版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
1、動(dòng)脈硬化閉塞癥外科治療,,醫(yī)學(xué)上把動(dòng)脈硬化所導(dǎo)致的全身血管的阻塞性疾病統(tǒng)稱為動(dòng)脈硬化閉塞癥。,,,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥并不是一種單獨(dú)的疾病,而是全身性動(dòng)脈粥樣硬化在下肢的局部表現(xiàn),因病人多合并有冠心病、高血壓、糖尿病病等,主要危及病人生命的是心腦血管疾病,因此是預(yù)示病人預(yù)后的重要佐證。,,據(jù)統(tǒng)計(jì)因動(dòng)脈硬化引起間歇性跛行患者的5年死亡率可達(dá)50%,而重癥下肢缺血(CLI)患者則高達(dá)70%。,,因此,對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥真正意義上的治療不僅
2、要重視技術(shù)的提高,更要重視全身伴隨疾病的診治。,,動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要致病特點(diǎn)為:因缺血造成肢體的營養(yǎng)障礙、疼痛、壞死。,動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床分期:,營養(yǎng)障礙期間歇性跛行期肢體壞死期,肢體壞死期:,,TASC(The Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease,TASC)分級(jí)是迄今比較全面
3、論述下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治的指南性文件,對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義。,股腘動(dòng)脈病變TASC分級(jí)原則,A單一狹窄性病變≤10cm;單一閉塞性病變≤5cm。B復(fù)合病變,每處≤5cm,單一狹窄或閉塞病變≤15cm,未累及膝下腘動(dòng)脈,單個(gè)或復(fù)合病變,沒有連續(xù)的脛動(dòng)脈提供遠(yuǎn)端灌注,嚴(yán)重的鈣化性閉塞病變≤5cm,單一的腘動(dòng)脈狹窄。C多處狹窄或閉塞,無論有無嚴(yán)重鈣化,總長度>15cm,兩次腔內(nèi)治療后,需進(jìn)一步處理的狹窄或閉塞病變。D慢性全程股
4、總動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈閉塞,包括腘動(dòng)脈,病變>20cm,慢性全程腘動(dòng)脈和脛腓干三分叉近端。,TASC將主髂動(dòng)脈硬化閉塞與股腘動(dòng)脈硬化閉塞按病變形態(tài)分為4級(jí),“A”級(jí)病變局限,有較好的預(yù)期結(jié)果,應(yīng)該通過腔內(nèi)技術(shù)來治療?!癇”級(jí)病變稍有延長,但權(quán)衡手術(shù)與腔內(nèi)治療的危險(xiǎn)性和預(yù)期通暢情況,仍然以腔內(nèi)治療為主;“C”級(jí)病變通過手術(shù)重建有較好的效果,但對(duì)于伴有高危因素的患者可以嘗試選擇創(chuàng)傷小的腔內(nèi)技術(shù),“D”級(jí)病變則應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)治療。,,但是TAS
5、C分級(jí)并不是指導(dǎo)治療的唯一標(biāo)準(zhǔn),在某些情況下,需要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和治療條件和進(jìn)行選擇。,,一般認(rèn)為: 間歇性跛行患者的治療應(yīng)當(dāng)以藥物治療為首選,當(dāng)藥物治療無效或患者生活質(zhì)量受到明顯影響,可以考慮血管重建(手術(shù)或腔內(nèi)治療)。,,對(duì)于合并嚴(yán)重心腦血管疾病的高危患者,因其生命預(yù)期并不樂觀,一期截肢是一個(gè)合理的選擇。但是這在多數(shù)病人難以接受,因此我們建議在可能需要一期截肢之前進(jìn)行造影或CTA檢查,明確有無血管重建的可能性。
6、,,總體來說下肢動(dòng)脈重建(手術(shù)或腔內(nèi)治療)的主要適應(yīng)證應(yīng)當(dāng)是: ①嚴(yán)重的間歇性跛行; ②靜息痛; ③肢端缺血性潰瘍和壞疽。,,對(duì)于預(yù)期手術(shù)或腔內(nèi)治療相同的情況下,應(yīng)當(dāng)以腔內(nèi)治療為首選。循證醫(yī)學(xué)資料證實(shí),血管腔內(nèi)治療可減少并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡率,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,而且還有再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。,,動(dòng)脈PTA示意圖:,股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)段、腘動(dòng)脈PTA,雙側(cè)髂動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄:,行雙側(cè)髂動(dòng)脈PTA后
7、:,動(dòng)脈支架:,,,以往觀點(diǎn)認(rèn)為,支架植入僅用于下肢PTA后出現(xiàn)夾層或彈性回縮。但隨著支架產(chǎn)品的進(jìn)步與更新,支架植入已經(jīng)獲得優(yōu)于PTA的臨床效果,特別是對(duì)于鈣化嚴(yán)重、閉塞性病變和內(nèi)膜下血管成形術(shù)后,一期支架植入明顯優(yōu)于單純PTA。,股淺動(dòng)脈局限病變支架植入:,,有研究發(fā)現(xiàn)髂動(dòng)脈PTA與支架植入兩者結(jié)果相似,5年通暢率均可以達(dá)到80%以上。近期的臨床隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí),股腘動(dòng)脈支架植入較單純PTA在一年內(nèi)有更高的一期通暢率。,腘動(dòng)脈以下病變的治
8、療:,腘動(dòng)脈以下血管腔內(nèi)治療的指征主要是為了挽救肢體,利用特殊擴(kuò)張球囊通過介入手段迅速重建下肢血流,為潰瘍的愈合贏得時(shí)間,達(dá)到救肢目的。,,有較多的臨床證據(jù)推薦對(duì)膝下動(dòng)脈病變應(yīng)當(dāng)首選腔內(nèi)治療。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道,膝下動(dòng)脈成形術(shù)的技術(shù)成功率可達(dá)90%以上,盡管膝下動(dòng)脈成形術(shù)的再狹窄率高,但是再狹窄是一個(gè)逐漸的過程,隨著再狹窄的形成,側(cè)枝循也隨之逐漸建立和代償。同時(shí),血管成形術(shù)的失敗并不影響隨后的旁路手術(shù)。,,因?yàn)橥〞陈实脑?,?dòng)脈支
9、架植入的最低平面應(yīng)當(dāng)選擇股淺動(dòng)脈以上,以免過多的發(fā)生支架的堵塞。下肢PTA因?yàn)橘M(fèi)用相對(duì)低廉,隨著技術(shù)的發(fā)展,可以選擇進(jìn)下肢三分叉以下甚至更細(xì)的血管,至少可以獲得近期收益。,,對(duì)個(gè)人而言,無論是PTA還是支架植入,遠(yuǎn)期通暢率太低都是個(gè)嚴(yán)重的問題。雖然劉昌偉教授一再強(qiáng)調(diào)“我們追求的不是通暢率,而是保肢率?!钡话愣裕∪俗非蟮氖峭〞陈?,所以選擇合適的病例還是很重要的。,血管腔內(nèi)治療并發(fā)癥:,盡管動(dòng)脈血管成形和支架置入是相對(duì)安全的,
10、但也可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于在定義和報(bào)告上存在差別,很難判定總的并發(fā)癥發(fā)生率。報(bào)告的并發(fā)癥發(fā)生率范圍在4%至20%之間。并發(fā)癥被分為輕型和重型兩種。,,在主髂動(dòng)脈介入的所有并發(fā)癥中,直接與穿刺部位有關(guān)的并發(fā)癥占了一大部分。高達(dá)40%的并發(fā)癥都是同穿刺部位相關(guān)的。包括出血,血腫,或兩者兼有。如果血液流入腹膜后間隙則可以造成大量失血,卻沒有立即的可以看到的表現(xiàn),記住這一點(diǎn)是很重要的。,,約有11%的病例發(fā)生了急性動(dòng)脈堵塞??赡艿牟∫虬ㄑ?/p>
11、管痙攣,原發(fā)血栓形成,或夾層。在支架置入的過程中,最開始導(dǎo)絲穿過困難,初步PTA或內(nèi)膜損傷都可能造成夾層。,,穿刺造成的動(dòng)靜脈瘺已經(jīng)可以由支架移植物修復(fù)的方法進(jìn)行治療。動(dòng)脈破裂不是一種常見的并發(fā)癥,但是相當(dāng)嚇人。在PTA及支架置入過程中發(fā)生主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈破裂的機(jī)率相當(dāng)?shù)停?lt;0.1%。,,在3-7%的病人中,會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞。根據(jù)一些人的推斷,更多的栓塞都沒有引起臨床癥狀。栓子顆粒的體積越小,臨床表現(xiàn)越不明顯。栓子顆粒可以由血
12、栓,動(dòng)脈硬化性斑塊,或膽固醇組成。作為主流的溶栓治療對(duì)成分為斑塊的栓子效果很差。,,感染是經(jīng)皮治療的一個(gè)討厭的并發(fā)癥,但并不常出現(xiàn)。幾乎都是繼發(fā)于穿刺點(diǎn)部位的細(xì)菌感染。一些介入專家支持在支架置入前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。,下肢動(dòng)脈旁路術(shù):,自體靜脈:作為腹股溝下動(dòng)脈旁路術(shù)的首選材料;原位移植與倒置移植通暢率沒有明顯差別 自體靜脈不足時(shí),PTFE在膝上搭橋中,可以接受;通暢率較自體靜脈稍差; 對(duì)于膝下旁路術(shù),應(yīng)采用復(fù)合材料如果沒有
13、合適的靜脈材料,而截肢的可能性很大時(shí),可以考慮使用人工血管材料作為股-脛后動(dòng)脈搭橋的材料,但建議使用如動(dòng)靜脈瘺或靜脈補(bǔ)片等輔助措施,手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥:,對(duì)于TASC分級(jí)C、D級(jí)病變,應(yīng)以手術(shù)治療為主。適應(yīng)癥:嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的間歇性跛行、靜息痛、肢體缺血性潰瘍和壞疽。禁忌癥:動(dòng)脈遠(yuǎn)端無血管重建的流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的出凝血功能障礙、全身情況差以及重要臟器功能衰竭難以耐受手術(shù)。,旁路材料的選擇:,自體大隱靜脈
14、,一般認(rèn)為,只要大隱靜脈條件好,應(yīng)當(dāng)作為首選的移植材料。但自體靜脈存在取材有限的問題,對(duì)于膝上病變,也可以選人工血管作為旁路材料。如果自體靜脈條件不好,可行股腘動(dòng)脈人工血管旁路術(shù),但對(duì)于膝下病變,應(yīng)當(dāng)選用大隱靜脈或人工血管與大隱靜脈構(gòu)建復(fù)合旁路術(shù)。,,一般認(rèn)為PTFE 人工血管膝上旁路術(shù)的2 年通暢率可達(dá)到或接近70%-80% ,而膝下通暢率則只有30%-40%,,股腘動(dòng)脈旁路示意圖:,股腘動(dòng)脈旁路術(shù):,手術(shù)VS介入,前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研
15、究:對(duì)263例PTA或血管旁路術(shù),4年的生存率、通暢率、保肢率,均無顯著差異但長段病變,旁路術(shù)1年通暢率顯著高于PTA(82%.vs.43%),外科手術(shù)聯(lián)合血管腔內(nèi)治療,廣泛多節(jié)段動(dòng)脈硬化閉塞癥是造成重癥下肢缺血的主要原因。對(duì)于廣泛多節(jié)段病變的傳統(tǒng)治療方法是主髂股腘動(dòng)脈系列旁路術(shù),雖然遠(yuǎn)期通暢率較高,但是創(chuàng)傷較大,特別是對(duì)于老年和高?;颊呖蓪?dǎo)致手術(shù)危險(xiǎn)性增加。近年來,術(shù)中髂動(dòng)脈支架聯(lián)合股腘動(dòng)脈旁路術(shù)的雜交技術(shù)已經(jīng)得到越來越多的應(yīng)用,
16、成為治療多節(jié)段動(dòng)脈硬化閉塞癥的重要手段。,動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù):,適用于局限性動(dòng)脈狹窄或閉塞病變,根據(jù)病變血管直徑?jīng)Q定是否選擇補(bǔ)片成形。該術(shù)式常作為外科手術(shù)中的輔助術(shù)式。,發(fā)展前景:,微創(chuàng)動(dòng)脈重建技術(shù)如腔鏡下主動(dòng)脈重建或內(nèi)鏡下獲取自體靜脈已經(jīng)在一些國家開展 ;半封閉式內(nèi)膜切除術(shù)目前也正受到廣泛關(guān)注; 下肢動(dòng)脈藥物涂層支架與裸支架比較的隨機(jī)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中,初步結(jié)果顯示藥物涂層支架的結(jié)果優(yōu)于裸支架;,,干細(xì)胞移植近年來發(fā)展較快,在下肢缺血
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管外科下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥大綱
- 動(dòng)脈硬化閉塞癥
- 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療
- 動(dòng)脈硬化閉塞癥分解
- 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥
- 動(dòng)脈硬化閉塞癥護(hù)理
- 雜交技術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥.pdf
- 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的腔內(nèi)治療
- 下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥治療指南
- 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥護(hù)理
- 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的介入治療.pdf
- PTA治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥療效分析.pdf
- 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥怎么護(hù)理
- 外科治療糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床療效觀察.pdf
- 腔內(nèi)外聯(lián)合治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥.pdf
- 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的fontaine分期
- 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥護(hù)理ppt課件
- 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥護(hù)理查房
- 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療的入路選擇
- 難治性下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的腔內(nèi)治療.pdf
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論