養(yǎng)膳食配方,75,瑞素—為術(shù)前腸道準備及短期管飼患者設(shè)計瑞代—為糖尿病及應(yīng)激性高血糖患者特殊設(shè)計瑞高—為低蛋白血癥特殊設(shè)計，1.5kal/ml瑞能---為腫瘤患者特殊設(shè)計瑞先—為長期管飼及液體受限的患者，特殊設(shè)計，高能纖維型，1.5kal/ml。,華瑞營養(yǎng)產(chǎn)品,,,,華瑞腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,瑞代,瑞高,瑞先,瑞素,瑞能,,紐迪希亞營養(yǎng)產(chǎn)品,短肽制劑：百普力 胃腸道功能不

31、全、術(shù)前腸道準備、術(shù)后早期、低蛋白血癥 百普素胃腸道功能不全、術(shù)前腸道準備、術(shù)后早期、低蛋白血癥整蛋白制劑：能全力1.0 胃腸道功能完整、雙向調(diào)節(jié)便秘腹瀉 1.5高能量需求、高分解代謝、液體輸入量受限、雙向調(diào)節(jié)便秘腹瀉疾病特異性制劑：康全力 糖尿病及應(yīng)激性高血糖康全甘肝膽功能障礙、脂肪消化吸收不良、術(shù)前腸道準備,雅培營養(yǎng)產(chǎn)品,安素：整蛋白制劑有效降低術(shù)后營養(yǎng)不良事件的發(fā)生風(fēng)險適用于需要限制電解質(zhì)攝入的飲食控制病人低滲

32、透壓和腎溶質(zhì)負荷減輕病人腸道和腎臟的負擔鈣磷含量比為1:1減少因鈣磷比例失衡而引發(fā)尿結(jié)石的危險不含麩質(zhì)適用于某些對麩質(zhì)敏感的病人綿滑可口的香草味道容易混合羹湯或果凍以調(diào)出許多不同的口味及甜度,受病人和醫(yī)生歡迎佳維體：需管飼液體營養(yǎng)制劑，需低甜味營養(yǎng)制劑有營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)不良的可能。適用于長期管飼的老年患者益力佳SR ：各種類型的糖尿病患者 、應(yīng)激性高血糖患者以及偏高的其他人群,EN的常見并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥:惡心嘔吐：味道、速度、

33、胃潴留腹瀉：飲食低溫、吸收不良、滲透壓、輸注速度營養(yǎng)液污染其他：便秘、傾倒綜合癥等代謝并發(fā)癥：糖、電解質(zhì)、脂代謝紊亂,EN的常見并發(fā)癥,機械性并發(fā)癥:管道堵塞 ：管道未沖洗、管道太細、配置的太粘稠、營養(yǎng)液內(nèi)加入藥物等誤吸：管路移位、胃動力欠佳、意識不清、體位不適等鼻咽食管刺激、損傷、聲音嘶啞,EN管理及評估,心理護理局部皮膚護理：造瘺口、置管處皮膚口腔護理：2-3次/日粉劑的配置：無菌現(xiàn)用現(xiàn)配：配好的營養(yǎng)液如不用應(yīng)

34、放在4℃的冰箱中保存，時間不超過24小時臥位：病情允許采取半臥位或床頭抬高30度,EN管理及評估,營養(yǎng)液的懸掛時間：1次用量不超過8小時輸注速度：開始40-60ml/h 3-4/d后可達100-150ml/h，注意檢查胃潴留的情況溫度：37-38度為宜，不能煮沸監(jiān)測并記錄患者的液體出入量，監(jiān)測電解質(zhì)、血糖、肝功能等指標觀察患者有無腹痛、嘔吐等癥狀患者是否耐受,EN管理及評估,定期檢查營養(yǎng)管的位置、妥善固定導(dǎo)管防止移位脫出營

35、養(yǎng)管更換時間：PVC材質(zhì)14天更換，聚氨酯材質(zhì)45天更換營養(yǎng)管型號：8-10號管路輸注完畢時要嚴格沖洗干凈導(dǎo)管給藥時，藥品必須充分研碎，給藥前后必須沖管,腸內(nèi)營養(yǎng)管理及評估,胃殘液量監(jiān)測，4-6小時抽吸一次如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml，增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度,胃腸道并發(fā)癥及處理,86,EN-PN聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點,腸內(nèi)營養(yǎng)更經(jīng)濟維持腸道功能

36、營養(yǎng)效果更好等較難達到營養(yǎng)目標,腸外營養(yǎng)昂貴可能提高感染率容易達到營養(yǎng)目標,免疫營養(yǎng),免疫營養(yǎng)是在原標準配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物，以促進機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。,谷氨酰胺,谷氨酰胺是維持免疫細胞增殖和功能的能量來源生理水平的谷氨酰胺是免疫細胞增殖和保持正常免疫功能的前提,改善氮平衡,促進肌肉蛋白合成維持腸道的完整性 支持免疫功能改善腫瘤治療效果,因此谷氨酰胺

37、的補充將明顯改善分解代謝病人的臨床預(yù)后,降低外科風(fēng)險減少手術(shù)后并發(fā)癥促進疾病康復(fù),,縮短住院時間既具有顯著的醫(yī)療效果又具有明顯的經(jīng)濟價值,精氨酸,促進蛋白質(zhì)合成。調(diào)節(jié)免疫功能。保護胃粘膜和減少腸道細菌移位的作用，達到強化EN和PN的效果。,91,Omega-3 脂肪酸,阻斷過度炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng) (減輕因前列腺素2增加引起的免疫抑制)增加器官灌注很多臨床證據(jù)明確證實了其臨床益處術(shù)前治療的新證據(jù),營養(yǎng)支持途徑的選擇,營

38、養(yǎng)途徑選擇,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,短期 (< 30 天) or 期限未定,長期(>30 天),鼻腸管,內(nèi)窺鏡可能,需要剖腹手術(shù) or 內(nèi)窺鏡不允許,,,,,,,,PEG 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù),NCJ空腸細針穿刺造口術(shù),94,小結(jié),危重癥患者多合并營養(yǎng)不良營養(yǎng)支持可有效改善預(yù)后，減少并發(fā)癥，降低死亡率。危重患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)，其治療作用大于支持作用營養(yǎng)支持應(yīng)循序漸進個性化營養(yǎng)支持,,營養(yǎng)支持方法選擇原則,1、腸內(nèi)營

39、養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi) 營養(yǎng)。2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先 選用周圍靜脈營養(yǎng)。3、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強。4、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時 可用腸外營養(yǎng)。5、營養(yǎng)支持時間較長時應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng),營養(yǎng)支持是危重病人綜合治療的必需措施之一，無論臨床病情如何，無論是腸內(nèi)營養(yǎng)還是全腸外營養(yǎng)，原則是一致的，危重病人完整治療方案中必須包括合理的營養(yǎng)療法

40、，合理的營養(yǎng)支持，就是要模式合理，營養(yǎng)物質(zhì)供給比例和量要合理，還要提供輔助療法。,2016年1月15日美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN ）和重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）聯(lián)合發(fā)表了2016年版《成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南》,營養(yǎng)評估,根據(jù)專家共識，建議對所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時，進行營養(yǎng)風(fēng)險的評估（例如NRS-2002，NUTRIC評分）。營養(yǎng)風(fēng)險高的患者從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。根據(jù)專家共識，建

41、議營養(yǎng)評估包括對基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險的評估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標或者替代指標，因為這些指標在重癥監(jiān)護中沒有得到驗證。（2016美國ASPEN 和SCCM指南）,啟動腸內(nèi)營養(yǎng),推薦危重癥患者如果無法保證自主攝入，于24-48h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)專家共識，建議對于血流動力學(xué)受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，直到患者充分復(fù)蘇或者穩(wěn)定。對于處于血管活性藥物撤除過程中的危重癥患者，啟動或者再啟動腸內(nèi)營養(yǎng)需要謹

42、慎。（2016美國ASPEN 和SCCM指南）,腸內(nèi)營養(yǎng)量,根據(jù)專家共識，建議對于營養(yǎng)高風(fēng)險（NRS-2002>5或者NUTRIC評分≥5）或者嚴重營養(yǎng)不良的患者應(yīng)在監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征與耐受的情況下，盡早在24-48h內(nèi)達到預(yù)期量。在48-72h內(nèi)需要盡量達到目標熱卡以及蛋白量的80%以上，這樣才能在入院一周實現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床效益。建議應(yīng)該提供足夠的蛋白攝入。蛋白需求可以根據(jù)1.2-2.0g/kg（實際體重）提供，對于燒傷或

43、者多發(fā)傷患者可能還要更高。 （2016美國ASPEN 和SCCM指南）,危重病人的能量目標,危重病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)熱量目標 ： 20-25 kcal/kg.d 應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能量適當增加： 25-30 kcal/kg.d體脂異常狀況應(yīng)作調(diào)整：

44、 肥胖病人（BMI ≥ 28）應(yīng)降低公斤體重熱卡 10-15 kcal/kg.d 嚴重營養(yǎng)不良病人（BMI<18.5）應(yīng)增加熱卡 30-40 kcal/kg.d,2002年ESPEN的營養(yǎng)不良篩選評價

45、法,臨床常見危重病人的營養(yǎng)支持,1、  心功能不全：首選的營養(yǎng)支持途徑為腸內(nèi)營養(yǎng)，脂肪乳劑用量上和輸注速度要控制，要求每分鐘<11滴，否則會增加血中的游離脂肪酸的濃度，有加重心肌損害，總量每天小于1500—2000毫升。,臨床常見危重病人的營養(yǎng)支持,2. 急性腎功能不全：為減少血漿中的尿素的積蓄，通常采用限制蛋白質(zhì)攝入量的方法，控制在20—40g/d，腎功能病人宜用高濃度、高熱量的能量底物?？捎弥救閯⒏邼B葡萄糖、腎必

46、氨基酸為病人提供能量。能量供應(yīng)為30-35kcal/kg.d，葡萄糖與脂肪功能比為2：1，脂肪輸注持續(xù)12-24小時。,問題,患者因呼吸衰竭入住ICU，入科后給予機械通氣、抗感染等藥物應(yīng)用，患者目前血流動力學(xué)不穩(wěn)定，給予血管活性藥物應(yīng)用，現(xiàn)在患者應(yīng)采取何種營養(yǎng)支持方式？患者體重60kg，心功能、腎功能正常，監(jiān)測血na、及血k正常，現(xiàn)在如何補液行營養(yǎng)支持治療？（每日液體總量多少毫升，kcl及nacl各需要補充多少克，需要補充熱量多少kc

47、al，葡萄糖及脂肪乳的補充克數(shù)，蛋白質(zhì)補充克數(shù)）,每日補液量：40ml/kg * 60kg=2400 ml kcl: 3-5 g NaCl： 5-6 g 熱量： 25kcal/kg * 60kg=1500kcal 葡萄糖所占熱量（70%）：1000kcal 由此，葡萄糖所需克數(shù)：1000/4=250g 脂肪乳所占熱量（30%）：500 kcal 由此，脂肪乳所需克數(shù)：500/