臨床護理文書規(guī)范

1、臨床護理文書規(guī)范,江凝 二零一三年十一月,總則,護理工作是醫(yī)療工作的重要組成部分，護理質量的高低直接影響到醫(yī)療質量。護理文書不僅反映了患者病情的觀察記錄過程，也體現了醫(yī)療機構的護理質量乃至管理水平。,一、概念,1、臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符 號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及為解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或實施護理行為過程的記

2、錄。2、是護士及其相關人員在臨床護理工作中對患者病情、護士行為和醫(yī)療護理過程的記錄。,二、護理文書的種類,臨床護理文書種類涉及臨床護理工作的各個部門和各 個專科領域。其范疇包括兩類：（1）反應住院患者病情和治療護理過程的各類記錄，包括體溫單、首次護理記錄單、（含入院首次綜合評估）、護理記錄單、專科護理單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護理會診單、患者入院出院須知、健康教育單、護理知情同意書等。（2）保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄，包括患

3、者安全警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護理不良事件報告單、病房護理交接班日志等各類護理文書。,三、護理文書的作用,護理文書的表格及書寫是護理文書質量最集中的文字表達，直接與臨床質量息息相關，也是具有法律效應的重要文件。對于護理工作而言，護理文書的書寫也是培養(yǎng)、培訓護士?？谱o理能力的重要手段，護理文書還是考核評價護理工作的重要依據。（1）反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化。（2）反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程。,護理文書的作用,（

4、3）在醫(yī)療護理團隊內部各成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據。（4）反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關人員在某個時間點上為患者提供的護理技術、服務和實行某種患者安全管理的護理行為。（5）提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。（6）體現護理工作核心制度。（7）評價臨床醫(yī)療護理質量的依據，評價病房護理管理質量依據，評價護士專業(yè)能力的依據。,四.護理文書基本書寫要求,使用醫(yī)學術語，文字工整，

5、字跡清楚，表達正確，語句通順（客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范）。書寫過程中出現錯字時，應當劃雙線在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并（簽日期）全名，不得刮、粘、涂、等方法掩蓋或去除原字跡。書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的護理文書可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的護理文書應當符合病歷保存的要求。護理文書書寫應當使用中文，通用的外文縮寫何無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,,1、體溫單：主要用于記錄

6、患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號、日期、住院天數、手術天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數、體重、頁碼等。2、體溫單記錄要求：分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。（楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均用藍黑筆書寫）；數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不寫計量單位。,,3、日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如2013-11-11）。每頁

7、體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如01-12），其余只填寫日期。4、住院天數是自入院當日開始計算，直至出院。5、手術天數是自手術次日開始計算，連續(xù)書寫10天，若10天內進行第二次手術，則第一次手術天數作為分母，第二次的為分子填寫（如1/2、2/2、3/2……一次類推）,護理文書基本書寫要求,40—42攝氏度間的相應欄內，用紅筆中文頂格豎寫入院、轉入、手術、分娩、出院、機械通氣、死亡等。除手術、出院不寫具體時間外，其余均24

8、小時制，精確到分。轉入時間有轉入科室填寫，死亡時間應當以:死亡于x時x分的方式表述。新病人入院時體溫大于40度者就會和入院時間重疊，此時體溫單上相應欄內以描記生命體征為主，入院時間則整體向前移動1格，換床的床號用括號標識。床號一欄不再寫病區(qū)號，如360，只寫60床。一般病人每日測量記錄體溫一次；新病人每日二次，連測2天。體溫不正常的應增加測量次數，正常后連測2天，每日2次。,,若期間有波動，以最高度數為主。請假外出前后描記不相連。

9、當患者體溫不升出現符號中斷時，相鄰2點之間不連線，體溫35度以下，在橫線下用藍筆豎寫“不升”。降溫處理后及時正確繪制降溫后體溫，并以紅虛線或紅實線與降溫前的體溫在同一縱格內相連。降溫后體溫下降用紅虛線連接，上升的用紅實線向上連接，不變的在原體溫外用紅圈表示。,續(xù),體溫在37.5℃以上每日測試3次，劃在“6—14—18”體溫在38℃以上每日測試4次，劃在“6-10-14-18” 體溫在39℃以上測試6次，劃在“2-6-10-14-

10、18-22” 呼吸上下交錯記錄使用心臟起搏器的病人，心率以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。房顫病人畫心率，脈搏不畫。使用機械輔助呼吸的病人，呼吸以藍“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍線相連。底欄無遺漏，記錄清楚、正確。藥物過敏一覽表、床卡、病歷相符合，入院當天及每周,續(xù),應有體重、血壓的記錄，不能測體重時，應注明原因，如“臥床或平車”等。自行排便一次，灌腸后又排便一次，用1 1/E，*表示大便失禁；△表示人工肛門。特殊病人醫(yī)

11、囑要求記錄尿量時，由當天夜班護士于7:00進行總結并及時填寫在體溫單的前一天的尿量欄內，導尿的小便，在體溫單上用C表示，如500/c。一般情況下大便只記錄估計克數，不記含水量，如為水樣便，則記錄毫升數。出入量計算?入量包括攝入量（即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量）和輸入量.出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、各種引流量、血液及腹膜透析量。 霧化吸入液體量、膀胱沖洗入量不計算在內。,醫(yī)囑單,1.長期、臨時醫(yī)囑執(zhí)行后未記錄執(zhí)行時

12、間、簽全名。2、有涂改、刮、粘、3、楣欄項目缺項、錯誤、轉錄核對為簽名。4、未正確簽署執(zhí)行時間、日期、執(zhí)行者。5、簽署字跡不清晰、未簽全名。6、藥物過敏試驗結果實行雙簽名，記錄在臨時醫(yī)囑單上。7、執(zhí)行p.r.n醫(yī)囑后，由執(zhí)行護士記錄執(zhí)行時間，簽全名。2.醫(yī)囑單不允許打點。3.同醫(yī)生簽名在同一水平格內。4.檢驗 康復等輔助檢查不需簽名，只簽時間。5.皮試由兩名護士簽名，并注明陰性或陽性。,入院評估單,1.必須在班內完成。2.按

13、照評估表內容逐項填寫完整、描述正確，符合疾病要求，符合病人實際情況，不漏項。3.入院評估資料中歸納記錄的主要陽性癥狀、體征及心理內容應在首次護理記錄中有體現。4.入院評估單還包括各項入院宣教及知情同意書（必須向家屬及病人充分宣教后由家屬及護士共同簽名）,一般護理記錄單,1.各項頂欄填寫完整、正確。記錄反映問題—措施—結果的形式。2.首次記錄及換跨年是的時間記錄為年—月—日—時—分，一般記錄及換頁時記錄月—日-時—分。3.首次護理

14、記錄內容符合書寫要求：記錄T、P、R、BP和病人一般資料（性別、年齡、主訴、主要癥狀、護理措施和效果）。從入院評估資料中歸納記錄主要陽性癥狀，體征及心理活動，入院護理評估單中為涵蓋的反映患者身心情況的內容，入院后的主要治療和護理措施及評價效果，其余內容不重復。詳見規(guī)范，護理記錄書寫主要內容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合（例：生命體征、死亡時間、入院時間、病情發(fā)生變化時間、傷口引流量、引流液性質、壓瘡大小等描述）,,4.日常護理記錄內容為患者的

15、客觀病情、實施的護理措施及效果，要求使用描述性語言，與病人時間情況相符，具有連續(xù)和動態(tài)性，記錄頻次按細則要求，一級護理1天1次，二級護理3天一次，遇病情變化或不穩(wěn)定，應每班或隨時記錄。不能流于形式，不能漏記。5.使用醫(yī)學術語，應體現相應?？铺攸c，不可未簽名或字跡潦草。6.轉科、死亡記錄符合書寫要求，出院記錄反應患者當前的身心健康及主要健康指導。,危重護理記錄單,1.心電監(jiān)護或醫(yī)囑下危重的病人，要轉危重護理記錄單，一般每小時記錄。2

16、.記錄能反映病人實際情況，具有連續(xù)性和動態(tài)性，病情變化隨時記錄。3.每頁記錄單上均應記錄病人的姓名、性別、科別、住院號、創(chuàng)號、頁碼、日期及每次記錄的時間，危重搶救記錄時間應清晰精確到分。4.根據醫(yī)囑要求記錄出入量，性質、顏色。體現各種管道情況。5.24小時病情評估記錄有小結和總結。6.中間有病情好轉的，再次病情危重可在上次護理記錄后劃一紅線，繼續(xù)記錄。7.護理措施有針對性。包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護理措施實施過程及