下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療

1、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療,南平市第一醫(yī)院心內(nèi)科葉家城,北美,3000萬(wàn)患者，高危人群發(fā)病率20-30%,北京,西歐,,,60歲以上人群發(fā)病率20%,外周動(dòng)脈疾病嚴(yán)重威脅人類健康,1.Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. 2. Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-338.3. Heart 2007;93;

2、303-308,,動(dòng)脈粥樣硬化的全身表現(xiàn),,下肢動(dòng)脈硬化疾病,頸動(dòng)脈硬化,上肢動(dòng)脈硬化,內(nèi)臟動(dòng)脈硬化,,,,,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn),無(wú)癥狀型間歇跛行嚴(yán)重肢體缺血急性肢體缺血,（二）下肢動(dòng)脈硬化疾病的體征,1.循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)：（1）血壓、心臟雜音、心律、頸動(dòng)脈雜音、貧血及腹主動(dòng)脈瘤的體征；（2）肺部的異常體征；（3）下肢皮膚和趾甲，注意顏色和溫度改變、水腫、既往潰瘍?cè)斐善つw疤痕，因運(yùn)動(dòng)減少造成肌肉萎縮。2.患肢體位改變

3、試驗(yàn)：將患肢體上抬與水平成60°角，在60 s內(nèi)出現(xiàn)蒼白提示動(dòng)脈閉塞；再將肢體下垂，如肢體轉(zhuǎn)紅的時(shí)間＞1 s，表淺靜脈充盈的時(shí)間＞15 s，亦提示有動(dòng)脈閉塞，且延長(zhǎng)的時(shí)間與缺血程度有關(guān)。3.嚴(yán)重慢性缺血體征：（1）長(zhǎng)期缺血伴有萎縮性改變（如皮膚干燥變薄、毛發(fā)脫落及趾甲變厚等），晚期足趾和角質(zhì)突出部位可見(jiàn)缺血性潰瘍；（2）間歇性跛行患者通常無(wú)或僅有輕微的上述體征。,4. 股部、腘部、足背部及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況：（1）健康人也會(huì)存

4、在1～2處上述動(dòng)脈搏動(dòng)缺失，然而如果股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)顯著減弱或消失，特別是兩側(cè)肢體的搏動(dòng)有差別時(shí)，提示有動(dòng)脈閉塞；（2）部分大腿或腓腸肌間歇性跛行的患者可能由于側(cè)支循環(huán)供血，上述局部動(dòng)脈搏動(dòng)可接近正常；（3）特別強(qiáng)烈的動(dòng)脈搏動(dòng)提示動(dòng)脈瘤的可能；（4）動(dòng)脈搏動(dòng)與跛行距離及疼痛部位相關(guān)，可提示相關(guān)受損動(dòng)脈的部位和程度。5. 病變血管近端雜音：（1）收縮期雜音提示動(dòng)脈狹窄，伴有震顫提示動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重；（2）腹股溝區(qū)及下肢動(dòng)脈雜音

5、隨年齡增長(zhǎng)而更為常見(jiàn)；（3）連續(xù)性雜音表明閉塞遠(yuǎn)端的舒張壓很低，側(cè)支血流不足；（4）有時(shí)休息時(shí)無(wú)雜音，運(yùn)動(dòng)后才出現(xiàn)雜音。,（三）輔助檢查,踝肱指數(shù)（ankle brachial index, ABI）趾肱指數(shù)（toe branch index, TBI）超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查（1）超聲多普勒檢查（2）CT血管成像（CTA）（3）磁共振血管成像（MRA）（4）動(dòng)脈血管數(shù)字減影造影（DSA）,介入治療概況（一）,下肢動(dòng)脈

6、硬化閉塞性疾病，是一種嚴(yán)重危害人民身體健康，高致殘率、高死亡率的兇險(xiǎn)疾病，尤其是表現(xiàn)為靜息痛、潰瘍、壞疽的重癥肢體缺血(critical limb ischemia, CLI)。其治療目標(biāo)就是要盡可能恢復(fù)閉塞動(dòng)脈的血流，以達(dá)到緩解癥狀、挽救肢體的目的。近年來(lái)，隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，以經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）為代表的血管腔內(nèi)技術(shù)日益成熟，在PAD治療方

7、面應(yīng)用日趨廣泛，也由此帶來(lái)了PAD治療理念和方法上的一系列變化。,介入治療概況（二）,腔內(nèi)治療自1964年Dotter和Judkins首先提出以來(lái)，經(jīng)近50年在腔內(nèi)技術(shù)、材料、成像設(shè)備等方面的發(fā)展，已成為下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的主要或首選治療手段。 。血管腔內(nèi)治療多可在局部麻醉下穿刺完成，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合于高齡、高危、多并存病的患者，因下肢動(dòng)脈硬化閉塞性疾病患者伴有心、腦血管疾病的比例可高達(dá)

8、40%～60%，常無(wú)法耐受創(chuàng)傷相對(duì)更大的麻醉和傳統(tǒng)手術(shù)。更重要的是，目前治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞性疾病的理念已從單純追求血管通暢率發(fā)展為更加注重癥狀改善率和保肢率，因?yàn)楹笳卟攀侵委煹母灸康摹?介入治療概況（三）,在以往備受爭(zhēng)議的股淺動(dòng)脈（superficial femoral artery, SFA）長(zhǎng)段閉塞性病變和膝下動(dòng)脈（below the knee, BTK）閉塞性病變的治療選擇方面，越來(lái)越多的成功經(jīng)驗(yàn)表明，腔內(nèi)治療不僅在技術(shù)上可行

9、，療效也是令人滿意的，緩解疼痛、促進(jìn)潰瘍愈合等近期效果十分明顯。盡管其遠(yuǎn)期通暢率尚不如旁路手術(shù)，但保肢率兩者并無(wú)明顯差異。因此，對(duì)大多數(shù)下肢動(dòng)脈硬化閉塞性疾病患者，尤其是高齡、高危的CLI患者都應(yīng)盡可能地先作腔內(nèi)治療的嘗試，這是符合當(dāng)今外科治療微創(chuàng)化、腔內(nèi)化之大勢(shì)的。,介入治療方法,手術(shù)均于DSA室進(jìn)行。1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，采用Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈（或腘動(dòng)脈）, 根據(jù)病變的部位選擇穿刺方向。 （1）髂總動(dòng)脈

10、閉塞選擇同側(cè)逆行穿刺, 髂外動(dòng)脈閉塞選擇對(duì)側(cè)逆行穿刺，沿導(dǎo)絲插入豬尾導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈, 行腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈造影, 確定狹窄范圍和長(zhǎng)度。 （2）股淺動(dòng)脈及腘動(dòng)脈閉塞選擇同側(cè)順行穿刺，經(jīng)導(dǎo)管鞘注入適量造影劑造影，了解病變部位及程度。 （3）對(duì)于慢性完全閉塞病變，有時(shí)需要多點(diǎn)穿刺，可以提高通過(guò)率，常用途徑：經(jīng)對(duì)側(cè)翻山、經(jīng)上肢入路、經(jīng)膕動(dòng)脈入路（需要在超聲引導(dǎo)下） 穿刺成功后，用路徑引導(dǎo)導(dǎo)絲反復(fù)試探并

11、逐漸通過(guò)閉塞段,然后跟入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管至閉塞段, 使動(dòng)脈狹窄部位得以予擴(kuò)張，然后, 選擇適當(dāng)?shù)闹Ъ苤萌搿?支架植入后再行造影觀察病變血管的血流情況。支架多選用自膨式支架。手術(shù)結(jié)束后拔出導(dǎo)管鞘，穿刺點(diǎn)局部予以加壓包扎。 術(shù)后保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時(shí)。,介入治療并發(fā)癥,穿刺部位并發(fā)癥 ：包括出血、血腫，假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈瘺等，其中以出血、血腫最常見(jiàn)，占2%～8%。 急性下肢動(dòng)脈血栓形成（1%～7%）或動(dòng)脈栓塞（5%） 動(dòng)脈破裂或穿孔