危重患者營(yíng)養(yǎng)支持

1、1,營(yíng)養(yǎng)不是萬能的，但沒有營(yíng)養(yǎng)是萬萬不能的！,危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持,,,1.危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持2.腸外營(yíng)養(yǎng)支持3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持4.營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)問題5.危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則,1.危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持,1.1流行病學(xué)1.2營(yíng)養(yǎng)不良1.3營(yíng)養(yǎng)支持概念1.4危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的1.5危重病人營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)1.6營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則1.7危重病人能量補(bǔ)充原則,1.1流行病學(xué),住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%年齡>75歲住院

2、患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%,,1.2營(yíng)養(yǎng)不良,1原因2分類特征3結(jié)果4篩查和評(píng)價(jià),食物的攝入量不足；營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙；營(yíng)養(yǎng)的需求量增加；營(yíng)養(yǎng)素的丟失增加；入院時(shí)忽視了病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估。,,,1、消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良：為能量缺乏型。表現(xiàn)為人體重明顯下降、肌酐/身高指數(shù)及其他人體測(cè)量值都較低，但血清蛋白水平可基本正常。2．低

3、蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良：又稱水腫型或惡性營(yíng)養(yǎng)不良：為蛋白質(zhì)缺乏型。主要表現(xiàn)為血清蛋白水平降低和組織水腫、細(xì)胞免疫功能下降，但人體測(cè)量指標(biāo)值基本正常。3、混合型營(yíng)養(yǎng)不良：兼有上述兩種類型的特征，屬蛋白質(zhì)－能量缺乏型。系一種重的營(yíng)養(yǎng)不良，可伴有臟器功能障礙，感染及并發(fā)癥的發(fā)生率高，預(yù)后較差，是一種極其嚴(yán)重而且危及生命的營(yíng)養(yǎng)不良。,,低蛋白血癥,血清總蛋白包括清蛋白和球蛋白兩部分血清總蛋白60-80g/l血清清蛋白40-55g

4、/l血清總蛋白＜60 g/l或清蛋白＜ 25g/l稱為低蛋白血癥,,營(yíng)養(yǎng)消耗營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)攝入,,,,營(yíng)養(yǎng)不良,并發(fā)癥,疾 病,并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲 吸收不良 死亡率增加 住院期延長(zhǎng),營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)果,,醫(yī)療費(fèi)用增高,,,,1.病史 營(yíng)養(yǎng)不良的原因2.靜態(tài)指標(biāo)－－人體測(cè)量指標(biāo),標(biāo)準(zhǔn)值% = ×100％,,,?體重,實(shí)測(cè)體重標(biāo)準(zhǔn)或平時(shí)體重,體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良狀況％標(biāo)準(zhǔn)值

5、 營(yíng)養(yǎng)狀況 >90 無營(yíng)養(yǎng)不良 80~90 輕度營(yíng)養(yǎng)不良 60~80 中度營(yíng)養(yǎng)不良 <60

6、 重度營(yíng)養(yǎng)不良,,,,營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和評(píng)價(jià),,,,,,,,,,,營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和評(píng)價(jià),?體質(zhì)指數(shù)（BMI） BMI=體重（kg）/身高（㎡） 20-25：正常 >30： 肥胖 18-20：可能營(yíng)養(yǎng)不良 <18： 營(yíng)養(yǎng)不良 男性BMI<10，女性BMI<12，死亡風(fēng)險(xiǎn)極大 BMI<20，臨床轉(zhuǎn)歸不佳 老年人BMI<22即可提示營(yíng)養(yǎng)不良,1.3營(yíng)養(yǎng)支持概念,早期的臨床營(yíng)

7、養(yǎng)支持多側(cè)重于對(duì)熱卡和基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充，隨著對(duì)機(jī)體代謝過程認(rèn)識(shí)的加深以及對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)底物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營(yíng)養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對(duì)疾病的預(yù)后有著顯著不同的影響?，F(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。,,1.4危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的,供給細(xì)胞代謝所需要

8、的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。應(yīng)該指出，營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。但合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。,,1.5營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī),,1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正。2、休克復(fù)蘇后，循環(huán)、呼吸

9、功能趨于穩(wěn)定。3、臨床無大出血情況。4、血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)。5、肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；6、膽道梗阻解除。,,1.6營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則,根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營(yíng)養(yǎng)支持分為腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）兩種方法。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營(yíng)養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN），經(jīng)胃腸道途徑供給營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是

10、重癥病人首先考慮的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。因?yàn)樗色@得與腸外營(yíng)養(yǎng)相似的營(yíng)養(yǎng)支持效果，并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費(fèi)用方面較全腸外營(yíng)養(yǎng)更具有優(yōu)勢(shì)。,,1.7危重病人能量補(bǔ)充原則,重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kg?day）；被認(rèn)為是大多數(shù)重癥病人能夠接受并可實(shí)現(xiàn)的能量供給目標(biāo),即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg?day）。,,

11、2 腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）,2.1 應(yīng)用指征；2.2 經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則；2.3 腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑和選擇原則。,2.1應(yīng)用指征,不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）的途徑。主要指1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人，如不及時(shí)有效地給予PN，將使其死亡

12、的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。,,胃腸道僅能接受部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則逐漸減少及至停止腸外營(yíng)養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。,存在以下情況時(shí)，不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持,①早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡；②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病；③急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④嚴(yán)重高血糖尚未控制。,,2

13、.2經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則,,,【碳水化合物】碳水化合物是非蛋白質(zhì)熱量的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。,,【脂肪乳劑】脂肪乳劑是PN支持的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.

14、d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。,,【氨基酸/蛋白質(zhì)】： 一般以氨基酸液作為腸外營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1: 1～1: 3。重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。,,【水、電解質(zhì)的補(bǔ)充】營(yíng)養(yǎng)

15、液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個(gè)病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整。每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)。,,【微營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）】重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)。維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。,,

16、2．3 腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則,,,ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。營(yíng)養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑。經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑。,,3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）,3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征禁忌征3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估 3.4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥 3.5鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管,3. 1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征：胃腸道

17、功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。,,，重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU 24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。,,,任何原因引起的腹內(nèi)壓增高所導(dǎo)致的心血管、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統(tǒng)的功能障礙稱為腹腔間室綜合征（Abdominal compartment syn

18、-drome，簡(jiǎn)稱ACS）,,,,,（1）經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。（2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。,,（3）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口

19、，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管。適用于昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。,,（4）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）：PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置。其優(yōu)點(diǎn)除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙

20、、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。,,經(jīng)鼻胃管途徑,經(jīng)鼻空腸置管,,經(jīng)胃/空腸造口,,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù),經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑,,,,對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。,,3．3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估,重癥病人往往合并胃腸動(dòng)力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位（30-45度）較平臥位時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降。

21、經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)。通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。,,在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；

22、在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受。,,3.4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,機(jī)械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、返流、誤 吸、腹脹、腹瀉、便秘代謝性并發(fā)癥,,3.5鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管,1 營(yíng)養(yǎng)管植入法2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配置3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方法4 營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理,3.5.1營(yíng)養(yǎng)管置入法,術(shù)前將營(yíng)養(yǎng)管插入胃管側(cè)孔，經(jīng)鼻腔插入胃腔，術(shù)中將營(yíng)養(yǎng)管與胃管分開，在營(yíng)養(yǎng)管頭端系一指套包好的“糖球”，由“糖球”導(dǎo)引將營(yíng)養(yǎng)管頭端

23、送入十二指腸水平部以下，部分病人可直接由導(dǎo)絲導(dǎo)引置入，尾端在鼻孔外固定。,,3.5.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配制,（1）藥廠生產(chǎn)的能全力、瑞素等營(yíng)養(yǎng)液。（2）食品廠家生產(chǎn)的葡萄糖粉、奶粉等加適量鹽配成營(yíng)養(yǎng)液。（3）食物加工的米湯、肉湯、魚湯等營(yíng)養(yǎng)湯。,,3.5.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方法,術(shù)后第2天經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管注入5% GS 40 ml+10% KCL 10 ml，每天2～3次，以刺激腸蠕動(dòng)；第3天營(yíng)養(yǎng)液注入采用重力勻速滴注或泵持續(xù)泵入，總量約500 m

24、l，以50 ml/h泵入；第4天約1 000 ml，以70 ml/h泵入；第5天約1 500 ml，以100 ml/h泵入，逐日根據(jù)患者情況調(diào)整，但每日總量不超過2 000 ml。同時(shí)根據(jù)管喂量適當(dāng)調(diào)整輸液量，但需保證每天的液體量在2 500～3 000 ml。手術(shù)后第6、7天開始經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食后，逐步增加口服量，營(yíng)養(yǎng)液灌注量應(yīng)逐漸減少，以過渡到順利拔除十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。,,3.5.4營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理,（1）術(shù)前向患者宣傳留置營(yíng)養(yǎng)管帶給患者的

25、好處，術(shù)后應(yīng)配合醫(yī)生和護(hù)士保留好營(yíng)養(yǎng)管，不要隨意拔出。（2）術(shù)后檢查營(yíng)養(yǎng)管尾端是否用膠布固定好。（3）每次給完?duì)I養(yǎng)液后都應(yīng)該用溫開水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，以確保營(yíng)養(yǎng)管的通暢無阻，沖洗完后再將營(yíng)養(yǎng)管封閉，以免營(yíng)養(yǎng)液或消化液經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管倒流。（4）營(yíng)養(yǎng)管的留置時(shí)間可依據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)的情況而定，患者恢復(fù)良好則在術(shù)后10～14 d拔除；若患者的聲帶麻痹，飲水嗆咳，為了維持患者每天的液體量，則應(yīng)該等到患者聲帶功能代償，飲水不再嗆咳后拔除，若患者術(shù)后發(fā)生吻

26、合口瘺，不能經(jīng)口進(jìn)食，這時(shí)就完全靠營(yíng)養(yǎng)管來給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，直到吻合口瘺愈合并能經(jīng)口進(jìn)食后再拔除營(yíng)養(yǎng)管。,,對(duì)于食管癌和賁門癌患者，均應(yīng)考慮置入營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，既維持了患者營(yíng)養(yǎng)需要量，促進(jìn)了傷口愈合，又減少了靜脈輸液的量和時(shí)間，而且減輕了患者的負(fù)擔(dān)。,,4.營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)問題,4.1谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用4.2 重癥病人的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療,,谷氨酰胺(Gln)是機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60

27、%。是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的能量底物，對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功能起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。接受腸外營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺。靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益。,,,應(yīng)激性高血糖是ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象，并成為一獨(dú)立因素直接影響各類重癥病人的預(yù)后。 目標(biāo)血

28、糖控制在≤110mg～150 mg/dl（6.1～8.3mmol/L）范圍，可獲得較好的改善危重癥預(yù)后的效果，同時(shí)可降低低血糖的發(fā)生率。任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。,,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則,1：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始3：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。(時(shí)機(jī)),危重病人能量補(bǔ)充原則

29、 ——“允許性”低熱卡,4：重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg?day）。,營(yíng)養(yǎng)支持途徑,5：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。6：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）。7：一旦病人胃腸道可以安

30、全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過渡。,腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療,8：葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。9：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。,10：重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；