腦前循環(huán)

1、第一小節(jié)腦前循環(huán)的神經(jīng)解剖和功能腦前部血液循環(huán)即頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，供應(yīng)范圍包括眼部、大腦半球的額葉、顳葉、島葉、頂葉皮質(zhì)及白質(zhì)及基底神經(jīng)節(jié)等，約占腦部的35，血液循環(huán)障礙后引起復(fù)雜多變的表現(xiàn)，因此我們首先敘述腦的解剖及功能。一、大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)分3個面(即背外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面和底面)，下面復(fù)習腦前循環(huán)有關(guān)各葉病變的解剖。(一)額葉在各個腦葉中，額葉的范圍最大，位于大腦的前部，包括由額極到中央溝，分為背外側(cè)面、底面和內(nèi)側(cè)面。背外側(cè)面在中央溝以前外

2、側(cè)裂以上，有中央前溝及額上下溝，而分出中央前回及額上中下回。下面即額葉眶面，包括外側(cè)裂起始處以前的部分，有嗅溝、直回和眶回。內(nèi)側(cè)面在扣帶回以上，中央溝延線以前的部分，有額內(nèi)側(cè)回和旁中央小葉的前部。1.額葉底面也稱額葉眶面，有嗅溝分為內(nèi)側(cè)的直回和外側(cè)的眶回。直回是嗅腦的一部分，眶回接受來自于尾狀核和殼核及同側(cè)額極的纖維。發(fā)出的纖維有至丘腦下部、丘腦背外側(cè)核、丘腦下部后方核團、中腦和腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的纖維。額葉與扣帶回也有纖維聯(lián)系。功能與精神及

3、智能有關(guān)，與共濟有關(guān)。因與丘腦下部有廣泛聯(lián)系，因此與自主神經(jīng)功能也有關(guān)系。額葉底面損害的癥狀：(1)精神智能障礙：主要表現(xiàn)為智能低下、幼稚、性格改變、近記憶減退或喪失，常有精神癥狀，如無動性緘默、情感障礙、極度興奮和欣快、強哭強笑，有時表現(xiàn)為狂怒發(fā)作，如毛發(fā)豎立、血壓上升、瞳孔散大及攻擊行為。(2)癲癇發(fā)作：如幻嗅、自動癥或幻覺狀態(tài)，此表現(xiàn)也可見于扣帶回的病變。(3)運動障礙：可表現(xiàn)為運動減少及額葉性共濟失調(diào)。(4)顱神經(jīng)損害癥狀：嗅覺

4、障礙是額葉底部病變最常見的癥狀。2.額極位于額葉的最前部，與很多部位均有密切聯(lián)系。傳入纖維有來自額葉、顳葉后部、枕葉、丘腦背內(nèi)側(cè)核的聯(lián)合纖維，來自同側(cè)額葉運動區(qū)、運動前區(qū)、額葉底部的短聯(lián)合纖維，來自同側(cè)額極的鉤束，來自對側(cè)額葉、頂葉、枕葉的通過胼胝體的纖維。傳出纖維為至丘腦背內(nèi)側(cè)核和背外側(cè)核的纖維，至大腦各葉的聯(lián)合纖維，經(jīng)外囊至殼核和蒼白球的纖維，經(jīng)內(nèi)囊至紅核、黑質(zhì)、中腦被蓋部和腦橋及小腦的纖維。其血液供應(yīng)來自于大腦前動脈的額極動脈分布

5、于額極前部和內(nèi)側(cè)部，來自于大腦中動脈的眶額動脈分布于額極的外側(cè)面和眶額部。額極的功能主要是調(diào)節(jié)人體的運動，額極為高級精神活動的中樞，與自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)有重要關(guān)系。額極損害的癥狀：(1)精神癥狀：是最常見的癥狀。早期只有記憶力減退、生活懶散，易被忽略。精神癥狀的產(chǎn)生與病變部位明確有關(guān)，雙側(cè)額極或優(yōu)勢半球額極的病變易出現(xiàn)精神癥狀，非優(yōu)勢半球病變?nèi)缬酗B內(nèi)壓增高，也可出現(xiàn)精神癥狀?；颊咦⒁饬Σ患校踔翆χ車挛飭适ё⒁饬?。近記憶力減退，也可完

6、全喪失，出現(xiàn)定向力障礙，尤其對時間和地點的定向力出現(xiàn)明顯障礙，嚴重者出現(xiàn)Ksakoff綜合征：近記憶力喪失、定向力喪失、虛構(gòu)。可出現(xiàn)額葉性失認癥。計算力明顯障礙，有時出現(xiàn)失算癥。(2)發(fā)作性強迫癥狀：發(fā)作性強迫思維往往是癲癇發(fā)作的先兆。(3)癲癇發(fā)作：多有意識喪失，頭和眼轉(zhuǎn)向病灶對側(cè)，病灶對側(cè)上下肢抽搐。有時呈精神運動性發(fā)作，其幻嗅多為好聞的氣味，其余和海馬回、鉤回的發(fā)作表現(xiàn)基本相同。(4)運動障礙：可出現(xiàn)精巧復(fù)雜運動障礙，動作笨拙不協(xié)

7、調(diào)，言語與動作不一致，病灶對側(cè)手有時出現(xiàn)震顫，下肢有輕度共濟失調(diào)，病變對側(cè)可出現(xiàn)錐體束征，同時出現(xiàn)強直性跖反射。(5)強握反射：是額極病變的一個重要體征，如合并有精神癥狀，則更可能為額極病變。(6)顱神經(jīng)病變：如病變向額葉底部發(fā)展，可引起嗅神經(jīng)和視神經(jīng)損害表現(xiàn)。3.額葉背外側(cè)面(1)中央前回：位于中央溝的前方，為隨意運動的皮質(zhì)中樞，在節(jié)細胞層中含有Betz巨型錐體細胞，皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)橋延束(皮質(zhì)腦干束)主要起源于此區(qū)，也有更多的細小纖

8、維可能起源于運動前區(qū)或其它皮質(zhì)區(qū)。此區(qū)發(fā)出的運動沖動支配對側(cè)半身骨骼肌的運動，同時又接受骨骼肌、關(guān)節(jié)運動的感覺，以調(diào)整更完善的隨意運動。中央前回對身體各部運動的支配似一倒置的人體投影，旁中央小葉支配下肢肌肉的運動與肛門及膀胱外括約肌的運動，額葉背面支配軀干、上肢與手指的運動，以下是顏面、吞咽和發(fā)音肌肉的運動功能。(2)運動前區(qū)：在運動區(qū)的前方，位于額葉背側(cè)面，此區(qū)主要為大錐體細胞。(3)眼球運動區(qū)：在運動前區(qū)的前方。額葉背側(cè)部主要是有大

9、腦前動脈和大腦中動脈供血，大腦前動脈的胼緣支供應(yīng)半球內(nèi)側(cè)面的運動皮質(zhì)，主要是下肢的運動區(qū)和感覺區(qū)，大腦中動脈的額升支供應(yīng)運動區(qū)、運動前區(qū)及眼球運動區(qū)，豆紋動脈供應(yīng)內(nèi)囊后肢的前23。額葉背外側(cè)面損害的癥狀有：(1)運動區(qū)：①癱瘓：根據(jù)病變的部位和范圍的不同，臨床表現(xiàn)不同。病變位于中央前回中下部時，表現(xiàn)為病變對側(cè)上肢的單癱，以上肢遠端如腕和手指的運動障礙最突出，出現(xiàn)類似橈神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)；當病變位于中央前回內(nèi)側(cè)面時，表現(xiàn)為對側(cè)下肢單癱，遠端即

10、足和小腿運動障礙最明顯，與腓神經(jīng)麻痹相類似；當病變位于背側(cè)面和內(nèi)側(cè)面時，出現(xiàn)病變對側(cè)上下肢癱，程度不等；病變位(2)記憶障礙：顳葉海馬回破壞時可出現(xiàn)記憶障礙，通常雙側(cè)損害時出現(xiàn)，記憶障礙可伴有定向障礙。(3)聽覺和平衡障礙：一側(cè)損害時僅有輕度雙側(cè)聽力障礙，雙側(cè)破壞時可導(dǎo)致皮質(zhì)性全聾。顳上回也是前庭的皮質(zhì)中樞，因此顳葉病變可出現(xiàn)平衡障礙和眩暈。(4)言語障礙：顳上回后部損害可出現(xiàn)感覺性失語，患者能聽到講話的聲音但不能理解其意義，自己的言語

11、也不能聽懂。優(yōu)勢半球顳上回后部與頂葉緣上回的移形區(qū)損害時，可出現(xiàn)命名性失語。(5)視野缺損：顳葉損害時可出現(xiàn)同向性上14象限盲。(6)眼球運動與瞳孔改變：瞳孔散大，對光反射消失。如顳葉大面積病變時出現(xiàn)小腦幕切跡疝時出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹。二、大腦深部結(jié)構(gòu)(一)紋狀體包括尾狀核和豆狀核，后者包括蒼白球和殼核兩部分。1.尾狀核細長的馬蹄形灰質(zhì)團塊，緊靠側(cè)腦室前角下緣，頭部膨大位于丘腦前方，與豆狀核相連，尾端較細長，沿丘腦背外側(cè)緣向后到達丘腦后端、

12、抵達側(cè)腦室顳葉頂端之前的杏仁核。2.豆狀核位于島葉、尾狀核與丘腦之間，呈楔形，底部突向外側(cè)，尖端指向內(nèi)側(cè)，借內(nèi)囊與尾狀核及丘腦相隔，外髓板將豆狀核分為內(nèi)側(cè)的蒼白球和外側(cè)的殼核。尾狀核和殼核的傳人纖維主要來自額葉的運動前區(qū)和運動區(qū)的皮質(zhì)，丘腦背內(nèi)側(cè)核、腹外側(cè)核、中間內(nèi)側(cè)核及黑質(zhì)、及尾狀核和殼核的傳出纖維多數(shù)進入蒼白球，僅少數(shù)進入黑質(zhì)。蒼白球發(fā)出的纖維至丘腦的腹前核及腹外側(cè)核。紋狀體的功能為接受來自運動前區(qū)、運動區(qū)和其它皮質(zhì)區(qū)的沖動，管理姿

13、勢調(diào)節(jié)、粗大隨意運動及調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能。(二)內(nèi)囊內(nèi)囊是大腦皮質(zhì)與下級中樞許多纖維所經(jīng)過的通道。在橫切面上呈一橫置的“V”形，內(nèi)側(cè)為尾狀核頭部和丘腦，外側(cè)為豆狀核。分為前肢、膝部、后肢3部分。前肢走行的纖維是丘腦皮質(zhì)纖維和皮質(zhì)丘腦纖維及額橋束，膝部為皮質(zhì)橋延束，支配腦干顱神經(jīng)運動核。后肢分3部分，前23為皮質(zhì)脊髓束，為皮質(zhì)運動區(qū)至脊髓前角的纖維，后13為丘腦外側(cè)核至中央后回的感覺纖維，再往后為枕顳橋束，最后為聽放射和視放射。來自大腦中動

14、脈的豆紋動脈供應(yīng)尾狀核頭部、殼核與蒼白球的外側(cè)部，來自大腦前動脈的內(nèi)側(cè)紋狀動脈的分支供應(yīng)內(nèi)囊前肢、尾狀核頭部、殼核前部、豆狀核的前外側(cè)部及外囊。脈絡(luò)膜前動脈供應(yīng)蒼白球內(nèi)側(cè)部及尾狀核尾部。內(nèi)囊前肢主要由大腦前動脈的回返動脈及大腦中動脈供應(yīng)。內(nèi)囊膝部由大腦前動脈的回返動脈供應(yīng)。大腦中動脈的中央支供應(yīng)內(nèi)囊后肢的上35，脈絡(luò)膜前動脈供應(yīng)內(nèi)囊后肢下25。(三)胼胝體連接兩側(cè)大腦半球新皮質(zhì)的纖維，其前13連接兩側(cè)額葉前部，包括言語運動區(qū)，體部連接兩

15、側(cè)額葉后部和頂葉，壓部連接兩側(cè)顳葉和枕葉。血液供應(yīng)：由大腦前動脈供應(yīng)。胼胝體損害的癥狀：其前13損害時引起左手失用癥，因前13接近運動性語言中樞，損害時可出現(xiàn)言語障礙。中13接近共濟運動和運用中樞，損害是出現(xiàn)共濟失調(diào)癥狀。后13纖維連接兩側(cè)視與聽區(qū)，損害時出現(xiàn)偏盲。Lausberg等報道一例左利手患者急性腦梗死的患者損害了幾乎整個胼胝體，出現(xiàn)幾乎完全胼胝體分離綜合征，臨床表現(xiàn)包括單側(cè)詞語命名不能、單側(cè)失讀、觀念性失用癥與失寫、單側(cè)觸覺性

16、命名不能、結(jié)構(gòu)性失用等，表現(xiàn)與右利手相似。第二小節(jié)腦前循環(huán)缺血性血液循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)一、失語癥是獲得性語言障礙，由于病變損傷了大腦半球的某些特殊區(qū)域而引起的言語障礙，對語言符號的表達和理解發(fā)生了障礙，患者不能運用語言符號而有效的表達和不能很好的理解所接受到的語言信息。失語與構(gòu)音障礙不同，后者是因調(diào)控發(fā)音裝置的肌肉力弱或共濟失調(diào)引起，只是言語的機械過程障礙，基本上不影響語言的理解和言語表達的中樞過程。(一)感覺性失語以嚴重的理解障礙和流

17、利型失語口語為主要特點。理解障礙嚴重者常答非所問，多數(shù)患者能聽懂一些常用單詞和短語。流利型失語口語表現(xiàn)發(fā)音、語調(diào)正常，有適當語法，但找詞困難，為此想用另一句話解釋說不出的詞，這句話中又有說不出的詞，以致患者語量多而成贅語，或稱強迫言語，如不制止則不停的說，實詞缺乏，口語中有大量的錯語?；颊咛咸喜唤^的說，卻成為難于聽懂的奇特言語。復(fù)述因理解障礙而難以執(zhí)行，命名常有錯語。有些患者不能進行命名和復(fù)述作業(yè)，常有閱讀和書寫障礙。除失語癥狀外，患者

18、可無神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。病變主要累及左顳上回后部Wernicke區(qū)(Brodmann22區(qū))，常擴大到顳葉后上(Brodmann39、40區(qū))和向下擴展(Brodmann37區(qū))。(二)運動性失語以口語表達嚴重障礙而理解相對保留為主要特點。談話為非流利型，說話費力，語量少，發(fā)音和語調(diào)不正常，短語，缺語法結(jié)構(gòu)，所謂電報式言語，常能說出關(guān)鍵實質(zhì)詞而能表達意思。有些患者因嚴重發(fā)音障礙而聽不懂說的是什么，嚴重口語表達僅限于刻板言語，為一種無意義的