外科液體治療及營養(yǎng)支持

1、外科液體治療及營養(yǎng)支持第一章外科液體治療液體治療是外科臨床工作中務(wù)必要掌握的技能。任何一種水，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的惡化都可能導(dǎo)致病人死亡。從手術(shù)角度，病人內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)態(tài)是手術(shù)成功的基本保證。外科液體治療的根本問題就是原發(fā)病的治療，水電解質(zhì)及酸堿失衡的處理。補液總量包括補充累積損失量、繼續(xù)損失量及供給生理需要量三個方面。1、體液的理化性狀體液在成年男性般為體重的60%，女性55%。主要成分是水和電解質(zhì)，分為細胞內(nèi)液和細胞外液。細胞內(nèi)液

2、在男性約占體重的40%，女性約35%。細胞外液約占體重20%，又分為血漿和組織間液。血漿約占體重的5%，組織間液約15%。組織間液又分為功能性細胞外液和無功能性細胞外液，后者約占組織間液的10%左右，即體重的12%。正常成年人血量約相當(dāng)于體重的78%，由血漿和血細胞組成。血漿含有水（9091%），蛋白質(zhì)（6.58.5%）和電解質(zhì)及小分子有機化合物（共約2%）2、機體體液平衡的需求量和排出量正常人體每日水的攝入和排出保持相對穩(wěn)定狀態(tài)，我們

3、按生理需求分為生理需求量，顯性失水和非顯性失水。成人每日水分排出量和進入量（ml）排出量(ml)不顯性失水：肺呼出量300ml皮膚蒸發(fā)500ml顯性失水：糞便含水50～100ml尿量650～1600ml合計1500～2500ml攝入量（ml）食物含水700～1000ml飲水500～1200ml內(nèi)生的水300ml合計1500～2500ml注：每克蛋白質(zhì)，糖和脂肪氧化所產(chǎn)生的水分別為0.410.601.07ml。不同年齡每日水的需求量年齡每

4、天需水量（mlkg）1周1歲120~16013歲100~14046歲90~11079歲70~1101014歲59~80成人30~40不顯性失水不易計算，受環(huán)境因素影響大且含電解質(zhì)小，幾乎是純水。成人基礎(chǔ)狀態(tài)不顯性失水量約500～800ml。發(fā)熱病人體溫每升高1℃，皮膚喪失低滲體液約3～5mlkg，不顯性失水增加12%，汗水含Nacl量約0.25%。使用呼吸機，氣管切開，過度換氣不顯性失水增加。兒童及嬰兒，特別是新生兒和早產(chǎn)兒更應(yīng)重視不顯

5、性失水量。新生兒成熟度愈低體表面積愈大，呼吸頻率快，體溫及環(huán)境溫度高，環(huán)境的水蒸氣壓越小及活動量大，不顯性失水就多。不同年齡的兒童的不顯性失水量不同年齡或體重不顯性失水量（mlkg.d）早產(chǎn)兒250～1000g82未足月兒1001～1250g56血管疾病等患者，應(yīng)維持Hb為100gL（Hct0.30）以上。當(dāng)血小板數(shù)量150ml。大量輸血的目的：首先要維持正常血管容量，正常心輸出量和組織灌注，其次要確保組織器官有正常氧供。目標(biāo):一般維持

6、Hb80gL以上。同時要監(jiān)測患者凝血功能，有效保溫處理，補充新鮮冰凍血漿（FFP）、濃縮血小板（PLT）或新鮮全血維持正常的凝血功能，維持酸堿平衡。大量輸血期間要維持充足血容量、組織氧供和凝血功能。多發(fā)性創(chuàng)傷、胃腸大出血、復(fù)雜心血管手術(shù)、急診產(chǎn)科手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等，常在圍術(shù)期需要大量輸血處理。大量輸血，導(dǎo)致凝血功能異常發(fā)生率為18%50%，其原因：①稀釋性凝血異常；②MBT引起廣泛性血管內(nèi)凝血（DIC）；③低溫影響血小板功能和延長

7、凝血酶激活；④嚴(yán)重酸中毒，pH7.10明顯影響凝血功能；⑤Hct明顯下降也是影響凝血功能，影響血小板聚集。第三章外科營養(yǎng)支持治療正常成人每日能量需要量：熱卡一般2530kcal(kg.d)1500～1800kcal(1卡=4.187焦耳)。糖氧化每克供熱能(4kcal)，蛋白質(zhì)每克(4kcal)，脂肪每克(9kcal)。通常糖占供能量的50～60%，脂肪占20～30%，蛋白質(zhì)占15～20%。一般按6:2.5：1.5補充。特殊情況下可根據(jù)

8、病情增減。圍術(shù)期允許性低熱卡（15~20kcalkg.d）有利于減少感染并發(fā)癥與費用支出，縮短住院時間。1、創(chuàng)傷、感染后的能量需求：創(chuàng)傷、感染后導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)引起高代謝狀態(tài)，使機體的靜息能量消耗（REE）增加。一般擇期手術(shù)增加10%，一般創(chuàng)傷、感染時增加2040%，大面積燒傷可能增加50100%。2、全胃腸外營養(yǎng)(TotalParenteralNutritionTPN)是指通過胃腸外途徑提供機體代謝過程所需全部營養(yǎng)的營養(yǎng)支持方法。目

9、前采用的主要途徑是經(jīng)靜脈內(nèi)輸給，故又稱靜脈營養(yǎng)。凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過57天的病人，都是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥。3、TPN的營養(yǎng)成份（一）碳水化合物：機體對葡萄糖的利用率為0.5ghkg，每天最大的利用率為750g，但實際用量每天以300～400g為宜。葡萄糖的充分利用必須依賴于胰島素，因此對創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時需加用外源性胰島素，一般用量為8～10g糖加1unit胰島素。（二）脂肪脂肪乳劑一般用量為每天1～2gkg。嚴(yán)禁直接

10、將高濃度電解質(zhì)液和其他許多藥物（如肝素等）注入脂肪乳劑，否則可影響脂肪微粒的穩(wěn)定性。單獨輸注脂肪乳劑的速度不宜太快，10%500ml或20%250ml乳劑均需輸注6小時。（三）氨基酸外科病人由于蛋白質(zhì)攝入不足，或消耗及丟失量大，常出現(xiàn)蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良(PEM)，如果不及時補充可直接影響手術(shù)的成敗。供靜脈用的氨基酸（AA）全部為必須氨基酸（LAA）。（四）維生素維生素雖不是能源物質(zhì)，但它是維持機體正常生理功能所不可缺少的營養(yǎng)素，能調(diào)節(jié)