護理文書質量pdca

1、新余市人民醫(yī)院婦科持續(xù)質量改進（ＰＤＣＡ）記錄表 新余市人民醫(yī)院婦科持續(xù)質量改進（ＰＤＣＡ）記錄表科室名稱 婦科 質量管理年份 2015 年 9 月 01日 編號質量管理主題加強護理文書書寫質量預期目標 護理文書書寫正確率為 100％時間 2015 年 8 月 01 日2015 年 9 月 01 日監(jiān)測目標結果 護理文書書寫不規(guī)范 護理文書質量提高問題敘述護理文書存在的主要問題，如字跡潦草難以辨認，未按規(guī)定及時完成病歷，體溫單漏項嚴重，

2、比如測量體溫次數缺少，大小便次數漏項，藥物試敏結果，血壓，手術時間未及時記錄；醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽名以及簽字不清晰等原因分析是否展開調查與改進： √ 展開 PDCA 調查與改進 偶發(fā)性異常，不需調查護理文書質量低護理文書質量低護理文書質量低護理文書質量低護 理 文 書 質 量 低輸血記錄單填寫不規(guī)范漏評估人簽字填寫不完整漏項漏入院時間制度執(zhí)行不好流程不嚴格工作檢查不夠責任心欠佳對標準了解不夠護士認知評估單、輸血單發(fā)燒病人漏

3、復試或降溫符號藥敏結果未及時記錄轉入、新病人漏血壓、體重漏寫大便次數手術時間未及時記錄醫(yī)囑單體溫單呼吸寫錯行或漏寫引流量記錄時間未更改醫(yī)生打印不及時醫(yī)囑護士、醫(yī)生漏簽字已回的特殊檢查仍用鉛筆標注抽血漏簽名醫(yī)生重打醫(yī)囑太多計劃（Plan）1、改進方案①定期組織全科人員學習相關法律法規(guī)和病歷書寫規(guī)范②加大管理力度，進行護理人員思想教育。③找出常繪制錯誤的體溫單，輸血記錄單等模板，組織全科學習。④個班加強責任心，及時正確繪制體溫單，輸血記錄單

4、等。2、時間：2015 年 8 月 01 日至 2015 年 9 月 01日實施（Do）：1、 合理調配人員，做到按需排班。2、 組織全科護理人員學習培訓護理文書書寫規(guī)范。3、 加大護理文書書寫的培訓力度。4、 要求全部護理人員熟練并正確使用電子病歷5、 加強責任心，細心檢查，做到班班查，互相督促。6、 實施獎罰措施處理（Action）：1、 標準化：制定婦科護理文書質控小組2、 持續(xù)監(jiān)控：每月進行監(jiān)測并做好信息反饋。3、目前婦科護理文

5、書書寫質量等到改善，仍需持續(xù)質量改進。檢查（Check）：1、 科室護士長對科室護理質量每周進行一次全面檢查，發(fā)現問題及時進行反饋，提出改進措施并與當事人進行有效的溝通2、 科室成立護理質量檢查小組，由科室護理骨干任組長，每組 1-2 名組員，每周對護理質量重點檢查 1-2 次，并有記錄，對發(fā)現的問題及時報告護士長，護士長在晨會上進行總結并提出處理意見及改進措施3、 培養(yǎng)慎獨精神對患者病情掌握不夠，床頭顯標識，夜間未開地燈，/病人的管理