下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥護(hù)理查房

1、護(hù)理查房,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥 2013.6.28,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(PAOD)是動(dòng)脈粥樣化的重要肢體表現(xiàn),隨著社會(huì)整體生活水平的提高和人口的老齡化，PAOD的發(fā)病越來(lái)越多，臨床治療中的各類問(wèn)題會(huì)不斷出現(xiàn)。,PAOD與心腦血管疾病,,啟示,危害大預(yù)防很重要,病例介紹,一般資料：男 86歲主訴：右下肢麻木、脹痛7天，加重１天?，F(xiàn)病史：患者7天前無(wú)明顯誘因突感右小腿、右足脹痛、麻

2、木，右足發(fā)涼，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)心慌、胸悶。右下肢麻木、脹痛逐漸加重。感右足麻木、疼痛明顯加重，急來(lái)診，于2013年6月20日以“雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”收住入院。,病例介紹,既往史：平素身體狀況一般，既往有高血壓病史10年，在家自行口服藥物治療，血壓控制效果不佳 ；有冠心病、房顫、心肌梗死、腦梗塞病史，曾在心內(nèi)科行系統(tǒng)治療，往有兩次右肱動(dòng)脈栓塞病史，當(dāng)時(shí)到省立醫(yī)院血管外科治療好轉(zhuǎn)。,病例介紹,查體 體溫：36.6℃ 脈搏:72次/分

3、呼吸:18次/分 血壓:150/88mmHg 神志清，精神欠佳，強(qiáng)迫體位,輪椅推入病房 。?？撇轶w：雙足部皮溫低，右足部暗紫色，右足背動(dòng)脈捫不清，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。雙足無(wú)明顯變黑、壞死，無(wú)明顯潰瘍。右足足趾痛覺(jué)減弱，活動(dòng)存在，活動(dòng)度減小，趾端毛細(xì)血管充盈時(shí)間明顯延長(zhǎng)。,病例介紹,,病例介紹,,病例介紹,輔 助 檢 查 2013-06-20 （山東省立醫(yī)院） 下肢血管彩超：右下肢腘動(dòng)脈栓塞，右側(cè)脛后動(dòng)脈近心端栓塞，右側(cè)脛前動(dòng)脈節(jié)段

4、性閉塞。,病例介紹,心電圖：房顫、前壁心梗、ⅠavL T波倒置,初步診斷,診療過(guò)程,入院后給予抗凝、祛聚、抗動(dòng)脈痙攣及活血化瘀藥物治療，觀察患肢血運(yùn)，監(jiān)測(cè)凝血功能，若發(fā)生肢體壞死，則需行手術(shù)治療。于6.23 18：03患者突發(fā)胸悶，行心電圖檢查示房顫，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，印象：冠心病 心功能不全 房顫。處理：患者心功能不全，長(zhǎng)期口服利尿藥物，繼前利尿治療，患者胸悶加重時(shí)，可臨時(shí)用速尿靜推治療。于23：57再次訴胸悶，給予呋

5、塞米10mg 靜推后癥狀較前減輕。為進(jìn)一步治療冠心病，于6.25 9：00轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。,PBL六步法,,雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥,（一）什么是動(dòng)脈硬化閉塞癥,下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥，是動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，是全身動(dòng)脈硬化性疾病在下肢的表現(xiàn)，病變特點(diǎn)是以累及大中動(dòng)脈為主，多見(jiàn)于中老年病人。,（一）什么是動(dòng)脈硬化閉塞癥,是一種全身性疾患，發(fā)生在大、中動(dòng)脈，涉及腹主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)側(cè)的主干動(dòng)脈時(shí)

6、所引起下肢慢性缺血。主要病理變化為內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，中膜變性或鈣化，腔內(nèi)有繼發(fā)血栓形成，最終使管腔狹窄，甚至完全閉塞。血栓或斑塊脫落，可造成遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈栓塞。,解剖復(fù)習(xí),,,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,,,,心肌梗死,危重的下肢缺血,,,,臨床無(wú)癥狀,,心血管死亡,,年齡增長(zhǎng),穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行,,,,,,不穩(wěn)定性心絞痛,ACS,

7、急性冠脈綜合征; TIA, 一過(guò)性腦缺血發(fā)作,（二）是不是動(dòng)脈硬化閉塞癥,診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失踝肱指數(shù)（ABI）＜0.9影像檢查證據(jù)：彩超，DSA,CTA,MRA等檢查。,輔助檢查,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),,何謂“間歇性跛行”,行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)疼痛、酸脹無(wú)力，繼續(xù)行走因癥狀加重而被迫止步，休息片刻后疼痛緩解可繼續(xù)行走，同樣條件下上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。跛行距離和跛行時(shí)間常能反映疾病的嚴(yán)重程度。

8、間歇性跛行包括動(dòng)脈缺血性跛行、靜脈性跛行和神經(jīng)源性跛行。,何謂“靜息痛”,嚴(yán)重的血管病變，在靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)性疼痛，稱“靜息痛”可分為動(dòng)脈性靜息痛、靜脈性靜息痛、炎癥及缺血壞死性靜息痛,踝肱指數(shù)（ABI）,足背或脛后動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，可以判斷下肢動(dòng)脈的阻塞程度。正常時(shí)ABI≥0.97， 間歇跛行患者在0.8＜ABI＜0.8， 靜息痛時(shí)ABI＜0.4，肢體壞疽時(shí)＜0.1 。ABI有助于提示患者動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度、

9、預(yù)測(cè)肢體存活,是不是動(dòng)脈硬化閉塞癥,鑒別診斷： 1、血栓閉塞性脈管炎2、雷諾綜合征3、大動(dòng)脈炎,鑒 別 診 斷,一般于中、青年時(shí)期發(fā)病，常有吸煙史，多伴有下肢游走性淺靜脈炎。X線攝片無(wú)動(dòng)脈鈣化，病人多無(wú)高血壓和冠心病史，血脂多不高。,,血栓閉塞性脈管炎,,,是不是動(dòng)脈硬化閉塞癥,鑒 別 診 斷,好發(fā)于青年女性。常因寒冷或情緒變化激發(fā)手指皮膚色澤的典型改變，多為雙側(cè)對(duì)稱性。少數(shù)病人可在下肢或四肢發(fā)病，在非發(fā)作期時(shí)，患指（趾）顏色正常

10、。,,雷諾綜合征,,,是不是動(dòng)脈硬化閉塞癥,鑒 別 診 斷,好發(fā)于青年女子，主要為發(fā)生于主動(dòng)脈和其分支部的狹窄或閉塞。多伴發(fā)頸動(dòng)脈或腎動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈病變，但可有因主-髂-股動(dòng)脈病變引起下肢缺血者。,,大動(dòng)脈炎,,,是不是動(dòng)脈硬化閉塞癥,（三）是什么性質(zhì)、是哪一期？,主要分為4期：Ⅰ期：患者無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，或僅有麻木、發(fā)涼自覺(jué)癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度較低色澤較蒼白，足背和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；但患肢已有局限性動(dòng)脈狹窄病變。Ⅱ期：

11、以活動(dòng)后出現(xiàn)間歇性跛行為主要癥狀。患肢皮溫降低、蒼白更明顯，可伴有皮膚干燥、脫屑、趾（指）腹色澤暗紅，可伴有肢體遠(yuǎn)側(cè)浮腫。動(dòng)脈已有廣泛、嚴(yán)重的狹窄，側(cè)支循環(huán)已不能代償靜息時(shí)的血供，組織瀕臨壞死。Ⅲ期：以靜息痛為主要癥狀。疼痛劇烈且為持續(xù)性，夜間更甚，迫使病人屈膝護(hù)足而坐，或輾轉(zhuǎn)不安。Ⅳ期：癥狀繼續(xù)加重，除靜息痛外，出現(xiàn)趾（指）端發(fā)黑、干癟，壞疽或缺血性潰瘍。,該病人屬于第Ⅲ期,（四）是什么原因?qū)е拢?請(qǐng)護(hù)士簡(jiǎn)述病因,,,主要因

12、素★高血壓、 ★高膽固醇血癥 ★吸煙,危險(xiǎn)因素,,次要因素家族史糖尿病年齡（男性>45歲，女性>55歲）高甘油三酯血癥過(guò)度緊張（工作、生活壓力大）飲食不健康肥胖運(yùn)動(dòng)少生活不規(guī)律,危險(xiǎn)因素,,（五）如何治療？,,1、一般處理： 戒煙、低鹽低膽固醇飲食、控制血糖、控制血壓、肢體鍛煉、患肢保暖2、藥物治療：血管擴(kuò)張劑和抑制血小板凝集藥物、抗生素、溶栓藥物、止痛藥3、創(chuàng)面處理：防繼發(fā)感染4、高

13、壓氧療5、功能鍛煉：如Buerger 運(yùn)動(dòng),手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥：介入治療：PTA、Stent、PAC外科血管重建：動(dòng)脈旁路手術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、骨髓干細(xì)胞移植術(shù)等,非手術(shù)治療,手術(shù)治療,非手術(shù)治療,主要目的為降血脂，改善高凝狀態(tài)，擴(kuò)張血管與促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。方法：控制體重、禁煙，適量鍛煉。高壓氧倉(cāng)治療可提高血氧量和肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧狀況。出現(xiàn)繼發(fā)性血栓形成時(shí)，可先行溶栓治療，待進(jìn)一步檢查后決定后續(xù)治療方

14、案。,藥物治療是治療下肢缺血的重要手段,是無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)患者的唯一治療方法，同時(shí)也是手術(shù)治療的必要支持和補(bǔ)充。 特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴(kuò)張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動(dòng)脈血管血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時(shí)間長(zhǎng)和副作用小的藥物，同時(shí)可加用催眠藥物。,手術(shù)方法,介入治療 置管溶栓、球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)；動(dòng)脈旁入手術(shù)動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)靜

15、動(dòng)脈化手術(shù)骨髓干細(xì)胞移植術(shù),手術(shù)治療,1．適應(yīng)證 動(dòng)脈硬化是全身性疾病，如無(wú)癥狀或癥狀輕微，動(dòng)脈輕度狹窄，則可暫不手術(shù)。出現(xiàn)間歇性跛行并經(jīng)動(dòng)脈造影證實(shí)有下肢動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（管徑小于正常管徑的50％）時(shí)則需手術(shù)治療。當(dāng)伴有嚴(yán)重靜息痛或足趾潰瘍及壞疽時(shí)，更需手術(shù)治療，但手術(shù)效果較差。2．禁忌證 近期有重要器官嚴(yán)重病變者，如心絞痛、腦血管意外、肝腎功能衰竭等，不宜施行手術(shù)治療,,,,--- 與患肢缺血、組織壞死有關(guān),,疼痛,,氣體交換受損

16、,活動(dòng)無(wú)耐力,,--- 與心功能不全、患肢遠(yuǎn)端供血不足有關(guān),---與冠心病、心功能不全有關(guān),（五）如何護(hù)理？,,護(hù)理診斷/問(wèn)題,,,,--- 與長(zhǎng)時(shí)間臥床、組織缺血及營(yíng)養(yǎng)障礙有關(guān),,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),,,知識(shí)缺乏,組織灌注量改變,--- 缺乏患肢鍛煉方法的知識(shí)及足部護(hù)理知識(shí),---與血壓較高有關(guān),護(hù)理診斷/問(wèn)題,,,,---與疼痛、神經(jīng)肌肉受損和耐力差有關(guān),,有跌倒墜床的危險(xiǎn),,,焦慮,潛在并發(fā)癥,---與患肢疼痛有關(guān),--- 出

17、血、皮膚完整性受損、感染,護(hù)理診斷/問(wèn)題,如何護(hù)理？,請(qǐng)護(hù)士簡(jiǎn)述如何護(hù)理,結(jié)合護(hù)理診斷,,,病人潛在并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,,病人胸悶?zāi)蛏侔Y狀較前減輕,,病人活動(dòng)耐力逐漸增加,,病人患肢皮膚無(wú)破損,,病人學(xué)會(huì)患肢的鍛煉方法，并能正確自我護(hù)理足部,,病人患肢疼痛程度減輕,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理措施,1.適當(dāng)保暖：患肢適當(dāng)保暖，可以增加血液循環(huán)，緩解疼痛，改善癥狀，但應(yīng)避免過(guò)冷過(guò)熱刺激，過(guò)熱可增加組織耗氧量，過(guò)冷可使動(dòng)脈痙攣，加重缺血

18、，使疼痛加重。避免局部按摩，避免足部碰撞，壓傷，修剪趾甲時(shí)不要損傷甲床、甲溝。一旦發(fā)生外傷或有足部真菌感染時(shí)應(yīng)及時(shí)治療，防止病情發(fā)展。,護(hù)理措施,2.營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：低鹽低脂飲食，要注意多攝入高熱量、高蛋白、高維生素飲食，可以多吃排骨湯、雞湯、魚(yú)湯等易消化的食物，再加以蔬菜、水果。3.預(yù)防感染：病人要注意衛(wèi)生，盡量不吃生冷食物，注意保暖，以免感冒或感染其他疾病。4.患肢血循環(huán)的監(jiān)測(cè)，包括皮膚的顏色、溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)情況及感覺(jué)情況,護(hù)理措施,

19、5.疼痛護(hù)理：劇烈疼痛時(shí)應(yīng)防止墜床，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。6. 指導(dǎo)患者正確用藥，并觀察藥物的療效和副作用。7.加強(qiáng)健康宣教：囑患者絕對(duì)戒煙，告知疾病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)服用降壓藥及抗凝藥，不擅自改變劑量。保持心情平和，勞逸結(jié)合。,患肢護(hù)理,患肢適當(dāng)保暖，禁熱敷患肢禁冷敷，以免引起血管收縮取合適的體位，睡覺(jué)時(shí)取頭高腳低位，使血液易灌流至下肢；避免長(zhǎng)時(shí)間維持一個(gè)姿勢(shì)不變，以免影響血液循環(huán)；坐時(shí)應(yīng)避免一腳擱在另一腳膝蓋上，防

20、止動(dòng)、靜脈受壓阻礙血流；保持足部清潔干燥，用溫水洗腳，以免燙傷；皮膚瘙癢時(shí)，可涂止癢藥膏，避免手抓，以免造成繼發(fā)感染,,,,,,,,,,（一）術(shù)前護(hù)理,護(hù)理措施,,,患肢護(hù)理：,疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物,功能鍛煉：指導(dǎo)患者行Buerger運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立,,,,（一）術(shù)前護(hù)理,護(hù)理措施,,,心理護(hù)理：介紹治療目的、方法、注意事項(xiàng)等,術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食4小時(shí)、備皮、碘過(guò)敏試驗(yàn)