危重患者營養(yǎng)支持的途徑和時(shí)機(jī)

1、天津市南開醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科金 濤,內(nèi) 容,,危重患者營養(yǎng)支持途徑,2,,3,,特殊患者營養(yǎng)支持方式,4,危重患者營養(yǎng)支持時(shí)機(jī),內(nèi) 容,,危重患者營養(yǎng)支持途徑,2,,3,,特殊患者營養(yǎng)支持方式,4,危重患者營養(yǎng)支持時(shí)機(jī),危重患者營養(yǎng)支持治療的演變,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),內(nèi) 容,,危重患者營養(yǎng)支持途徑,2,,3,,特殊患者營養(yǎng)支持方式,4,危重患者營養(yǎng)支持時(shí)機(jī),營養(yǎng)支持治療的途徑,中國重癥加強(qiáng)治療

2、病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征,適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,適用對(duì)象,不能耐受腸內(nèi)的重癥患者,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸外營養(yǎng)的禁忌,禁忌患者類型早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭急性腎功能衰

3、竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制,一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸外營養(yǎng)的輸入途徑,PN支持途徑可選擇經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈營養(yǎng)支持，如提供完整充分營養(yǎng)供給，ICU患者多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。經(jīng)中心靜脈途徑包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈和外周中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous cath

4、eter，PICC)途徑。鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥的發(fā)生率均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈途徑。PICC并不能減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。對(duì)于全身臟器功能狀態(tài)趨于穩(wěn)定，但由于疾病難以脫離或完全脫離PN 的ICU 患者，可選擇此途徑給予PN支持。,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸外營養(yǎng)的輸入途徑,包含全部能量需求的高滲性PN混合物要求經(jīng)中心靜脈給予（C級(jí)證據(jù)，ESPEN）含部分能量需求，用以糾正能量負(fù)平衡的滲透壓

5、小于850mosmol/L的PN混合物可以考慮經(jīng)外周靜脈給予（C級(jí)證據(jù)，ESPEN）如外周靜脈給予的PN無法滿足患者需求，應(yīng)經(jīng)中心靜脈給予（C級(jí)證據(jù)，ESPEN）經(jīng)中心靜脈實(shí)施PN首選鎖骨下靜脈置管途徑。(B級(jí)證據(jù)，CSCCM ),腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”,張崇廣, 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003;13(12):46-47.,有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA,腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征,經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不

6、足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng),中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)。,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑,口服鼻胃管鼻十二指腸管/空腸管

7、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ)術(shù)中胃/空腸造口術(shù),中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑,經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高,中國重癥加強(qiáng)治療病

8、房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),經(jīng)鼻胃/腸管短期腸內(nèi)營養(yǎng),,,復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管,管道材料為不透放射線的聚氨酯。長(zhǎng)度為145cm，頭端有四個(gè)側(cè)孔，有一長(zhǎng)約23cm直徑大約3cm的圓環(huán)，環(huán)繞2.5圈，有錨定作用，減少管道易位 ，頭端經(jīng)水激活潤(rùn)滑,腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑,胃造口螺旋型空腸管 PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并

9、發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管 PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長(zhǎng)期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術(shù),就是這么容易,腸內(nèi)營養(yǎng)的管

10、飼喂養(yǎng)途徑選擇,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),Gastric or Small Bowel？,經(jīng)胃營養(yǎng)或經(jīng)小腸營養(yǎng)均可（C級(jí)證據(jù)，ASPEN）誤吸風(fēng)險(xiǎn)高或經(jīng)胃不耐受，選擇小腸營養(yǎng)（C級(jí)證據(jù)，ASPEN）反復(fù)高胃殘留量致腸內(nèi)營養(yǎng)減量者應(yīng)使用小腸營養(yǎng)，而高胃殘留量的概念各ICU可根據(jù)自已的流程決定（E級(jí)證據(jù)，ASPEN）對(duì)ICU患者不普遍推薦空腸營養(yǎng)（A級(jí)證據(jù)，ESPEN），如果空腸營養(yǎng)易于實(shí)現(xiàn)（如腹部外傷

11、后），則建議空腸營養(yǎng)，其他患者應(yīng)在經(jīng)胃營養(yǎng)不耐受時(shí)行空腸營養(yǎng)（C級(jí)證據(jù)，ESPEN）對(duì)不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級(jí)證據(jù)，CSCCM ）經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。（E級(jí)證據(jù)，CSCCM ）,腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率,30項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險(xiǎn)差異 RD= -0.6%, p=0.4),P

12、eter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥,,P=0.0001,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng),Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時(shí)間,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時(shí)間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天,P=0.004,,Peter JV

13、 et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,LOS=Length of hospital Stay 住院時(shí)間,腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.,死亡,腸外營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1,,腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)降低幅度,感染并發(fā)癥,高血糖,腹瀉,N=427(95%CI: -9%~+

14、8%),N=374(95%CI: -22%~+5%),N=252(95%CI: -26%~+18%),另一項(xiàng)由3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng),,N=170(95%CI: -57%~-3%),腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的比較,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.Peter JV et al, J Crit Care Me

15、d 2005; 33(1):213-220.中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng),危重患者營養(yǎng)支持途徑,TEN是危重病人營養(yǎng)支持的最佳途徑TPN是危重病人營養(yǎng)支持的不得已途徑EN+PN是危重病人營養(yǎng)支持的妥協(xié)途徑，也是目前的主要途徑,內(nèi) 容,,危重患者營養(yǎng)支持途徑,2,,

16、3,,特殊患者營養(yǎng)支持方式,4,危重患者營養(yǎng)支持時(shí)機(jī),危重患者營養(yǎng)支持原則,對(duì)于危重患者，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點(diǎn)。存在嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),重癥患

17、者腸外營養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)（國內(nèi)）,PN支持是合并腸功能障礙患者治療的重要組成部分，對(duì)于EN禁忌的重癥患者，如不及時(shí)有效地給予PN，將使其死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。薈萃分析表明：與延遲的EN相比，早期PN支持(入ICU或創(chuàng)傷后24h內(nèi))的感染并發(fā)癥明顯降低。推薦意見7：一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向EN或口服飲食過渡。(D級(jí)),中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),PN：如果患者存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌或者腸內(nèi)營養(yǎng)無法耐受，

18、預(yù)期3天內(nèi)無法進(jìn)行正常營養(yǎng)時(shí)，則需要在24-48小時(shí)內(nèi)開始腸外營養(yǎng)，并于2-3天內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值（C級(jí)證據(jù)，ESPEN）PN+EN：如果單純腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)到目標(biāo)能量，則需要在2天后考慮加用腸外營養(yǎng)（C級(jí)證據(jù)，ESPEN）既往體健入院時(shí)不存在蛋白質(zhì)-熱卡營養(yǎng)不良的重癥患者，如果7天內(nèi)不能進(jìn)行EN則不予營養(yǎng)支持，7天后如仍不能EN則予PN（E級(jí)證據(jù)，ASPEN）如果EN7-10天后不能達(dá)到目標(biāo)能量值，考慮加用PN（E級(jí)證據(jù)，ASPEN）,

19、重癥患者腸外營養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)（國外）,在這項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中，比利時(shí)Casaer博士等人從7個(gè)比利時(shí)ICU納入了4,640例成人患者，并對(duì)早期與晚期實(shí)施腸外營養(yǎng)的患者預(yù)后進(jìn)行了比較。主要終點(diǎn)是在8天內(nèi)轉(zhuǎn)出ICU的存活患者比例。 結(jié)果顯示，兩組受試者在ICU、院內(nèi)和90天的死亡率方面均相近。不過，晚期給予腸外營養(yǎng)組盡管有較多患者在入住ICU期間發(fā)生低血糖，但也有更多患者達(dá)到主要終點(diǎn)。另外，晚期給予腸外營養(yǎng)組的營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥較少，中位住

20、ICU時(shí)間縮短1天，中位住院時(shí)間縮短2天，但兩組受試者出院時(shí)的體能狀態(tài)相當(dāng)。晚期接受腸外營養(yǎng)的患者中新發(fā)氣道、肺部、血流或傷口感染者較少。此外，晚期給予腸外營養(yǎng)組所需機(jī)械通氣和腎臟替代治療時(shí)間較短，而且發(fā)生有臨床意義的肝酶升高的患者較少。在費(fèi)用方面，與早期給予腸外營養(yǎng)相比，采用晚期給予腸外營養(yǎng)的策略使總醫(yī)療費(fèi)用平均減少了1,110歐元/患者。 研究者總結(jié)認(rèn)為，在危重癥早期暫不給予大量腸外營養(yǎng)反而可以促進(jìn)康復(fù)。本研究的結(jié)果不支持歐

21、洲既往觀察性研究的結(jié)論——及早實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)目標(biāo)可改善危重癥患者的預(yù)后。,N. Engl. J. Med. 2011 June 29;365:506-517.,推薦意見2：重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級(jí)）推薦意見3：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級(jí)）推薦意見13：重癥患者在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級(jí)）,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)（國內(nèi)）

22、,所有不能正常經(jīng)口進(jìn)食的患者均應(yīng)該在3天內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。（C級(jí)證據(jù)，ESPEN）并無數(shù)據(jù)表明早期EN可以改善重癥患者的相關(guān)預(yù)后指標(biāo)，但是專家組建議血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的、胃腸道功能存在的重癥患者，應(yīng)該在早期（24小時(shí)內(nèi)）給予適當(dāng)量的營養(yǎng)。（C級(jí)證據(jù)，ESPEN）腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)該在住院24-48小時(shí)內(nèi)開始(C級(jí)證據(jù)），48-72小時(shí)達(dá)目標(biāo)值（ E級(jí)證據(jù)，ASPEN ）。,重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)（國外）,早期EN vs. 延遲EN：死亡

23、風(fēng)險(xiǎn),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,Carr,延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1,,早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度,N=28(0.01-7.54),早期腸內(nèi)營養(yǎng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,薈萃后,N=60(0.01-2.53),N=197( 0.12-3.94),N=58( 0.01-7.86),N=80( 0.01-7.9

24、5),N=423( 0.18-1.29),,早期EN vs. 延遲EN：任何感染,早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險(xiǎn)明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,早期EN vs. 延遲EN： 吻合開裂,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的吻合開裂風(fēng)險(xiǎn)低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,早期EN與延遲EN的比較,與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率

25、，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng),早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),內(nèi) 容,,危重患者營養(yǎng)支持途徑,2,,3,,特殊患者營養(yǎng)支持方式,4,危重患者營養(yǎng)支持時(shí)機(jī),特殊重癥患者的營養(yǎng)支持方式,推薦意見

26、19：與其他重癥患者相比，燒傷患者有胃腸功能時(shí)宜及早開始EN。(C級(jí))推薦意見20：對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷患者，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施EN。(C級(jí))推薦意見24：肝移植術(shù)后早期可積極進(jìn)行EN。(B級(jí))推薦意見25：重癥急性胰腺炎患者初期復(fù)蘇后條件允許時(shí)可開始營養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)。(A級(jí))推薦意見27：COPD合并呼吸衰竭患者應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選EN。(B級(jí)),中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),小 結(jié),對(duì)

27、重癥患者來說，在血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)不能經(jīng)口進(jìn)食的ICU患者應(yīng)早期（24-48小時(shí)內(nèi)）開始EN，48-72小時(shí)達(dá)目標(biāo)EN可以選擇經(jīng)胃或小腸誤吸風(fēng)險(xiǎn)高，經(jīng)胃營養(yǎng)不耐受、促動(dòng)力藥無效時(shí)行小腸營養(yǎng)長(zhǎng)期管飼（大于6周）考慮行PEG或PEJ任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮PN，或聯(lián)合應(yīng)用EN(PN+EN)對(duì)于PN的起始時(shí)間目前存在認(rèn)識(shí)上的差異可以經(jīng)CVC或PICC行