護(hù)理文書(shū)及相關(guān)評(píng)估

1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)及相關(guān)護(hù)理評(píng)分,曲慧,西區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科新護(hù)士培訓(xùn),1、護(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時(shí)，病歷是唯一被法庭接受的文件”2、護(hù)理記錄上的每個(gè)字都是責(zé)任，每句話都是證據(jù)3、如果某事沒(méi)有被記錄，即沒(méi)有發(fā)生。,值得思考的幾句話,1、白班，小夜小記出入量，大夜班7:00總結(jié)24小時(shí)出入量，并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上。2、不足24小時(shí)則總結(jié)、填寫(xiě)實(shí)際小時(shí)數(shù)。3、當(dāng)天手術(shù)病人總結(jié)術(shù)后出入量及術(shù)后實(shí)際小時(shí)數(shù)。,出入量,入

2、量：包括每日飲水、食物中的含水量、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、輸入液量、輸血等。1、口服入液量應(yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。2、固體食物需記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量：包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量、滲出量，胃腸減壓、胸腹腔抽取液及各種引流量等,特殊情況,病情變化：隨時(shí)記錄，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)，能反應(yīng)病情動(dòng)態(tài)變化；采用的治療及護(hù)理措施要有效果評(píng)價(jià)。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉的方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、意識(shí)情況、傷口及引流情況等。

3、搶救患者重點(diǎn)書(shū)寫(xiě)搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間（一定要和醫(yī)療記錄一致）；夜間睡眠情況(夜間間斷或連續(xù)睡眠幾個(gè)小時(shí)）生命體征，及大小便要用到具體數(shù)值記錄病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說(shuō)明）,特殊情況,,急診、危重患者搶救護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1、由搶救護(hù)理負(fù)責(zé)填寫(xiě)搶救記錄2、根據(jù)醫(yī)囑或15-30分鐘測(cè)量生命體征、心電、SPO2，并觀察意識(shí)、瞳孔等情況，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀記錄3、靜推腎上腺素等特殊治療，要在1單相應(yīng)時(shí)間描記心律、心率。

4、4、調(diào)整血管活性藥物要做要在1單相應(yīng)時(shí)間描記血壓。,1、”其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護(hù)士未參入手術(shù)過(guò)程，未見(jiàn)到術(shù)中情況。對(duì)手術(shù)患者護(hù)理記錄應(yīng)描記手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時(shí)間和回到病人后病人的生命體征及意識(shí)情況，傷口引流情況及注意事項(xiàng)。,2、護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)按照操作完成的時(shí)間先后順序分別記錄各項(xiàng)操作，而不應(yīng)有同一時(shí)間內(nèi)同時(shí)完成多項(xiàng)操作的記錄，如8：00插尿管、8：10插胃管。,客觀真實(shí)、時(shí)序準(zhǔn)確,記錄書(shū)寫(xiě)

5、,,遵循自上而下的順序，逐步描記各部位的內(nèi)容。 體現(xiàn)專科特點(diǎn)。,患者吸氧方式---頭部---胃管---深靜脈置管---胸部---腹部---下肢-留置針---肢體活動(dòng)度---皮膚情況---評(píng)分-特殊治療。,管路記錄,,深靜脈置管：描記部位，刻度，周圍情況、敷料情況等。 如，右頸內(nèi)靜脈置管入13cm，固定，回抽可見(jiàn)回血，輸液通暢，穿刺周圍無(wú)腫脹青紫，敷料清潔固定。 右股靜脈單針雙腔管固定，夾閉，穿刺處無(wú)青紫腫脹，敷料清

6、潔固定。,管路記錄,,動(dòng)脈置管：描記部位，供血端血運(yùn)情況。如：左肱動(dòng)脈測(cè)壓管固定通暢，穿刺周圍青紫腫脹，可捫及左橈動(dòng)脈搏動(dòng)，左手末梢血運(yùn)好，皮溫暖，通知？醫(yī)生，遵醫(yī)囑觀察。臨時(shí)心臟起搏器：經(jīng)右股靜脈部位植入臨時(shí)起搏器，起搏頻率?次/分，電壓?V，靈敏度?mv。右腹股溝處敷料清潔固定，導(dǎo)管外露?cm，遵醫(yī)囑右下肢制動(dòng)。右下肢無(wú)腫脹。,神經(jīng)外科,,常規(guī)記錄：生命體征、意識(shí)、瞳孔術(shù)后15分鐘觀察記錄一次，連續(xù)4次后每小時(shí)記錄，瞳孔變化隨時(shí)記

7、錄、肢體活動(dòng)情況、GCS評(píng)分、傷口是否滲液、滲血。 有腦室引流管和頭部創(chuàng)腔引流的患者，記錄腦脊液引流量、顏色、性質(zhì)及引流速度，引流袋懸掛高度,腦室引流還應(yīng)記錄波動(dòng)情況。 去骨瓣者記錄骨窗壓力情況。,神經(jīng)外科,,特殊記錄：聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后病人要重點(diǎn)觀察并記錄9/10/11/12顱神經(jīng)的損害情況、眼瞼閉合情況。 手術(shù)前有癲癇、手術(shù)部位在中央回及顳葉附近者，術(shù)后應(yīng)觀察有無(wú)癲癇發(fā)作，記錄發(fā)作持續(xù)時(shí)間。 清醒病人

8、若有頭痛，應(yīng)記錄疼痛性質(zhì)及有無(wú)加劇的表現(xiàn)。,神經(jīng)外科,,特殊記錄：鞍上手術(shù)后記錄每小時(shí)尿量，若每小時(shí)尿量>250ml，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)給予尿崩停im，記錄用藥后反應(yīng)。 腦動(dòng)脈瘤手術(shù)術(shù)后：記錄置管動(dòng)脈下端血運(yùn)情況，遵醫(yī)囑制動(dòng)?時(shí)間，記錄患者主訴，有無(wú)頭痛，記錄患者尿量的變化，觀察有無(wú)造影劑腎病,口腔、耳鼻喉,,口腔術(shù)后：口腔是否有新鮮血液，頸肩部有無(wú)腫脹，皮瓣血運(yùn)，拔氣管插管24小時(shí)呼吸情況。 腭咽成形術(shù)：口腔是否有

9、新鮮血液，患者RASS評(píng)分2-4分。頸肩部有無(wú)腫脹，拔氣管插管后，記錄患者聲音、吞咽、咳痰情況。 氣管切開(kāi)術(shù)：記錄頸肩部情況，切開(kāi)處滲血情況，氣管插管及口腔內(nèi)，痰液情況。,甲狀腺,,記錄體溫變化，頸肩部腫脹情況、觀察并記錄有無(wú)聲音嘶啞、嗆咳、呼吸困難等癥狀。頸兩側(cè)置沙袋，并觀察記錄有無(wú)手足抽搐，面部、口唇周圍和手心足底肌肉強(qiáng)直性抽搐和麻木。,胸部,,胸腔閉式引流：記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，記錄水柱波動(dòng)情況。置管周圍有無(wú)皮下氣腫，

10、范圍，敷料情況。 乳腺癌術(shù)：記錄皮瓣血運(yùn)，及患側(cè)肢體情況。 全肺切除術(shù):記錄氣管居中情況，胸腔閉式引流夾閉、開(kāi)放情況，輸液滴數(shù)<30滴/分。,腹部,,腹部情況：如腹平，腹肌緊張，腹部敷料清潔固定，左上腹腔引流管外露22cm，接無(wú)菌引流袋，引出血性夜。胃腸減壓術(shù)：顏色、性質(zhì)、量，特別是胃部手術(shù)。,骨科,,常規(guī)記錄：患者的敷料滲血情況，肢端皮溫及血運(yùn)情況，末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況；引流情況。截肢患者的術(shù)后：記錄神志、尿量及殘端滲血情況

11、。,腎移植,,常規(guī)記錄：各引流管是否通暢，引流顏色、性質(zhì)、量，尿色、性質(zhì)、每小時(shí)記錄尿量。特殊記錄：記錄移植腎區(qū)有無(wú)腫脹，清醒患者自述移植腎區(qū)無(wú)脹痛。移植側(cè)下肢皮溫、血運(yùn)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，有無(wú)腫脹等。嚴(yán)格記錄血壓，出入量。,膀胱,,膀胱全切代膀胱術(shù)：記錄有無(wú)腹痛、腹脹、移功性濁音; 有無(wú)面色蒼白、脈搏、血壓下降等休克癥狀; 盆腔切口敷料有無(wú)滲血、滲液和盆腔引流液的量、性狀。 膀胱沖洗：記錄膀胱沖洗入量、出量、沖出液的顏色

12、、性質(zhì)。,記錄的內(nèi)容代表的就是你所觀察、所做的！再多的解釋沒(méi)用！,因此護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確。及時(shí)地反映患者的情況，并應(yīng)提高到法律高度來(lái)認(rèn)識(shí)。,GCS評(píng)分,,睜眼：能自行睜眼4 分       呼喚睜眼3 分       刺痛睜眼2分 不能睜眼1分

13、60; 語(yǔ)言：回答正確5 分       可應(yīng)答，但有答非所問(wèn)的情形4 分  可說(shuō)出單字3 分       可發(fā)音2 分 不能發(fā)音1 分,運(yùn)動(dòng)：能完成吩咐的任務(wù)6 分 

14、60;     手能指向刺痛部位5 分       刺痛時(shí)，四肢回縮4 分       刺痛時(shí)，雙上肢過(guò)度屈曲3 分       刺痛時(shí)，

15、四肢過(guò)度伸展2 分       刺痛時(shí)，四肢松弛，無(wú)反應(yīng)1 分,13——14分：9——12分：3——8分：,RASS評(píng)分,,Branden評(píng)分,,疼痛評(píng)分,,疼痛評(píng)分,,肌力分級(jí),,5 力量正常 4+ 在強(qiáng)負(fù)荷下力量輕度下降4 能夠?qū)怪械蓉?fù)荷 4- 能夠?qū)馆p度負(fù)荷&#