護(hù)理文書及相關(guān)的法律問題

1、1,護(hù)理文書及相關(guān)法律問題,,2,目錄,3,護(hù)理文書的重要性,2002年2月20日國務(wù)院常務(wù)會議通過了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，自2002年9月1日起施行。2002年8月16日國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》。,護(hù)理文書的重要性,2010年2月4日國家衛(wèi)生部發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，與2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》同時(shí)廢止。,4

2、,5,護(hù)理文書的重要性,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二章第九條：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二章第十條：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料……護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。,6,護(hù)理文書的重要性,2010年國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第三章第十六條中明確指出： 體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄

3、單、護(hù)理記錄（危重護(hù)理記錄）均屬住院病歷內(nèi)容。,7,護(hù)理文書的重要性,護(hù)理文書是重要的法律依據(jù)。為醫(yī)學(xué)發(fā)展和護(hù)理科研提供重要原始資料。,8,護(hù)理文書的重要性,,9,護(hù)理文書的重要性,此案例勝訴充分說明護(hù)理記錄的重要性。所以在護(hù)理工作中，將觀察到的病情變化，已采取的重要護(hù)理措施要及時(shí)準(zhǔn)確地做好記錄，一旦發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛，可作為法律依據(jù)。否則，將失去主動(dòng)。,10,護(hù)理文書的重要性,例2.2003年，外院白血病嚴(yán)重感染女病人，轉(zhuǎn)入某醫(yī)院

4、，當(dāng)時(shí)化驗(yàn)指標(biāo)有些波動(dòng)，影響其情緒，自殺。110處理。 2周后其妹結(jié)帳時(shí)發(fā)現(xiàn)是特級護(hù)理，找醫(yī)院討說法。有關(guān)特級護(hù)理的要求，當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部、市衛(wèi)生局護(hù)理處都沒有特別要求特護(hù)必須是1對1護(hù)理，但至少1小時(shí)必須巡視1次，且能舉證。此案例敗訴。部隊(duì)醫(yī)院按第四版《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》執(zhí)行，其中明確指出：特護(hù)要派專人護(hù)理。,11,護(hù)理文書書寫基本要求,《病歷書寫基本規(guī)范》第一章 基本要求第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、

5、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。,12,護(hù)理文書書寫基本要求,第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外

6、文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。,13,護(hù)理文書書寫基本要求,第七條 病歷當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并有相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)

7、構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。,14,護(hù)理文書書寫基本要求,第八條 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原紀(jì)錄清楚、可辯。第九條 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷者，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。,15,護(hù)理文書書寫基本要求,第

8、三章 住院病歷書寫要求內(nèi)容第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣，并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,16,護(hù)理文書書寫基本要求,

9、第三十一條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入量、體重、住院周數(shù)等。,17,護(hù)理文書書寫基本要求,第三十二條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和

10、效果、護(hù)士簽名。,18,護(hù)理文書書寫基本要求,危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,19,護(hù)理文書內(nèi)容,入院告知書（入院須知）入院評估表體溫單醫(yī)囑記錄單（醫(yī)囑單）護(hù)理記錄單（手術(shù)、危

11、重、一般等）護(hù)理計(jì)劃生命體征檢測單交班本醫(yī)囑本,,放入病歷歸檔,,保存到病人出院,,在病區(qū)保存3年,20,護(hù)理文書存在的問題,由于護(hù)理人員對護(hù)理記錄作為醫(yī)療糾紛訴訟案中的證據(jù)屬性認(rèn)識不足，所以在記錄中難免出現(xiàn)這樣那樣的缺陷，這些缺陷可導(dǎo)致護(hù)理人員在維護(hù)自身合法權(quán)益方面受到嚴(yán)重影響，使案件事實(shí)無法澄清，最終面臨敗訴的可能。,21,1.常見共性缺陷,主觀臆斷：如提前寫護(hù)理記錄、未測的生命體征卻有數(shù)據(jù)記載等。記錄不準(zhǔn)確：病人的死亡時(shí)

12、間出現(xiàn)了3個(gè)不同的時(shí)間（病程記錄、護(hù)理記錄單、體溫單）。簽名字跡潦草，無法辨認(rèn)。有錯(cuò)別字，涂改明顯，尤其是關(guān)鍵詞、字或者數(shù)字等。術(shù)語不規(guī)范：不是通用的縮寫。代簽字現(xiàn)象嚴(yán)重。缺乏連續(xù)性，如“…雙下肢仍水腫”、“…被動(dòng)體位”。,22,2.入院告知書,入院告知書是患者入院時(shí)護(hù)理人員向患者或陪伴、親屬進(jìn)行病室環(huán)境、設(shè)施、人員、作息時(shí)間、治療時(shí)間及相關(guān)制度介紹的一張告知書。目的： 1.確保告知患方，使之自覺

13、遵守。 2.保護(hù)自己。,23,2.入院告知書,要求：“入院告知書”及時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。雙方簽字、簽時(shí)間。介紹要確實(shí)到位，確?；颊呋蚺闳嗣靼??！恫∪巳朐焊嬷獣芬９芎?，至少到病人出院后。特別提醒：安全告知，包括病人外出安全和貴重物品的保管。,24,2.入院告知書,,25,3.入院評估表,入院評估是護(hù)士對患者入院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄，應(yīng)真實(shí)、客觀、及時(shí)、全面。,26,3.入院評估表,評估內(nèi)

14、容 一般狀況文化程度既往史、過敏史精神、神志 皮膚情況肢體活動(dòng) 生活習(xí)慣液體、管道等,27,3.入院評估表,書寫要客觀、全面。,28,4.體溫單中存在問題,主要存在病人隨意外出、拒拭體溫等現(xiàn)象。應(yīng)客觀記錄，但值班護(hù)士有責(zé)任對病人進(jìn)行說服、勸告。對體溫單中的數(shù)據(jù)未引起足夠重視，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。,29,4.體溫單中存在問題,例5：對大便次數(shù)記錄失真，可使便秘病人延誤治療，引起病情惡化。,30,4.體溫單中存在問題,例6：體溫

15、數(shù)據(jù)記錄不真實(shí)——糾紛。 36.2℃和36.6 ℃,31,,所以要求護(hù)士要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，對所做的事情要負(fù)責(zé)任。認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度是防止一切責(zé)任事故的關(guān)鍵。,32,6.醫(yī)囑單存在問題,1.抗菌素首次應(yīng)用時(shí)間與皮試的間隔時(shí)間必須≥20分鐘。,33,6.醫(yī)囑單存在問題,2.盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑：補(bǔ)開不及時(shí)、不準(zhǔn)確，無論該行為是否造成傷害，一旦出現(xiàn)糾紛，護(hù)士無法提供證據(jù)為自己辯護(hù)。,34,6.醫(yī)囑單存在問題,,35,6.醫(yī)囑單存在問題,,

16、36,6.醫(yī)囑單存在問題,3.護(hù)士在處理補(bǔ)開搶救醫(yī)囑時(shí)，在醫(yī)囑記錄單中護(hù)士的執(zhí)行時(shí)間？例9. 09：30 搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑， 搶救后醫(yī)生補(bǔ)開以下醫(yī)囑：10：20 急請神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生會診10：21 急做頭顱CT10：22 20%甘露醇250ml靜滴按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間簽寫,37,6.醫(yī)囑單存在問題,4.醫(yī)囑執(zhí)行者與簽字者不符：例10：某醫(yī)院一起糾紛案件主要原因是患者認(rèn)定某種貴重藥未給自己使用，而影響了治療效果。經(jīng)查

17、不但該項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間簽名是主班護(hù)士，甚至其它醫(yī)囑執(zhí)行者簽名均是主班護(hù)士一人，而究竟是那位護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑沒有記載，使用也無法查證該項(xiàng)醫(yī)囑是否執(zhí)行。,38,7.護(hù)理記錄單中存在問題,1.護(hù)士對主觀與客觀的判斷問題：如果是病人的主觀感受，必須注明“患者訴……”。如病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士，隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異常”。這是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤記錄，護(hù)士應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。如“病人血壓偏高”為主觀記錄，護(hù)士應(yīng)記錄血壓

18、具體數(shù)值?！盎颊卟∏槠椒€(wěn)”、“患者生命體征平穩(wěn)”等均屬主觀記錄。,39,7.護(hù)理記錄單中存在問題,2.病情描述不準(zhǔn)確，缺少對護(hù)理措施效果的評價(jià)。如“痰多粘稠不易咳出”，痰液咳出的量、性狀應(yīng)予描述；予以采取的護(hù)理措施如“霧化吸入、拍背”、效果要記錄 。量的概念不具體，如“給病人大量飲水”。,40,7.護(hù)理記錄單中存在問題,3.記錄不及時(shí)。追記現(xiàn)象嚴(yán)重。,41,7.護(hù)理記錄單中存在問題,4.缺乏連續(xù)性。如“患者體溫39℃”，以后再

19、沒有繼續(xù)描述是否通知醫(yī)生，是否采取降溫措施，體溫什么時(shí)間是否恢復(fù)正常等；,42,7.護(hù)理記錄單中存在問題,3.轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病情記錄或轉(zhuǎn)抄治療方案，未體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)的特性。如護(hù)理記錄單中出現(xiàn)“患者兩肺濕啰音，右下肺哮鳴音”。如“患者血小板低，遵醫(yī)囑輸注血小板”。而護(hù)理方面應(yīng)采取的措施卻只字未寫。,43,7.護(hù)理記錄單中存在問題,4.記錄忽視整體評估：如“患者因高血壓20余年，輪椅入院，左前臂石膏固定，失語。醫(yī)囑一級護(hù)理，半流飲食”。實(shí)

20、際病人存在“右下肢強(qiáng)迫體位”等沒有任何記載。,44,7.護(hù)理記錄單中存在問題,5.護(hù)理記錄的內(nèi)容過于局限。護(hù)理工作中有許多不可預(yù)測的情況發(fā)生，如“病人在護(hù)士站無理謾罵”、“病人有自殺的想法”等，護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄。對有可能發(fā)生爭議、糾紛的事情，護(hù)士應(yīng)真實(shí)客觀記錄，不要加以主觀評價(jià)。,45,7.護(hù)理記錄單中存在問題,如：一位病人家屬對輸液瓶內(nèi)有“異物”提出質(zhì)疑，護(hù)士解釋：這是“瓶塞屑”，屬常見現(xiàn)象，并給予解釋。但家屬仍持不同意見，提出鑒定。

21、護(hù)士及時(shí)報(bào)告總值班，并對實(shí)物現(xiàn)場封存。護(hù)士就應(yīng)將此事記錄在護(hù)理記錄單上。,46,7.護(hù)理記錄單中存在問題,又如：“病人要外出，護(hù)士已勸告住院期間不準(zhǔn)外出，并給予解釋，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出注意安全”。這樣記錄可能會被誤認(rèn)為護(hù)士同意病人外出，極不嚴(yán)謹(jǐn)。說明護(hù)士的法律意識淡漠。應(yīng)記錄“病人要求外出，值班護(hù)士不同意，并告知醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定”，“××時(shí)查房時(shí)病人不在病房”，“××時(shí)返回”。,47,7.

22、護(hù)理記錄單中存在問題,例11：一癌癥放療病人（20次）。9：30 患者洗澡時(shí)不慎摔倒……9：30 患者由其子陪同自行（擅自）洗澡，約10分鐘后，患者自訴頭暈、眼花等不適，其子扶其坐下，隨即倒下……,48,8.危重病人護(hù)理計(jì)劃,制訂：及時(shí)、客觀，內(nèi)容具體、可操作，符合個(gè)體需求，隨病情變化不斷調(diào)整內(nèi)容和措施。例12：1例昏迷病人的護(hù)理計(jì)劃： …… ⑥做好心理護(hù)理……。 ⑦做好健康宣教工作……。,49,9.生命

23、體征檢測單,要求： 監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確， 記錄客觀、及時(shí)，無涂改， 按醫(yī)囑監(jiān)測記錄，無漏項(xiàng)。,50,10.醫(yī)囑本,特殊用藥臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者要簽字、簽時(shí)間，要具體到分鐘，尤其是搶救醫(yī)囑。,51,11.病情交班本,按電子版的規(guī)范要求實(shí)施。,52,,護(hù)理記錄書寫要求.doc海軍總醫(yī)院PDA規(guī)范20080317.doc,53,,提示：病歷資料要妥善保管，病歷柜要及時(shí)加鎖，以防丟失（《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中第五