骨科常用護(hù)理文書填寫相關(guān)知識(shí)

1、,骨科常用護(hù)理文書填寫相關(guān)知識(shí),科室,近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護(hù)理記錄是法律允許申請(qǐng)人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對(duì)解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》［10］明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法

2、律責(zé)任。,現(xiàn)狀,一、規(guī)范護(hù)理文件書寫的 意義和重要性,(一)意義1法律依據(jù)2考核3評(píng)估4研究5教學(xué),（二）重要性1.完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。2.規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。 3.規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。4.規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

3、5.規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量， 保障了護(hù)理安全。 6.規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。,二、規(guī)范護(hù)理文件書寫的 依據(jù)、原則及要求,(一)依據(jù)1.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》：從法律上明確提出了體溫單，醫(yī)囑單，護(hù)理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料，作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。

4、2.《病歷書寫基本規(guī)范》：是護(hù)理文件書寫的指南。3.《河北省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》(1)是河北省衛(wèi)生行政部門制定的規(guī)章，河北省內(nèi)有法律效力。(2)是促進(jìn)全省護(hù)理文件書寫的程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。(3)是遵循衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的原則，結(jié)合河北省護(hù)理實(shí)際、簡明扼要、便于操作。,(二)原則,1.客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在 反映出來的內(nèi)容。 2.真實(shí)：是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施， 用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，

5、真實(shí)記錄。3.準(zhǔn)確：指記錄的時(shí)間，內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無誤，尤其病人的主訴。4.及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時(shí)效性。5.完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐項(xiàng)填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。,（三）要求,(1)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑或碳素墨水(2)使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫；(3)書寫護(hù)理文件時(shí)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確：(

6、4)書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)識(shí)，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。(5)進(jìn)修和下級(jí)護(hù)理人員應(yīng)該由上級(jí)護(hù)理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。(6)因搶急危救患者未及時(shí)書寫病例的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(7)楣欄填寫完整，護(hù)理文件的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。(8)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。,護(hù)理記錄的書寫規(guī)范,護(hù)理記

7、錄分危重患者護(hù)理記錄和一般患者護(hù)理記錄。,一般患者護(hù)理記錄,(1)一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。,(2)記錄要求,①記錄者： 已注冊(cè)護(hù)士 ②記錄對(duì)象：一般住院患者 ③記錄時(shí)間：住院期間 ④記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄 a、記錄頻次： 一般患者：每周至少記錄l一2次 手術(shù)患者：要有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理情況的記錄（包

8、括轉(zhuǎn)單記錄） b、病情記錄： 患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記錄所給予的治療、 異常檢驗(yàn)結(jié)果、護(hù)理措施、 效果和健康宣教。,手術(shù)病人：,麻醉時(shí)間及方式手術(shù)名稱病人返回病室時(shí)間及狀況手術(shù)傷口情況引流情況等專科病人：根據(jù)骨科?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。,3、護(hù)理記錄中常見問題,(1)時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一（與手術(shù)、麻醉、岀室）(2)醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一。(3)出入量不準(zhǔn)確或計(jì)算有

9、誤。(4)病情記錄針對(duì)性不強(qiáng)，不能反映病情變化。(5)采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察),四、護(hù)理記錄的幾個(gè) 相關(guān)問題,由于護(hù)理人員的文化水平、專業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平，因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平有待提高，要醫(yī)護(hù)一致、用詞嚴(yán)謹(jǐn)。護(hù)理記錄書寫與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系臨床年輕護(hù)士多，記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷，產(chǎn)生主訴多、治療多、甚至醫(yī)技檢查多，而疏忽了護(hù)理本身

10、的職責(zé)內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的護(hù)理活動(dòng)很少。 認(rèn)真負(fù)責(zé)、按時(shí)巡視病房，觀察病人的病情變化，從中獲取有意義的、客觀的信息，為有針對(duì)性地制定護(hù)理計(jì)劃和健康指導(dǎo)提供依據(jù)。記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。,五、常見護(hù)理記錄書寫格式,手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理記錄T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 患者神志XX,精神XX,擬定于XX日XX時(shí)在XX麻醉下行“XX術(shù)”,術(shù)前遵醫(yī)囑給

11、予XX皮試，結(jié)果為XX性，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲XX小時(shí)，使用大小便器練習(xí)臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。 術(shù)晨護(hù)理記錄 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg（生命體征異?；蚪?jīng)期者報(bào)告醫(yī)生） 患者神志XX,精神XX，術(shù)前XX小時(shí)已禁食禁飲，夜間睡眠XX,未訴特殊不適。遵醫(yī)囑給予術(shù)區(qū)備皮，與手術(shù)室護(hù)士核對(duì)填寫安全核查表無誤后，交接給手術(shù)室護(hù)士

12、。,幾種常見病情記錄,拔尿管的護(hù)理記錄 患者神志XX，遵醫(yī)囑給予拔除導(dǎo)尿管，拔管順利，尿道口無出血，協(xié)助患者清洗尿道口，保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，指導(dǎo)其每日飲水2000ml以上，預(yù)防尿路感染。患者于XX時(shí)自解小便約XXml ,觀尿色XX，質(zhì)XX，未訴尿頻、尿急、尿痛等不適。使用番瀉葉、開塞露、灌腸法排便的護(hù)理記錄 患者XX日未解大便，自訴感腹脹有便意，捫及下腹部有明顯腸形膨隆，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予XX

13、以導(dǎo)瀉處理，X時(shí)自解XX色、xx質(zhì)、大便約XX克后腹脹緩解，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其進(jìn)食粗纖維，易消化之清淡食物，三餐后半小時(shí)順時(shí)針按摩腹部15分鐘，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。輸血的護(hù)理記錄 患者神志XX，（病情現(xiàn)狀）XX，遵醫(yī)囑給予輸血治療。XX 與XX兩位護(hù)士核對(duì)無誤后,現(xiàn)為病人輸入XX型XX血XXml,限速為15滴/分，無不良反應(yīng)。(輸血15分鐘內(nèi)觀察輸血是否通暢，患者有無出現(xiàn)背心痛、腰痛、皮疹、寒顫、呼吸困難等，