關(guān)于前循環(huán)超窗治療的案例報(bào)道及思考

1、仁愛(ài)、恪職、精誠(chéng)、創(chuàng)新,關(guān)于前循環(huán)急性腦梗死超窗治療的思考,2019-07-26,海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 陳浩指導(dǎo)老師：何 陽(yáng)副主任醫(yī)師,,病例簡(jiǎn)介,,診治過(guò)程,,資料回顧,,自我總結(jié),,,,,,1,Part,病情簡(jiǎn)介,林XX，男性，71歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)”于2019-03-05（13:34）就診我院急診。 現(xiàn)病史：患者2小時(shí)前在公園吹奏樂(lè)器時(shí)突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力麻木，表現(xiàn)為左下肢無(wú)力，不能站立及行走，左上

2、肢不能抬舉，伴反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)稍含糊。 既往史：1周前曾出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，抬舉費(fèi)力，摔倒在地，自行但當(dāng)?shù)卦\所補(bǔ)液治療，具體不詳，4天后好轉(zhuǎn)。,內(nèi)科查體： T 36.8℃，P 68次/分，R 20次/分，BP 134/66mmHg，心肺腹（-），雙下肢無(wú)水腫。 神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，言語(yǔ)含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)眼球各方向運(yùn)動(dòng)到位，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌居中，左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，

3、右側(cè)肢體肌力5級(jí)。四肢肌張力正常，左側(cè)淺感覺(jué)減退， 腱反射對(duì)稱(chēng)（++），病理射未引出。腦膜刺激征（-）。NIHSS評(píng)分 7分。mRS評(píng)分3分。,發(fā)病2h頭顱CT,,(2019-03-05我院)頭顱CT示： 1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；2.輕度腦萎縮。ASPECT 9分。,引：Barber PA Demchuk AM et al. Validity and reliability of a quantitative compute to

4、mography score in predicting outcome in hyperacute stroke before thrombolytic therapy. Lancet. 2000; 355: 1670-1674.,發(fā)病3.5h頭顱MR,圖片展示：T2Flair/DWI/MRA像。頭顱MRI+MRA+DWI示：1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、右顳葉及雙側(cè)額葉腔隙性腦梗死（亞急性期）。2、腦萎縮。3、腦動(dòng)脈硬化；右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)

5、脈重度狹窄或阻塞可能性大。,初步診斷,腦梗死,,老年男性，急性起病,,左側(cè)肢體無(wú)力，言語(yǔ)含糊、反應(yīng)遲鈍,,查體：左側(cè)鼻唇溝變淺，左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力3級(jí),,輔助檢查：頭顱CT、MR責(zé)任血管：ICA、MCA,,NIHSS 4分；ASPECT 12分mRS 3分,初步治療,。,,腦蛋白 60mg Qd,,氯吡格雷片 75mg Qd,,丁苯酞氯化鈉 100ml Bid,銀杏達(dá)莫 25ml Qd,,瑞舒伐他汀鈣片 10mg Qn,

6、,,,,,抗凝,降脂,改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),清除氧自由基,,,依達(dá)拉奉 30mg Bid,,,,,2,Part,診治過(guò)程,病情變化及診治經(jīng)過(guò)概述,,,,,,,,,左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，NIHSS7分,0h,右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段斑塊形成伴狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)+支架植入術(shù)；右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞取栓術(shù)+右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈溶栓術(shù)。,左上肢肌力3級(jí)左下肢肌力4級(jí)NIHSS4分,3h,左上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，NIHSS9分,25h,

7、介入治療,27h,治療結(jié)束,30h,頭顱CT、MR二次評(píng)估,頭顱CT、MR一次評(píng)估,發(fā)病26h頭顱CT,,(2019-03-06我院)頭顱CT示： 1.右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)多發(fā)梗死灶；2.輕度腦萎縮。ASPECT 分。,發(fā)病26h頭顱MR,圖片展示：T1/T2Flair/DWI像。頭顱MR示：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)、右顳葉及雙側(cè)額葉腔隙性腦梗死（亞急性期），范圍較前擴(kuò)大。2.腦萎縮。,,發(fā)病26h頭顱DSA術(shù)前評(píng)估,一責(zé)任病灶，二側(cè)枝代償，三

8、手術(shù)路徑；四術(shù)后管理,手術(shù)過(guò)程,結(jié)果顯示：1、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段斑塊形成伴狹窄；2、右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞。進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段斑塊形成伴狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)+支架植入術(shù)；右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞取栓術(shù)+右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈溶栓術(shù)。,介入治療后24h復(fù)查頭顱CT,,（2019-03-07）顱腦CT提示1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)顳葉斑片樣稍高密度灶，考慮介入術(shù)后改變，建議隨訪復(fù)查。2.右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)多發(fā)梗死灶，較前無(wú)明顯變化。3.輕度腦萎縮

9、。,復(fù)查頭顱CTA,（2019-03-09）顱腦CTA示：1、主動(dòng)脈弓及頭臂干管壁硬化；2、右頸總-頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)后，支架通暢；3、右側(cè)大腦中動(dòng)脈周?chē)喟l(fā)側(cè)枝循環(huán)；4、右側(cè)基底節(jié)區(qū)有右側(cè)顳葉出血，較前吸收；5、右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)多發(fā)腔梗。,復(fù)查頭顱CT,（2019-03-23）顱腦CT示：1、右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)多發(fā)梗死出血轉(zhuǎn)化，水腫較前減輕，新發(fā)點(diǎn)狀高密度出血灶；2、左側(cè)額部硬膜下少量積液；3、輕度腦萎縮。后予單抗治療。,顱內(nèi)出

10、血分類(lèi),引：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國(guó)急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí)2019[J]. 中華神經(jīng)科雜志,2019,52(4): 252-265. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.04.003,,01,,03,,02,,04,常見(jiàn)的出血轉(zhuǎn)化影像特點(diǎn)分型,引：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國(guó)急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí)20

11、19[J]. 中華神經(jīng)科雜志,2019,52(4): 252-265. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.04.003,注：HI：出血性腦梗死；PH：腦實(shí)質(zhì)出血,常見(jiàn)的出血轉(zhuǎn)化影像特點(diǎn)分型,引：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國(guó)急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí)2019[J]. 中華神經(jīng)科雜志,2019,52(4): 252-265. DOI: 10.3760/cm

12、a.j.issn.1006-7876.2019.04.003,注:ECASS(European Cooperative Acute Stroke Study)分型方法。HI：出血性腦梗死；PH：腦實(shí)質(zhì)出血,逆轉(zhuǎn)rt-PA轉(zhuǎn)化出血作用的藥物,引：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國(guó)急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí)2019[J]. 中華神經(jīng)科雜志,2019,52(4): 252-265. DOI: 10.3760

13、/cma.j.issn.1006-7876.2019.04.003,注：rt．PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值,,,,,03-05,03-06,03-09,07-01,,,NIHSS 7分-4分；ASPECT 8分；mRS 3分,氯吡格雷片,NIHSS 9分；ASPECT 7分；mRS 4分,氯吡格雷片/阿司匹林,NIHSS 4分；ASPECT 7分；mRS 2分,阿司匹林,NIHSS 2分；mRS 1分,阿

14、司匹林,,,,,,,,,,治療及隨訪,,,,,3,Part,資料回顧,側(cè)枝循環(huán),,一級(jí)側(cè)枝循環(huán),由Willis環(huán)上的前交通動(dòng)脈側(cè)支和后交通動(dòng)脈側(cè)支組成，是正常生理情況下潛在的大血管性側(cè)枝循環(huán)通路。,,二級(jí)側(cè)枝循環(huán),包括顱外與顱內(nèi)動(dòng)脈分支間側(cè)支、顱外動(dòng)脈分支間側(cè)支、顱內(nèi)動(dòng)脈分支間側(cè)支和一系列軟腦膜吻合側(cè)支。,,三級(jí)側(cè)枝循環(huán),血管發(fā)生和動(dòng)脈生成產(chǎn)生的新生血管供血。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

15、,,,,,,,,,,,,側(cè)枝評(píng)估,側(cè)枝分級(jí),引：Higashida RT, Furlan AJ, Roberts H, etl. Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke. Stroke. 2003 Aug;34(8):e109-37. Epub 2003 Jul 17.

16、Erratum in: Stroke.2003 Nov;34(11):2774.,注：American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/American Society of Interventional Radiology (ASITN/SIR),,DEFUSE3研究,血管內(nèi)治療+標(biāo)準(zhǔn)藥物（92人）,,動(dòng)脈取栓,,支架置入,標(biāo)準(zhǔn)藥物（90人）,ICA,M

17、CA A1,,6-16h,,,,1、核心梗死面積＜70ml；2、核心梗死面積/缺血面積＜1.8；3、半暗帶＞15ml。,研究終點(diǎn),90天mRS(modified Rankin scale),影像學(xué),分組,CT perfusion or MRI diffusion RAPID software,引：Albers, G.W., et al., Thrombectomy for Stroke at 6 t

18、o 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med, 2018. 378(8): p. 708-718.,血管內(nèi)治療+標(biāo)準(zhǔn)藥物（50人）,標(biāo)準(zhǔn)藥物（46人）,ICA,MCA,,12-24h,,,,A、年齡≥80歲，NIHSS評(píng)分≥10分，梗死體積<21 ml；B、年齡18~79歲，NIHSS評(píng)分≥10分，梗死體積<31 ml；C、年齡18~79歲，NI

19、HSS評(píng)分≥20分，梗死體積31~51 ml?,研究終點(diǎn),90天mRS(modified Rankin scale),影像學(xué),分組,a mismatch between clinical deficit and infarct,6-12h,6-24h,血管內(nèi)治療+標(biāo)準(zhǔn)藥物（57人）,標(biāo)準(zhǔn)藥物（53人）,,,分組,,DAWN研究,引：Nogueira, R.G., et al., Thrombectomy 6 to 24 Hours

20、after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med, 2018. 378(1): p. 11-21.,,本次患者超窗治療,,ICA,MCA,,＞24h,終點(diǎn),90天mRS隨訪為1分,影像學(xué),DEFUSE-3,DAWN,,,1、核心梗死面積＜70ml；2、核心梗死面積/缺血面積＜1.8；3、半暗帶＞15ml。B、NIHSS評(píng)分≥10分

21、，梗死體積<31 ml；,mismatch,,,ACG 3級(jí),,超窗治療理念,灌注影像,,match,mismatch,,,血管內(nèi)治療,DSA,,ACG≤2分,ACG≥3分,,,血管內(nèi)治療,急性腦梗死超窗治療患者（Time＞24h）,Endovascular Thrombectomy,,,,,,4,Part,自我總結(jié),經(jīng)驗(yàn)與不足,時(shí)間窗≠組織窗，Mismatch comes frist,,,,,,,,,,,,,,,,,,不足及經(jīng)驗(yàn)