危重患者的營養(yǎng)支持新

1、危重病患者營養(yǎng)支持及護(hù)理,滕州市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 孫彥奇,營養(yǎng)支持治療,腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN),腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN),中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),,營養(yǎng)不良對(duì)危重病的影響,免疫功能下降，感染機(jī)會(huì)增加已損傷組織細(xì)胞修復(fù)延遲線粒體代謝障礙，誘發(fā)臟器功能不全呼吸肌群無力，機(jī)械通氣依賴創(chuàng)面與切口不易愈合貧血、消瘦、衰竭、死亡

2、,5. 預(yù)防MODS 及SESIS,,,4. 促進(jìn)組織 修復(fù),3. 減少機(jī)械 通氣時(shí)間 ICU時(shí)間,2. 控制血糖 減少并發(fā)癥,1. 降低死亡率,營養(yǎng)不良及導(dǎo)致的感染增加 是除CCU外 ICU病人是第一死亡原因,嚴(yán)重應(yīng)激的病人，機(jī)體代謝紊亂，體重平均 丟失0.5-1.0kg/d, 營養(yǎng)不良是重癥患者普遍 存在的現(xiàn)象,組織丟失后，修復(fù)再生很困難應(yīng)激性高血糖是ICU病人普遍存在的現(xiàn)象,營養(yǎng)

3、攝入不足與蛋白能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng) 不良 和血源性感染相關(guān)，直接影響病人預(yù)后延遲的營養(yǎng)支持導(dǎo)致營養(yǎng)不良迅速發(fā)生并難 以為 后期的營養(yǎng)支持糾正,通過營養(yǎng)素的藥理作用，提供細(xì)胞代謝與 組織 修復(fù)的能量與代謝底物，維持組織器官 正常功能，調(diào)節(jié)免疫，影響疾病轉(zhuǎn)歸；,作為個(gè)體而言，營養(yǎng)支持 效果不顯著； PN與EN的聯(lián)合是必要的 非熟練的操作引發(fā)營養(yǎng)支 持的副作用 營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)很重要 血糖管理的重要性

4、,ICU,,危重病人營養(yǎng)支持的重要性,危重病營養(yǎng)治療方式,腸內(nèi)(Enteral Nutrition,EN) 口服(oral feeding) 管飼(tube feeding) 經(jīng)鼻導(dǎo)管-(短期膳食) 經(jīng)皮導(dǎo)管- PEG (經(jīng)內(nèi)窺鏡放置) NCJ (手術(shù)放置) 腸外(Parenteral Nutrition,PN) 外周靜脈營養(yǎng)(PPV)

5、 經(jīng)外周靜脈中心靜脈營養(yǎng)(PICC) 中心靜脈營養(yǎng)(CVC),腸內(nèi)營養(yǎng)支持,定義通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑給予只需化學(xué)性消化或不需消化的營養(yǎng)素（不需要經(jīng)過口腔的機(jī)械性消化）適應(yīng)證 有胃腸道功能或部分有胃腸道功能而不能攝入足夠數(shù)量 食物以滿足機(jī)體營養(yǎng)需求的病人危重癥患者在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng),,禁忌癥胃腸道功能衰竭,腸壁有嚴(yán)重水腫完全性腸梗阻嚴(yán)重腹腔感染對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)液過敏者

6、頑固性腹瀉,腸內(nèi)營養(yǎng): 經(jīng)濟(jì)、安全、有效,改善病人營養(yǎng)狀況，促進(jìn)腸粘膜的增殖，維護(hù)腸粘膜屏障，維持腸道微生態(tài)平衡，減少腸道菌群移位，,更符合生理狀態(tài),維持消化道形態(tài)和功能并發(fā)癥少,操作方便;費(fèi)用較低。,腸內(nèi)營養(yǎng)原則 “當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它” “When the gut works, and can be used safely, use it” 功能 有蠕動(dòng)

7、 通暢 能吸收 無水腫 安全 不嘔吐 不腹痛 不腹脹 不腹瀉,腸內(nèi)營養(yǎng)給予的方式,一次性輸給（每次200ml左右、每日6-8次，空腸置管、腸造瘺病人不宜）； 間歇性重力滴注（類似正常餐飲，每次250ml-500ml、每日4-6次、20-0ml/min，缺點(diǎn)：胃排空延緩）；連續(xù)滴注（泵入）,,,,,,,,經(jīng)鼻導(dǎo)管喂養(yǎng),優(yōu)勢隨時(shí)可實(shí)施床邊置管,經(jīng)鼻導(dǎo)管的問題,鼻腔通氣功能的損傷 瘢痕形成 外

8、觀上的缺陷 異物造成咳嗽與窒息，以及攝食的困難 耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜損傷/粘膜 受壓后潰瘍 置管錯(cuò)誤發(fā)生的危險(xiǎn) 操作風(fēng)險(xiǎn),鼻空腸管放置技術(shù),經(jīng)口內(nèi)鏡引導(dǎo)放置方法：A.經(jīng)口內(nèi)鏡下置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入鼻腸管B.經(jīng)口鼻交換導(dǎo)管自鼻腔引出,經(jīng)鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入鼻腸管,經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口(PEG),優(yōu)勢避免經(jīng)鼻導(dǎo)管的問題減少感染并發(fā)癥長期使用不足要求胃排空良好技術(shù)與設(shè)備,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）技術(shù)

9、,經(jīng)皮胃造口后：A：內(nèi)鏡引導(dǎo)直接置放空腸管B：導(dǎo)絲引導(dǎo)下置放空腸管,適用于誤吸風(fēng)險(xiǎn)大胃動(dòng)力障礙需胃十二指腸減壓,空腸細(xì)針穿刺造口（NCJ）,,NCJ術(shù)后早期喂養(yǎng),適用于術(shù)后早期EN長期EN,EN實(shí)施管理,喂養(yǎng)前采取半臥位：30～45度 減少誤吸及相關(guān)肺部感染定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量：抽吸1/6h（對(duì)于持續(xù)滴注的患者）潴留量?100ml 增加輸注速度20ml/h；潴留量?200ml 維持原速度潴留量?200ml

10、 暫?；蚪邓偬岣逧N耐受性：輸注速度低 ；高動(dòng)力泵控制速度；采用加溫器；應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物胃潴留：上一次喂后2小時(shí)，胃內(nèi)容物大于150ml或1小時(shí)后殘留物大于50%。,喂養(yǎng)措施,開始喂養(yǎng)時(shí)機(jī)以及喂養(yǎng)劑量，是由禁食時(shí)間長 短決定的 長期禁食后，喂養(yǎng)的增加應(yīng)是一個(gè)逐步的過程 開始喂養(yǎng)量為200-250ml，連續(xù)喂養(yǎng)速率約為 25-50 ml/小時(shí) 開始喂養(yǎng)前，先用水進(jìn)行嘗試：50-100ml水,

11、 0.5小時(shí)休息之后再開始營養(yǎng),喂養(yǎng)措施通過PEG管,胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，建議至少有6-8小時(shí)間隔休息期 開始用不含氣的礦泉水或冷開水第1天: 1000-1500 ml水+ 500 ml腸內(nèi)營養(yǎng) (50-100ml/小時(shí))第2天: 1000-1500 ml水+ 1000 ml 腸內(nèi)營養(yǎng) (100-150ml/小時(shí))第3天: 1000-1500 ml水+ 1500 ml 腸內(nèi)營養(yǎng)(>150ml/小時(shí)) 　建議采用由泵

12、控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式,腸內(nèi)膳食的選擇,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,1)要素制劑(elemental diet)：氮源 氨基酸（aa based）、 短肽、水解蛋白 (protein hydrolysates）2)非要素制劑(non elemental diet): 勻漿膳 (homogenized diet) 整蛋白制劑 (intact protein)3)組件膳(module diet)

13、 蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素、礦物質(zhì)4)疾病專用配方（Disease specific formula） 肝病、腎病、肺病、糖尿病、腫瘤、創(chuàng)傷、 先天氨基酸代謝缺陷,腸內(nèi)營養(yǎng)后的并發(fā)癥,腹瀉便秘腹脹腹部痙攣,誤吸代謝紊亂管道阻塞機(jī)械性并發(fā)癥,患者為什么會(huì)發(fā)生腹瀉?,,occupied,原因 對(duì)策?,腹瀉成因及處理,喂養(yǎng)的速度太快——早期20mL／小時(shí)、如病人能耐受，可增加到40 mL／小時(shí)、

14、60 mL／小時(shí)、 80 mL／小時(shí)或更高；后期建議均速滴注，不建議使用推注的方法冷的配方——建議使用加溫器24-35 度濃度太高——可以用水稀釋降低滲透壓其它（輸注系統(tǒng)使用太久、衛(wèi)生措施不當(dāng)、開瓶時(shí)間太長、管道未定期沖洗、營養(yǎng)液懸掛太久）營養(yǎng)液的配方等等,為什么患者會(huì)發(fā)生便秘?,原因與對(duì)策?,,,,,,,,原因,預(yù)防和治療,1.纖維攝入不足2.脫水3.運(yùn)動(dòng)不足,應(yīng)用含纖維配方及時(shí)補(bǔ)充水分適度增加運(yùn)動(dòng),,,,,,,

15、,,,,,,,,,,,,,便秘,原因 對(duì)策?,為什么患者有飽脹感, 惡心感與嘔吐感?,,,,,,,,,,,,原因,預(yù)防和治療,1.胃滁留體位不當(dāng)迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空,1.a.頭部抬高，定時(shí)檢查胃滁留量b.放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)c.灌注速度由低到高改用胃動(dòng)力藥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,惡心嘔吐/胃滁留,惡心,嘔吐,,原因,預(yù)防和治療,2.快速

16、灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味,2.灌注速度由低到高3.用低脂配方,脂肪 熱量<30-40%4.改用無乳糖配方5.盡可能用整蛋白 配方,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,原因 對(duì)策?,為什么患者會(huì)發(fā)生誤吸?,誤吸成因及處理,吞咽困難 建議：意識(shí)障礙 建議：管道移位 建議： (常發(fā)于鼻胃管),抬高床頭部位 (約 30°～

17、45°)持續(xù)喂養(yǎng)過程中或推注后持續(xù)30～60分鐘正常唾液的吸除口腔清潔抬高床頭部位 (約 30°～ 45°)采用泵動(dòng)力輸注的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式采用空腸喂養(yǎng)管! (空腸喂養(yǎng)同時(shí)胃腸減壓)鼻管定期檢查鼻管位置Jet PEG: 仔細(xì)移動(dòng)喂養(yǎng)管! 切勿發(fā)生扭轉(zhuǎn)（醫(yī)生）,,,,原因 對(duì)策?,為什么患者發(fā)生胃腸脹氣?,原因,預(yù)防和治療,,1. 頭部抬高，定時(shí)檢 查胃滁留量 2. 放置空腸管,考慮

18、胃 或空腸造口術(shù)3.灌注速度由低到高改用胃動(dòng)力藥,胃滁留,胃排空延緩,,,,1.體位不當(dāng)2.迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后3.藥物,如鴉片類止 痛劑和抗膽堿能藥 物可減慢胃排空,怎樣通過管道提供藥物?,液體藥物優(yōu)先!,,每天上午、中午、晚上……服用125片藥,如何通過管道提供藥物,將所有藥物分開 壓碎, 溶解 or 稀釋!!! 分別給予藥物 給藥后用20ml水沖洗管道不要 將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合!! -

19、改變生物利用度 - 管道阻塞 - 微生物污染用藥前 才將藥物壓碎注意: 藥物與食物存在相互作用,管道阻塞的處理,用10ml注射器，用溫水進(jìn)行管道沖洗! 用可樂、含消化酶的酒、進(jìn)行沖洗 - 等待數(shù)分鐘 - 吸出液體- 重復(fù)數(shù)次, 直至沖洗干凈為止 將胰酶膠囊 (如: 得美通)溶解于碳酸氫鈉(8.4%)中，并進(jìn)行沖洗(僅在醫(yī)師允許下使用!!!) 足夠時(shí)間進(jìn)行浸泡 (約 3 分鐘)反復(fù)吸出并注入新鮮液體!任何情況下

20、:不要用小注射器（2ml or 5ml）來清洗管腔（避免壓力過大管腔破裂） 不要使用導(dǎo)絲 問題不能解決: 更換管道,腸外營養(yǎng)液基本組成,氨基酸注射液脂肪乳劑葡萄糖電解質(zhì)、維生素、微量元素和胰島素,糖,人對(duì)糖的需要量：750g/day，機(jī)體一般對(duì)葡萄糖的利用率為6mg/kg/min，因此臨床上常常補(bǔ)給300-400g/day，如過多過快補(bǔ)給葡萄糖會(huì)導(dǎo)致糖代謝紊亂，血糖過高，糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷。葡萄

21、糖為紅細(xì)胞、腦神經(jīng)系統(tǒng)等所必須的能量提供物質(zhì)。,脂肪乳劑,其代謝不依賴胰島素，因而作為能量底物替代部分葡萄糖。脂肪乳劑必須與葡萄糖同時(shí)輸注，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用和避免酮癥酸中毒。長期使用注意事項(xiàng)：定期檢測血脂，肝功能，一瓶20%脂肪乳劑250ml，可提供熱量500Kcal，每天用量<2g/kg/day，輸注速度要慢。,,水：成人每天需要30ml/kg。維生素：水溶性維生素體內(nèi)無儲(chǔ)備，禁食期間需同步補(bǔ)給。微量元素：PN四周后

22、要補(bǔ)微量元素。電解質(zhì)： 鉀：腎功能正常時(shí)每天補(bǔ)2-3g 鈉：每天需要4.5-9g,氨基酸,具體有：1、腎必氨基酸：急性腎衰病人選用2、15氨基酸（肝安）：肝昏迷時(shí)首選3、7%凡命 18 氨基酸：禁食病人,氨基酸的分類,必需氨基酸(EAA) 賴、 蘇、 色、 苯 丙、纈、 蛋、 亮、 異 亮 組 氨 酸( 嬰 幼 兒 必 需 氨 基 酸 )非必需氨基酸(NEAA) 其 它 氨 基 酸,

23、,,,平衡氨基酸,適用于蛋白質(zhì)攝入不足、 吸收障礙等氨基酸不能滿足機(jī)體代謝需要的患者。18AA, 18AA-I, 18AA-II, 18AA-III, 18AA-IV, 18AA-V；,復(fù)方氨基酸,復(fù)方氨基酸注射液,如果沒有特殊代謝限制的話，應(yīng)盡可能選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液，以補(bǔ)充必需氨基酸?；旌弦褐斜仨毢?種必需氨基酸各種氨基酸之間的量符合國際公認(rèn)的模型不同疾病對(duì)氨基酸的需求是不同的，如創(chuàng)傷狀態(tài)下谷氨酰胺的需

24、要量明顯增加，肝病則應(yīng)增加支鏈氨基酸，腎功能不良則以提供必需氨基酸為主等。,復(fù)方氨基酸注射液,復(fù)方氨基酸注射液（3AA） 復(fù)方氨基酸注射液（9AA） 8.5%樂凡命 （復(fù)方氨基酸18AA-II） 10%安平(復(fù)方氨基酸注射液20AA) 10.3%綠支安 (復(fù)方氨基酸注射液18-Ⅶ) 20%力太 （N(2)-L 丙氨酰-L-谷氨酰胺）,,2. 復(fù)方氨基酸注射液(18AA-II)  分為5%，8.5%，11.

25、4%三種濃度；其L-賴氨酸為醋酸鹽,,3. 復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅳ) 本品含有葡萄糖，但對(duì)糖尿病患者應(yīng)慎用；L-賴氨酸為醋酸鹽；與其他不同其L-色氨酸為N-乙?；?， 規(guī)格3.4%濃度250ml:8.7g(總氨基酸)；500ml:17.4g(總氨基酸),,4. 復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅴ） 本品含有木糖醇，并含有多種氨基酸的鹽酸鹽，大量輸液注時(shí)可能導(dǎo)致酸堿失衡。木糖醇的輸入量一日不得高于100g

26、。必需氨基酸（EAA）與非必需氨基酸(NEAA)比值為1.04：1本品含有38mmol/L的鈉離子，46mmol/L氯離子，大劑量用藥或電解質(zhì)合并使用注意監(jiān)測血清電解質(zhì)。,肝臟疾病患者該如何進(jìn)行氨基酸營養(yǎng)支持？,肝功能不全患者的氨基酸代謝血漿氨基酸譜異常芳香族氨基酸(AAA)比例升高支鏈氨基酸(BCAA)比例降低,胰腺炎患者營養(yǎng)支持的目的提供代謝必須的營養(yǎng)底物維持各臟器結(jié)構(gòu)和功能提高對(duì)手術(shù)等治療的耐受性,胰腺炎患者該如何

27、進(jìn)行氨基酸營養(yǎng)支持？,蔣朱明等. 《臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》,急性胰腺炎時(shí)，以選擇全胃腸外營養(yǎng)為宜全營養(yǎng)混合液方式最為合理有利胰腺炎伴單純營養(yǎng)不良，多選用平衡型氨基酸伴有臟器功能障礙時(shí)，應(yīng)視受損臟器選擇對(duì)其有益的不平衡氨基酸溶液蛋白質(zhì)占總熱量的15％～20％,蔣朱明等. 《臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》,急性呼衰患者該如何進(jìn)行氨基酸營養(yǎng)支持？,需要呼吸機(jī)輔助呼吸的病人，建議供給能量25kcal/(kg·d)蛋白質(zhì)供給量范圍1～3g

28、/(kg·d)，約占熱量的20％需注意： 對(duì)于急性呼衰的患者，給予過量的蛋白質(zhì)反而增加呼吸做功，進(jìn)一步損害患者的肺功能。但是長期蛋白質(zhì)供應(yīng)不足會(huì)引起營養(yǎng)缺乏。,蔣朱明等. 《臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》,腎臟疾病患者該如何進(jìn)行氨基酸營養(yǎng)支持？,腎功能不全患者的氨基酸代謝慢性腎衰時(shí)，必需氨基酸血漿濃度下降，而非必需氨基酸血漿濃度正常或升高 。用于腎病氨基酸制劑復(fù)方氨基酸注射液(18AA-N) 規(guī)格：200ml:12.2

29、50g(總氨基酸) 含氮量為1.62g必需氨基酸（EAA）與非必需氨基酸(NEAA)比值為3.22：1；游離氨基酸總量為59.0g/L,小兒用氨基酸注射液,小兒復(fù)方氨基酸注射液(18AA-I)  100ml:6.74g(總氨基酸)；250ml:16.85g(總氨基酸)小兒復(fù)方氨基酸注射液(18AA-II）100ml:6.0g(總氨基酸),谷氨酰胺的重要作用,增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能不增加促炎因子的產(chǎn)生促進(jìn)肌肉蛋白的

30、合成改善氮平衡避免腸粘膜細(xì)胞的萎縮保護(hù)腸粘膜屏障減少感染并發(fā)癥,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),復(fù)方氨基酸不良反應(yīng),高滲溶液 從周圍靜脈輸注時(shí)可能導(dǎo)致血栓性靜脈炎輸注過快可引起惡心、嘔吐、胸悶、心悸等不良反應(yīng)。肝腎功能不全患者可能出現(xiàn)高氨血癥和血漿尿素氮的升高。長期大量輸注可能導(dǎo)致膽汁淤積和黃疸。,脂肪乳的構(gòu)成、特點(diǎn),構(gòu)成：脂肪乳劑注射液系由大豆油和卵磷脂等乳化而成的混懸液【1】特點(diǎn)：脂肪

31、乳劑的能量密度高，1克脂肪氧化后可提供37.62千焦耳( kJ ) 【1】陳新謙,金有豫,湯光. 新編藥物學(xué). 第15 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2003. 659～660.,脂肪乳的適應(yīng)癥,臨床適用于需要高熱量的患者, 腎損害、禁用蛋白質(zhì)的病人和由于某種原因不能經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)的無禁忌癥的患者[1 ]含有的脂肪酸是參與皮膚的正常代謝,如缺乏可引起皮炎、傷口愈合不良等癥狀國內(nèi)外應(yīng)用TPN療法搶救危重早產(chǎn)兒,提高了生

32、存率和生存質(zhì)量 [2 ]【1】 陳新謙,金有豫,湯光. 新編藥物學(xué). 第15 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2003. 659～660.【2】洪少賢,賴昌護(hù),卓志強(qiáng). 全胃腸道外營養(yǎng)藥在危重早產(chǎn)兒的應(yīng)用. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2003 ,22(1) :43～44.,脂肪乳的分類,長鏈脂肪乳（LCT） 以大豆油為原料得到的LCT 自1964 年問世以來,在臨床廣泛應(yīng)用 14~24個(gè)碳原子的甘油三酯代謝供能需線粒體膜

33、上的生物氧 化酶系統(tǒng)（肉毒堿）參與約60%的脂肪酸為必需脂肪酸,脂肪乳的分類,長鏈脂肪乳（LCT）供給人體自身不能合成的必需脂肪酸在創(chuàng)傷、手術(shù)后等應(yīng)激狀態(tài)下，脂肪的水解增加，利用率增高，而葡萄糖的利用率下降【1】但是，長鏈脂肪酸中一些物質(zhì)是炎癥細(xì)胞因子的前體，促進(jìn)炎癥反應(yīng)、收縮血管和抑制免疫長鏈代謝緩慢，供能不及時(shí)【1】 崔光懷 李保文 孫鳳英. 重癥燒傷病人休克期慎用脂肪乳劑. 濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 1999,22

34、(3):254-255,脂肪乳的分類,中鏈脂肪乳較少依賴肉毒堿，可迅速進(jìn)入細(xì)胞線粒體氧化不能提供必需脂肪酸含的辛酸具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性, 可產(chǎn)生麻醉樣作用甚至導(dǎo)致昏迷等【1】可產(chǎn)生酮體, 故限制其用于糖尿病、酸中毒和酮中毒的患者【2】,【1】Miles JM, Cattalini M, Sharbrough FW, etal Metabolicand neurologic effects of an intravenous m

35、edium chain triglyceride emulsion [ J ] JPEN J Parenter Enteral Nutr,1991, 15 ( 1) : 37-41,【2】Urich H, Pastores SM, Katz DP, et al1 Parenteral use ofmedium2chain triglycerides: a reapp raisal [ J ] Nutrition,1996, 12 (

36、 4) : 231-381,MCT在血中的水解速度顯著大于LCT,水解速度,Carpentier, Y Clin Nutrition5(1986) 54,4002000,0 20 40 [min],脂蛋白脂酶,脂肪酸釋放 (nmol/l),MCT,LCT,800400

37、0,0 20 40 [min],肝脂酶,脂肪酸釋放 (nmol/l),A,B,MCT,LCT,,中/長鏈脂肪（MCT/LCT） 中/長鏈脂肪乳劑將MCT與 LCT物理混合 MCT:LCT = 1:1 MCT位于脂肪微粒的表面, LCT位于脂肪微粒的核心

38、【1】? MCT-主要能量來源? LCT- 提供必需脂肪酸的 需要,【1】齊可民 脂肪乳劑的研究與應(yīng)用進(jìn)展[ J ]1 國外醫(yī)學(xué)兒科分冊, 2003, 30 ( 5) : 251-531,脂肪乳,MCT/LCT的意義---揚(yáng)長避短LCT代謝依賴于肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，代謝緩慢，不易產(chǎn)生酮癥酸中毒LCT提供必需脂肪酸LCT對(duì)免疫有抑制作用 MCT代謝不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，代謝迅速，易產(chǎn)生酮癥酸中毒MCT不能提供必需脂肪酸M

39、CT對(duì)免疫抑制作用小,脂肪乳的分類,中／長鏈脂肪乳劑的水解率明顯高于長鏈脂肪乳劑【1】,【1】昊國豪 ， Connie Jarstrand。， Jorgen Nordenstrom長鏈脂肪乳劑及中／長鏈脂肪乳劑水解速率的比較研究 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 2002 9（1）：42-44,脂肪乳的分類,結(jié)構(gòu)脂肪乳（STG）MCT和LCT在高溫和催化劑的作用下水解再酯化，在同一個(gè)甘油分子上再結(jié)合MCFA和LCFA特點(diǎn)：脂肪乳劑的均一性優(yōu)于物

40、理混合的中/長鏈脂肪乳劑，有益于作為更穩(wěn)定的能量來源STG水解比LCT快, 但慢于物理混合的中/長鏈脂肪乳劑【1】將LCFA和MCFA 結(jié)合于同一甘油分子, 減少了MCT的含量, 有效降低了MCT的神經(jīng)毒性【2】【1】Chambrier C, LauverjatM, Bouletreau P1 Structured triglyceride emulsions in parenteral nutrition [ J ]

41、Nutr ClinPract, 2006, 21 ( 4) : 342-350,【2】Bach AC, Babayan VK1 Medium-chain trriglycerides: anupdate [ J ] Am J Clin Nutr, 1982, 36 (5) : 950-962,脂肪乳注射液,常見不良反應(yīng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng) 肝功能損害 脂肪超載綜合征 彌漫性

42、血管內(nèi)凝血(DIC)及低血糖,嚴(yán)格控制脂肪乳輸注速度,脂肪乳的理想輸注速度為0.1g/kg.h甘油三酯，此時(shí)血漿脂肪乳劑能及時(shí)清除，不會(huì)影響機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。,水溶性維生素,水溶性維生素從尿排出，輸液給量為日常許可量的2-4倍也可，推薦一般患者每天提供一支水樂維他即可，需額外補(bǔ)充患者可增加到一天兩支。 在可配伍性得到保證時(shí)用下列溶液10ml溶解（1）脂溶性維生素注射液（2）脂肪乳注射液（3）無電解質(zhì)的葡萄糖注射液（4）注

43、射用水,脂溶性維生素,脂溶性維生素體內(nèi)有貯藏，過量供給，易造成蓄積，引起中毒，不應(yīng)超過日常許可量。用法用量：常用量10ml/天/人，可用于溶解水樂維他后加入脂肪乳中靜脈輸注，搖勻后24小時(shí)輸注完畢。配伍禁忌：含維生素K1，不宜與香豆素類抗凝血藥合用。注意事項(xiàng)：用前1小時(shí)內(nèi)配制； 高滲溶液，未經(jīng)稀釋不得使用。,微量元素的需求,微量元素在人體內(nèi)雖含量很少，短時(shí)間禁食不易缺乏，無需補(bǔ)充，但長期禁食則每天補(bǔ)充一支安

44、達(dá)美即可滿足需要。研究表明：在疾病、感染、創(chuàng)傷等因素影響下, 病人血清微量元素的確低于正常。 普外科病人營養(yǎng)狀況與微量元素的關(guān)系，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，7（1），2000,水和電解質(zhì)需要量,水需要量　 人體水分生理需要量約2000~2500ml ，一般工作量的成人每日需水量為30～40ml／kg。,,臨床營養(yǎng)基礎(chǔ),第2版,電解質(zhì)需要量,電解質(zhì)制劑含量,葡萄糖注射液給量,根據(jù)輸注途徑，決定“全和一”營

45、養(yǎng)液中的輸注濃度。經(jīng)周圍靜脈輸注，葡萄糖濃度不超過10%；經(jīng)中心靜脈輸注，葡萄糖濃度不超過25%。,腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征,適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,適用對(duì)象,不能耐受腸內(nèi)的重癥患者,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸外營養(yǎng)的禁忌,禁忌患者類型早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)

46、定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制,一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),PN的并發(fā)癥,1、導(dǎo)管性敗血癥2、代謝性疾病： 電解質(zhì)紊亂 糖類、氨基酸、必須脂肪酸代謝紊亂 淤膽性肝炎（不進(jìn)食時(shí)各種消化酶分泌減少使膽囊松弛肝內(nèi)外膽汁排

47、出受阻；不進(jìn)食時(shí)，門靜脈中來自腸道的內(nèi)毒素增加）,腸內(nèi) VS 腸外,EN因更接近生理狀態(tài)，有許多PN不可比擬的優(yōu)點(diǎn)：腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)物質(zhì)易被機(jī)體利用；腸內(nèi)營養(yǎng)可以維持腸粘膜的機(jī)械屏障、生物屏障、免疫屏障和化學(xué)屏障，減少腸道細(xì)菌移位及腸源性感染的發(fā)生。EN刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理過程，減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生率。,腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率,30項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈

48、萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險(xiǎn)差異 RD= -0.6%, p=0.4),Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥,,P=0.0001,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng),Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220

49、.,腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.,死亡,腸外營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1,,腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)降低幅度,感染并發(fā)癥,高血糖,腹瀉,N=427(95%CI: -9%~+8%),N=374(95%CI: -22%~+5%),N=252(95%CI: -26%~+18%),另一項(xiàng)由3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明早

50、期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng),,N=170(95%CI: -57%~-3%),腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時(shí)間,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時(shí)間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天,P=0.004,,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,LOS=Length of hospital Stay 住院時(shí)間,腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié),Koretz RL et al, Am

51、J Gastroenterol 2007; 102:412-429.Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng),,圍手術(shù)期 有重度營養(yǎng)不良的患者以及由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5~10 天無法經(jīng)口攝食營養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)給予PN 支持。圍手術(shù)

52、期需要PN 支持的患者，可添加特殊營養(yǎng)素。,,危重病 只要胃腸道解剖與功能允許，就應(yīng)首選EN。經(jīng)胃腸道不能達(dá)到營養(yǎng)需要量的危重病患者，再考慮PN 支持，或腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用輔助胃動(dòng)力藥物，以改善胃腸道動(dòng)力。,,燒傷 需要營養(yǎng)支持的燒傷患者，優(yōu)先考慮采用EN 短肽制劑。但燒傷早期血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)時(shí)，不宜用EN。燒傷創(chuàng)面愈合需要蛋白質(zhì)，燒傷創(chuàng)面愈合前，可選用蛋白質(zhì)2g/ ( kg·

53、d)。嚴(yán)重?zé)齻颊撸徽撃c內(nèi)還是腸外均應(yīng)補(bǔ)充谷氨酰胺。重度以上燒傷患者在監(jiān)測、控制好血糖情況下，傷后1~ 2周起應(yīng)用重組人生長激素。,,胰腺炎 輕至中度胰腺炎患者，起病初期2~5天應(yīng)禁食并給予糖電解質(zhì)液，以維持水電解質(zhì)平衡，第5~ 7天起嘗試給予含糖類不含脂肪的膳食，并給予一定量蛋白質(zhì)。急性重癥胰腺炎患者，先考慮經(jīng)空腸置管給予要素型EN。只有在患者無法耐受EN 或EN攝入不足時(shí)，才考慮給予 PN 支持。,,炎癥性腸病 炎性腸病及生長

54、延遲患兒，以及不適合使用激素治療的急性期成年克羅恩病患者，應(yīng)選用 EN。糖尿病 經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食且胃腸道有功能的糖尿病患者，首選 EN。在血糖監(jiān)測和血糖控制穩(wěn)定的情況下，一些非糖尿病 EN 配方可用于糖尿病患者，但應(yīng)緩慢持續(xù)給予。有條件時(shí)，應(yīng)選用EN 泵緩慢持續(xù)滴入。,,肝臟疾病 營養(yǎng)攝入不足的患者，優(yōu)先考慮選用EN。肝硬化失代償或肝性腦病的患者,選用含有支鏈氨基酸的 EN。肝性腦病需要接受 PN 的患者，可選用經(jīng)靜脈補(bǔ)