肝硬化患者的營養(yǎng)支持

1、肝硬化病人的營養(yǎng)支持,周旭,,一．肝功能不全時(shí)的代謝改變,,,1.碳水化合物代謝異常,胰島素抵抗( insulin resistance，IR) 和葡萄糖耐量異常若給予外源性胰島素，其生物效應(yīng)只能發(fā)揮50-70%作用。RI 的出現(xiàn)，表明肝臟攝取和處理葡萄糖能力降低。原因：肝硬化時(shí)胰島素受體數(shù)量減少，受體的活性也降低。,2.脂肪代謝的異常 2.1 長鏈脂肪酸LCT(16～18 碳原子)和中鏈脂肪酸MCT(6～12 碳

2、原子)代謝途徑不同。 2.2 肝臟是產(chǎn)生酮體的唯一器官。 2.3 肝臟還是脂蛋白的主要合成、分泌、降解及轉(zhuǎn)運(yùn)的場所，血清載脂蛋白A1 和B 的水平與肝功能狀態(tài)有密切關(guān)系，可作為判斷肝硬化功能不全程度及脂肪肝的肝功能變化指標(biāo)。,長鏈脂肪酸LCT的氧化過程,長鏈脂肪酸 + CoA,脂肪酰CoA合成酶,脂肪酰CoA,肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶I,脂肪酰肉毒堿,肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶II,ATP 脂

3、肪酰CoA 肉毒堿,線粒體,中鏈脂肪酸MCT在肝臟內(nèi)的氧化過程,中鏈脂肪酸 + CoA,,ATP 肪酰CoA,?-氧化,線粒體,3.蛋白質(zhì)、氨基酸和尿素代謝改變 3.1 低白蛋白血癥:有效肝細(xì)胞總數(shù)的減少和肝細(xì)胞代謝障礙。 3.2 血漿氨基酸譜的變化:支鏈氨基酸(BCAA) 水平下降，而血漿芳香氨基酸 (AAA) 水平升高。血漿BCAA 和AAA 的比值曾被作為肝病期間蛋白質(zhì)

4、代謝異常的指標(biāo)，并用以指導(dǎo)病人的臨床治療。正常人該比值為3.5～4.0，肝病時(shí)比值可降低至2.5，肝昏迷病人降至0.8～1.2。 3.3尿素合成能力減低：肝硬化者肝內(nèi)酶含量減少，引起高氨血癥。,4.能量代謝的變化 表現(xiàn)為從以葡萄糖作為主要能源的優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為利用脂肪作為主要能源： 正常人能量來源的40%由脂肪氧化供能。而肝功能不全病人則50%～70%由脂肪氧化供能。原因：肝硬化時(shí)肝糖原含量及肝糖原產(chǎn)生量 均

5、大大降低。,二．肝功能不全病人的營養(yǎng)支持治療,1. 能源物質(zhì)的選擇 1.1 葡萄糖不能作為主要能源用于肝臟功能異常的病人: 肝硬化病人合并有糖代謝異常者高達(dá)80%，糖耐量曲線明顯升高，組織對(duì)胰島素的敏感性降低，存在胰島素抵抗(IR)。此時(shí)，經(jīng)靜脈補(bǔ)充的葡萄糖不僅可能導(dǎo)致血糖升高，還可能因未被氧化徹底耗盡而轉(zhuǎn)化為脂肪，沉積在肝內(nèi)，形成脂肪肝而加重肝功能的損害。,1.2 脂肪乳劑作為肝功能不全者的主要能

6、源物質(zhì)： 肝硬化者對(duì)長鏈脂肪乳劑(LCT) 的代謝清除率下降，而中、長鏈甘油三酯(MCT/LCT，MCT∶LCT=1∶1) 乳劑易被氧化，體內(nèi)代謝迅速，幾乎不沉積于肝臟，且不需要肉毒堿攜帶即可直接進(jìn)入線粒體進(jìn)行β氧化；對(duì)膽紅素代謝干擾亦較小。即使肝功能為Child C 級(jí)的病人，MCT/LCT混合乳劑體內(nèi)清除亦不受影響。這些資料對(duì)于重癥病人和嚴(yán)重肝功能不全病人的脂肪乳劑的應(yīng)用有重要的指導(dǎo)意義。,1.3 恰當(dāng)?shù)臒崮芎桶被峁┙o：

7、“減量使用” 原則　 一般認(rèn)為，供熱在 (1200～2000kcal)/d 的范圍內(nèi)已能滿足大多數(shù)肝病病人的需要。以體重計(jì)，所需能量應(yīng)限制在20～25kcal/（kg·d）以下。在肝細(xì)胞功能障礙時(shí)，以富含BCAA 的復(fù)方氨基酸制劑作為氮源，可望有利于減輕肝臟的負(fù)荷、調(diào)整血漿BCAA/ AAA 比例和防止及糾正肝性腦病。,1.概念： 在標(biāo)準(zhǔn)PN和EN中所添加的具有影響機(jī)體防御、炎性反應(yīng)、腸屏障功能、組織氧化、氮平衡和缺血再

8、灌注損傷等病理生理過程的特異性營養(yǎng)成分，被稱為免疫營養(yǎng)物。,三．免疫營養(yǎng)物在肝病中的應(yīng)用,2. 特異性免疫營養(yǎng)物： 精氨酸谷氨酰胺ω－3脂肪酸核苷酸S-腺-L-苷蛋氨酸,2.1 精氨酸改善巨噬細(xì)胞和腫瘤自然殺傷細(xì)胞毒毒性 增加殺菌活性通過產(chǎn)生NO擴(kuò)張血管加速傷口愈合，改善腸粘膜血供刺激T細(xì)胞增殖和活化，提高免疫功能調(diào)節(jié)氮平衡、蛋白質(zhì)合成及細(xì)胞因子的產(chǎn)生,2.2 谷氨酰胺（力太）腸粘膜上皮細(xì)胞、免疫活性細(xì)胞和血管內(nèi)皮

9、細(xì)胞的主要能量來源各組織器官間氮流動(dòng)的載體核酸和蛋白質(zhì)合成的前體，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成調(diào)節(jié)酸堿平衡糖原異生的底物,補(bǔ)充谷氨酰胺的意義強(qiáng)化腸粘膜屏障，減少細(xì)菌易位增強(qiáng)免疫功能糾正代酸有利于改善氮平衡,2.3 Ω-3多不飽和脂肪酸(尤文)來源于魚油調(diào)節(jié)花生四烯酸的合成，減少PGE2的產(chǎn)生，減低?-6脂肪酸的免疫抑制作用抗炎性反應(yīng)作用調(diào)節(jié)細(xì)胞膜的流動(dòng)性干預(yù)血液凝聚途徑,,2.4 核苷酸,提高自然殺傷細(xì)胞細(xì)胞毒性促進(jìn)淋巴細(xì)