糖尿病足規(guī)范診療初探

1、糖尿病足病規(guī)范診療初探,Discuss of treatment of Diabetic Foot,,糖尿病足在世界范圍的現(xiàn)狀,Lower limb lost to diabetes every 30 sec = 1 million people per year.The primary cause of lower limb amputation is foot ulcers.In developed countries 1 i

2、n 6 with diabetes will develop a foot ulcerStatistics for developing countries are worse.Foot problems are the most common cause for hospital admission for people with diabetes.Diabetic foot problems account for 15% o

3、f healthcare resources in developed countries, and up to 40% in developing countries.,Diabetes & foot care – the facts. Jan 2006 – Diabetes NZ,,中國糖尿病足發(fā)病情況,1991年~2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥調查回顧性分析：住院的T1DM和T2DM患者中分別有2.6%和5.2%合

4、并糖尿病足北京306醫(yī)院：1996~2000年住院糖尿病患者中DF占2.45%，糖尿病足截肢率14%我國糖尿病足病患者的平均住院天數(shù)為26天，平均住院費用為1.5萬元，與同期糖尿病人因其他原因入院的費用相比，高出26% 在我國糖尿病足患病率為0.9%～14.5% 王愛紅,等. 中華內分泌代謝雜志，2005，496-499.,中國南北糖尿病足發(fā)病的差異,一項對

5、14所三級甲醫(yī)院600多例患者調查，北方地區(qū)的糖尿病患者可能比南方地區(qū)更容易發(fā)生糖尿病足病，且發(fā)病年齡輕，糖尿病病程長，足病病情重北方地區(qū)349例、南方地區(qū)285例 北方地區(qū)患者足病發(fā)病年齡早、病情重，局部潰瘍更為嚴重；經濟水平低；糖類脂類代謝指標控制比南方地區(qū)差；并發(fā)冠心病及視網膜病變的比率高于南方；北方地區(qū)的住院時間及住院費用均高于南方地區(qū)從足潰瘍的治療結果看，南方地區(qū)和北方地區(qū)的治愈率分別為19.1%和10.3%,截肢率分

6、別為2.6%和9.7%,王玉珍 中華醫(yī)學雜志 2007 26期,糖尿病足就診人數(shù)及所占比例明顯上升,,1996.01-2002.11,2005.01-2008.11,3%,5%,糖尿病足發(fā)病人數(shù)迅速增加且危害巨大,糖尿病患者下肢截肢的相對危險性增加39倍, 約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的約15%的糖尿病患者一生中發(fā)生糖尿病足潰瘍,1.中華醫(yī)學會糖尿病學分會，2007年版中國2型糖尿病防治指南2.LeMaster JW, et a

7、l, 2006:1-16,糖尿病足的治療費用巨大,西方國家：16000-27000美元/人/年 截肢：43000-64000美元/人/年 主要花費在增加家庭護理和社會服務上 美國每年糖尿病醫(yī)療費用中1/5用于糖尿病足，截肢需25000美元，在瑞典達43000美元。,許樟榮，內科理論與實踐，2007：150-152.,糖尿病足的治療費用巨大,中國：2004年14所三級甲等醫(yī)院的糖尿病足 平均住院天數(shù)(25.7

8、0±19.67)天， 平均住院費用(14906.35±7071.72)元。,王愛紅,等. 中華內分泌代謝雜志，2005，496-499.,http://trend.cnki.net,糖尿病足的學術關注度不斷升高,糖尿病足病的定義,In general, the term “diabetic foot disease” (DFD) refers to a spectrum of diseases tha

9、t might involve any component of the tissues that involve the foot of a patient with diabetes, which include Skin，Soft tissues and Osseous structures,1999年,世界衛(wèi)生組織(WHO)對糖尿病足(diabetic foot,DF)的定義是:糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病

10、變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。,足部潰瘍的分級,Wagner’s Classification0 – 皮膚完整 (潰瘍形成前)高危足1 – 皮膚表面潰瘍2 – 潰瘍深度達肌鍵或韌帶3 – 骨髓炎4 – 足趾或足前端壞疽5 – 整個足壞疽,Wagner 1級,,Wagner 2級,Wagner 3級,,Wagner 4級,,Wagner 5級,,請您給他定一下分級,糖尿病足病的發(fā)病基礎,糖尿病神

11、經病變周圍動脈血管病變生物力學改變其他下肢水腫畸形高血糖皮膚病變燙傷，意外傷等,糖尿病足病的發(fā)病過程,,糖尿病神經病變,感覺神經受損對損傷的認知下降，導致組織容易損傷，輕微損傷后不能及時處理運動神經受損肌肉萎縮，肌肉保護作用下降植物神經受損導致皮膚干燥與血管運動障礙,最主要的危險因素：超過50%的糖尿病人群臨床上有不同形式的神經病變；神經血供受損幾乎從IGT就已經開始,神經纖維的分類,已有的神經活檢和臨床觀察資料

12、顯示，糖尿病可損傷幾乎所有類型的神經纖維,糖尿病下肢血管病變,434例T2DM檢查，發(fā)現(xiàn)雙下肢動脈粥樣硬化陽性率高達80%，左下肢軟斑較右側高，混合斑塊兩側無明顯差異，陽性組部分存在著不全堵塞性軟斑形成，動脈、足背動脈狹窄，血流充盈缺損較非DM組明顯升高 糖尿病下肢血管病變發(fā)病隱匿，一般無明顯癥狀，但診斷并不復雜，大多屬無創(chuàng)診斷多普勒檢查下肢動脈病變與動脈造影比較，其敏感性為91%，特異性為85%，總準確率為89%~96%，尤其對動

13、脈以下病變，優(yōu)于動脈造影,糖尿病足患者足部潰瘍細菌培養(yǎng)情況,2005.01-2008.11,1996.01-2002.11,61%,糖尿病足發(fā)生部位研究,足趾潰瘍發(fā)生率最高，其次是足底。還有研究顯示糖尿病足肢體發(fā)病率右側高于左側，更證實了應力改變對糖尿病足發(fā)生的促進作用。近期的一些研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病足發(fā)生率可能與性別有關。,常寶成等，中華糖尿病雜志．2005：129-130.伍軍偉等，中國臨床新醫(yī)學，2009：611-614.,糖尿病足

14、病的危險因素,（1）糖尿病病程超過10年（2）長期血糖控制差（3）穿不合適的鞋、足的衛(wèi)生保健差（4）足潰瘍的既往史（5）神經病變的癥狀（足的麻木、感覺觸覺或痛覺減退或消失）和（或）缺血性血管病變（運動引起的腓腸肌疼痛或發(fā)涼）（6）神經病的體征和（或）周圍血管病變的體征,（7）糖尿病的其他慢性并發(fā)癥（嚴重腎功能衰竭或腎移植、明顯的視網膜病變）（8）神經和（或）血管病變并不嚴重而存在嚴重的足畸形（9）其他的危險因素（視力下降、

15、影響了足功能的骨科問題如膝、髖或脊柱關節(jié)炎、鞋襪不合適（10）個人的因素（社會經濟條件差、老年或獨自生活、拒絕治療和護理；吸煙、酗酒等）（11）糖尿病診斷延誤,糖尿病足的臨床初級保健,推廣門診和初級保健醫(yī)務人員檢查糖尿病足的指南，進行相關培訓社區(qū)重點人群篩查，提高0級糖尿病足的早期發(fā)現(xiàn)率，并督促其足部護理和定期復查與糖尿病足專業(yè)治療中心，實現(xiàn)無縫銜接,視 診,皮膚顏色皮膚類型外傷與潰瘍胼胝腫脹

16、,趾甲變形壓力性體征畸形總體衛(wèi)生評價和病人自我感覺評價,神 經 感 覺 檢 查,10g尼龍單絲檢查對糖尿病足的預測效率幾乎達到100％,可能的情況下，還可以檢查溫度、振動、針刺覺,單絲要與足檢查部位皮膚面垂直不要在胼胝和破損處檢查每個部位單絲壓2-3 秒,血 管 檢 查,觸摸足背動脈和內踝脛骨后動脈如果一條動脈觸摸不到，一定要檢查另一條動脈,,Dorsalis Pedis,Posterior Tibial,

17、缺 血 性 體 征,間歇性跛行 ( 一部分病人由于糖尿病神經病變，痛覺缺失，可以沒有疼痛導致這種典型臨床表現(xiàn)，以一側肢體嚴重乏力、萎縮等為表現(xiàn))皮膚菲薄、發(fā)亮與沒有毳毛皮下軟組織墊減少或缺失皮膚出現(xiàn)暗紅色或紫色,足 部 畸 形,High arch feetBunionsClaw and hammer toesThickened/deformed nailsDeformities due to past trauma

18、/surgeryPast ulceration sitesCharcot foot,Charcot foot ulcer,Charcot foot,評估糖尿病足的風險,糖尿病周圍神經病變周圍血管病變皮膚狀態(tài)足部變形情況平素足部穿戴,糖尿病足危險性分級,“低風險” - 感覺正常, 脈搏正?？捎|摸“存在風險” - 有神經病變 or 脈搏觸摸不到 or 存在其他風險“高風險” - 有神經病變 or 脈搏觸摸不到或 存在

19、其他風險“足部潰瘍形成或足部緊急狀態(tài)” - 出現(xiàn)潰瘍 or 感染征象or 有charcot關節(jié)形成,糖尿病足危險性分級處理,低風險類 – 每年一次由經過培訓的醫(yī)生進行檢查和分析存在風險 – 由足病?？贫ㄆ跈z查高風險 –由足病專科定期檢查，如果發(fā)現(xiàn)有缺血征象，應該進一步作血管相關檢查“足部潰瘍形成或足部緊急狀態(tài)”- 立即轉送糖尿病足?？?，進行相關較全面檢查和相應治療,糖 尿 病 足 病 教 育,每天檢查足部，包括顏色改變、腫脹情況

20、、分泌物和異常感覺點發(fā)現(xiàn)異常應該及時與自己的醫(yī)生聯(lián)系每次穿鞋子和襪子前，均需要先將手伸進去檢查密切注意鞋子與腳的合適度不要自行去挖發(fā)硬變厚和松弛的皮膚根據(jù)建議，定期到醫(yī)院進行足部和相關檢查不要吸煙,,,,,,,,,,,,,,,危險,,,,,,,,糖尿病人需牢記：不要自行使用雞眼膏治療雞眼和胼胝。不要在公共浴室修腳。不要吸煙不要離取暖器等熱源太近不要在熱沙或水泥地上赤足行走不要使用暖腳壺不要使用電熱毯,,,,,

21、足 部 穿 著,鞋子應該有足夠的空間：深度、長度和寬度以適應腳趾的與足周邊的需要鞋子穿妥、固定 – 鞋帶或尼龍粘襻鞋子足跟部高度 – 應該小于5厘米鞋子的襯里應該是光滑無縫穿長或短的透氣無縫織紡襪子,糖尿病足就診時機有所提前,糖尿病足形成后處理,病情評估基本與個體化治療,糖尿病足病情評估,X線攝片、CT掃描、MRI了解骨性結夠、軟組織變化血管造影了解動脈損傷部位了解靜脈栓塞部位潰瘍創(chuàng)面檢查面積、壞死程度、滲

22、出探針,三、多普勒（Dopplex）檢查,可觀察下肢血管的血流量，檢查踝、趾血壓，踝肱指數(shù)（ABI）?？旖?、非侵入性的檢查方案，ABI檢查縮短原來的時間1/4。非專業(yè)技師亦可操作。,ABI檢查,糖尿病并發(fā)癥檢查箱,治 療,患者教育運動注意合適的鞋子與護具合理仔細的皮膚指甲護理避免損傷熱水異物,內科治療血糖控制胰島素神經病變癥狀治療促進神經修復治療血管病變改善微循環(huán)大血管支架？其他？支持治療