黑龍江省護理文書書寫規(guī)范護理部分

1、護理文書書寫規(guī)范,,集賢縣人民醫(yī)院護理部 趙艷萍,護理文件,學習目標能正確描述護理文件的記錄原則及管理要求。能正確敘述醫(yī)囑處理的注意事項。能正確陳述病區(qū)交班報告書寫順序及要求。,護理文件,能正確分析護理文件記錄的重要性。能正確區(qū)分醫(yī)囑的種類。能根據(jù)所提供的資料，正確繪制體溫單和處理各種醫(yī)囑。能正確書寫各種記錄單能結合臨床實踐，完成一份完整的護理病例。,前言,我國醫(yī)療衛(wèi)生體制

2、改革不斷深化。法律法規(guī)的不段的完善。公民自我保護意識和法律意識的增強。規(guī)范的護理文書已成為醫(yī)療糾紛中護理人員自我保護的重要依據(jù)。,前言,護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。護理文書是病歷的重要組成部份，是護理過程的原始記錄。,前言,直接反映護士的觀察能力與專業(yè)水平。是護理質量高低的客觀依據(jù)。 為護理科研積累資料。是臨床教學的素材。是可復印的客觀病歷，是醫(yī)療法律糾紛的證據(jù)。,1 護理文書

3、記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。2 按護理級別執(zhí)行各項護理措施并記錄。,護理文書書寫基本原則,護理文書書寫基本原則,3 護理文書書寫使用藍黑墨水筆，記錄者須簽全名。4 試用期護士書寫的護理文書，由本醫(yī)療機構指定的執(zhí)業(yè)注冊護士即時審閱并簽名。,護理文書書寫基本原則,5 書寫護理文書時使用規(guī)范漢字，簡體字，語句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯數(shù)字。,護理文書書寫基本原則,6 護理文書一律采用中華人民共和國法定計量單位：

4、米m 、 厘米cm 、 毫米mm 、微米um 、升L 、毫升ml 、千克kg 、克g 、毫克mg 、 微克ug 、毫米汞柱mmHg,護理文書書寫基本原則,7 護理文書中日期為單位數(shù)時，前面加零占位。 例：2016-01-02,護理文書書寫基本原則,8 護理人員本人書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用原色筆雙線畫在錯字上，然后更正，簽名并簽日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。例如： 安定2mg靜注肌注2016-01-26

5、、10:00趙艷萍,,,護理文書書寫基本原則,9 上級護理人員修改下級護理人員使用紅色墨水筆，在修改處的右側書寫修改內容及修改日期并簽名。修改要保持原記錄清晰、可辨。 安定2mg靜注肌注2016-01-26、10:00 趙艷萍,,,,歸檔中病歷的護理文書,1 、體溫單2 、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單）3、入院護理評估單4、病人生活自理能力評估單5、入院須知,,,6護理記錄,手術護理記錄單手術清點記錄 患者特殊情況記

6、錄單各專科護理記錄單,,,,,,,,歸檔中病歷的護理文書,,不納入病歷管理的護理文書,,教學查房,,不納入病歷管理的護理文書,體溫單,,,體溫單由三部分組成,1一般項目欄：包括姓名、入院日期、診斷、 科室、床號、病案號，日期、手術、產后、住院日數(shù)。2生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏、呼吸3特殊項目欄：包括血壓、體重、液體入量、尿量、大便次數(shù)、其他排出量、藥物過敏。,體溫單的楣欄,姓名入院日期：年份必須寫4位數(shù)，格式為年-月-日

7、。例如：2016-03-15科別：轉科應標明去向，須在科室上方填寫新的科室名稱，用箭頭連接。 例如： 心內科 ↑ 科別： 呼吸科,體溫單的楣欄,床號：轉床位應標明去向，須在床號上方填寫新的病室及床號，用箭頭連接。例如： 301-2 ↑ 床號：305-6,體溫單的楣欄,診斷：寫主要診斷。住院

8、病案號。,體溫單一般項目欄,日期：住院日期首頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（如：2016-03-15）每頁第一日及跨月第一日需填寫月-日（如：03-15），其余只填寫日期。,體溫單一般項目欄,手術后日數(shù)：填寫手術（分娩）后天數(shù)，以手術（分娩）次日為手術后第一日，依次填寫直至14天為止。若在14天內再行第二次手術，則將第一次手術天數(shù)作為分母，第二次手術天數(shù)作為分子填寫。例如：術后日數(shù) 1 2 3 4 Ⅱ/5 1/6

9、2/7 3/8 4/9。住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院,體溫單一般項目欄,體溫單書寫規(guī)范,用紅色筆填寫下列各項在42-40ºC相應時間內頂格縱行填寫入院、手術、分娩、轉入、急診手術入院、出院、死亡等，應填寫相應時間，要求具體到時和分。豎破折號占一小格。,體溫單書寫規(guī)范,入院︱十時十分,死亡時︱四時十五分,急診手術入院︱四時十分,分娩︱

10、二時十分,轉入︱十時五分,術畢回病室︱十時二十分,手術離病室︱八時十五分,出院︱十時十分,體溫單書寫規(guī)范,轉入由接收科室在40-42度填寫轉入，轉出科室不填寫，體溫單接著繪制。如２月３日離院，７日回院，重新?lián)Q一張體溫單３日接著７日填寫，兩天體溫不相連。手術要記錄離病室時間及術畢回病室時間。手術不填寫時間。,肛溫○,體溫單中的體溫,體溫單中的體溫,藥物降溫和物理降

11、溫后的體溫數(shù)據(jù)，應記錄在護理記錄單上。,體溫單中的體溫,物理降溫后的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格內，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連,,體溫單中的體溫,體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下,體溫單中的脈搏,脈搏口溫重疊,脈搏肛溫重疊,脈搏腋溫重疊,,體溫單中的脈搏,短絀脈以紅圈表示心尖搏動，紅點表示脈搏，兩者之間為短絀，用紅色筆斜線填滿。使用心臟起搏器的患者，心率應以紅圈內寫“

12、紅色H”表示，相鄰心率用紅線相連。,,,體溫單中的脈搏,如脈搏、心率超過180次/分，畫在180次處，并在脈搏右側同格內用紅筆畫一向上箭頭。例如：“●↑”。實際數(shù)值記錄在相關護理記錄單上。,,體溫單中的呼吸,呼吸用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，并填寫在相應欄內，相鄰 兩次呼吸上下錯開記錄，第一次呼吸應當記錄在上方。,,體溫記錄的頻率,新入院患者每天測體溫、脈搏2次（6：00、14：00）。連續(xù)3天，無異常者改為

13、每日14：00測體溫、脈搏1次。體溫達到37.5℃及以上者，每日測體溫、脈搏4次（6：00、10：00、14：00、18：00），至體溫恢復正常3天后改為每日1次。呼吸遵醫(yī)囑測量并記錄。,,,,,,,,,,,,體溫單的底欄,體溫單中的血壓,體溫單中的體重,體重,,新入院患者常規(guī)記錄一次,危重患者或不能下地活動者，以“臥床”表示。,體溫單中的液體入量,液體入量：特級、危重的按照醫(yī)囑記錄24小時攝入總量，包括輸血、輸液、口服等。與專科護

14、理記錄單一致。,體溫單中的尿量,體溫單中的大便次數(shù),體溫單中的藥敏試驗,用藍黑墨水筆寫“（陰性）”。用紅色墨水筆寫“（陽性）”。不用“（+）”、“（-）”表示。同一天做兩種藥敏試驗時，一格內填寫兩個結果，依次上下排列。同一天做兩種以上藥敏試驗，則在欄下加寫。,體溫單書寫規(guī)范,體溫單只能單面使用，不可以正反面印刷和使用。長期住院的精神、康復科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量值。

15、,體溫單書寫常見問題,項目填寫的字跡，潦草不清，記錄不準確、漏項，填寫數(shù)據(jù)涂改多，帶單位。體溫、脈搏、呼吸的繪制失真或遺漏，繪制點、線不規(guī)范，不清楚。物理降溫后的體溫未顯示。,,執(zhí)行醫(yī)囑記錄書寫規(guī)范,,執(zhí)行醫(yī)囑記錄書寫規(guī)范,護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，應對醫(yī)生填寫的醫(yī)囑單楣欄內容及頁碼等項目進行檢查，核對無誤后方可執(zhí)行醫(yī)囑。護士在執(zhí)行醫(yī)囑時應注意醫(yī)囑內容是否正確，如有疑問，及時與醫(yī)生溝通。,執(zhí)行醫(yī)囑記錄書寫規(guī)范,護士執(zhí)行醫(yī)囑必須工整簽署全

16、名，同一患者有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時間相同時，按醫(yī)囑內容逐項（成組）簽名。執(zhí)業(yè)注冊護士帶教進修、實習學生執(zhí)行醫(yī)囑后，由執(zhí)業(yè)注冊護士在簽名欄內左上角簽名，右下角由執(zhí)行學生簽名。,執(zhí)行醫(yī)囑記錄書寫規(guī)范,執(zhí)行護士按醫(yī)囑要求準確給藥。如遇特殊情況未及時給藥，應將原因記錄在護理記錄單上（必要時需患者家屬簽字認同）每日醫(yī)囑執(zhí)行后，由專人核對并在最后一行核對欄內簽署全名。,醫(yī)囑的種類,長期醫(yī)囑：有效期在24小時以上，如一 級

17、護理、內科入院常規(guī)。臨時醫(yī)囑：有效期在24小時以內，在短 時間內執(zhí)行，有的需立即執(zhí) 行（ＳＴ）通常只執(zhí)行一次備用醫(yī)囑：長期備用 臨時備用,醫(yī)囑的種類,長期備用醫(yī)囑（PRN）有效期24小時以上， 醫(yī)生注明停止后即失效。應 下達到長期醫(yī)囑欄內，兩次 執(zhí)行時間要有間隔。臨時備用醫(yī)囑（SOS）

18、 應下達到臨時醫(yī)囑欄內，僅 在12小時內有效，必要時用 未執(zhí)行則失效。如索密痛0.5 毫克 SOS PO 。,長期醫(yī)囑單,,臨時醫(yī)囑單,,各種醫(yī)囑單上常見問題,未見醫(yī)生下醫(yī)囑，就給患者用藥的。視為口頭醫(yī)囑醫(yī)生未簽字、護士已執(zhí)行。執(zhí)行完畢，未簽字?；颊呶挫o點藥物或拒點藥物，未在患者特殊情況記錄單上標識，或者標識后，未讓患者或家屬

19、簽字。,各種醫(yī)囑單上常見問題,同一份病歷中的同一個護士的簽名字體不一致。執(zhí)行時間簽錯或名字寫錯及字跡潦草等。,處理醫(yī)囑注意事項,1 醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救和手術過程中醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士需復誦一遍方可執(zhí)行。2 對有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚后執(zhí)行,處理醫(yī)囑注意事項,3 醫(yī)囑應每班、每日查對，每周總查對一 次.試敏、輸血在核對欄雙簽字 4 醫(yī)生下試敏用括號括上，護士應在括號內寫上陰性或陽性，整理醫(yī)

20、囑、術后醫(yī)囑，醫(yī)囑離院，護士在下面打一紅線并簽全名，證明以上醫(yī)囑無效。5 自帶藥品或化驗單，只要醫(yī)生下醫(yī)囑，護士就應簽名。,處理醫(yī)囑注意事項,5 凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明6 凡寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改，應由醫(yī)生在該項醫(yī)囑的第2個字上重疊用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名,手術清點單,包括基本資料、術中所用各種器械、敷料的數(shù)量、手術器械護士、巡回護士簽名。手術清點單應在手術

21、結束后即時完成，由器械護士、巡回護士簽字。,手術清點單,⑴表格內的清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。⑵表格內的清點數(shù)必須清晰，不得用刮、貼、涂等方法涂改。⑶空格處可以填寫其他手術物品。⑷建議醫(yī)院根據(jù)實際設定器械名稱。,?？谱o理記錄單,適用于病危、病重、隨時發(fā)生病情變化的需監(jiān)護的病人，如血壓升高、發(fā)燒、嘔吐、腹瀉、腹痛、煩躁、輸血、壓瘡、術后患者的情況等，護理記錄應當根據(jù)相應的?？谱o理特點設計并書寫，以簡化適用為原則，根據(jù)病情

22、記錄，有特殊變化隨時記錄。,?？谱o理記錄單填寫內容,意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫科室統(tǒng)一填寫代碼。1、清醒；2、嗜睡；3、意識模糊；4、昏睡；5、淺昏迷；6、深昏迷；7、譫妄狀態(tài)體溫、脈搏、呼吸、血壓直接填測得的數(shù)值，不填單位，吸氧直接填氧流量，不填單位，并記錄吸氧方法，如鼻導管、面罩等。,?？谱o理記錄單填寫內容,入量：包括靜脈輸注的各種藥物，口服的各種食物，經胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液。出量：包括尿、便、嘔吐物、引流物等需要時填

23、寫顏色、性狀。皮膚情況：可用同一代碼填寫，根據(jù)患者出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。,?？谱o理記錄單填寫內容,管路護理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等病情觀察及措施：簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或患者病情變化采取的措施。患者出院24內完成護理記錄，內容有出院日期、出院小結、健康指導、護士簽名。,專科護理記錄單填寫內容,患者轉科時，書寫轉科小結，由轉出科室護士書寫。內容包括：入

24、院診斷、簡要治療經過、護理措施、效果評價、目前病情及轉科時間。接收科室書寫接收記錄，內容包括：轉入診斷、生命體征及評估，轉入后護理常規(guī)的執(zhí)行情況,?？谱o理記錄單填寫內容,轉科后護理記錄單如何填寫如患者從神經內科轉到康復科，由康復科護士重新填寫一張護理記錄單，并安要求填寫。護理記錄單每周至少記錄一次，術后患者每天至少記錄一次，直至72小時，有病情變化隨時記錄,患者特殊情況記錄單,適用于所有住院患者，記錄患者住院期間發(fā)生的（除病情以外

25、的，不需要監(jiān)護病情）你認為需記錄的特殊情況，如夜間護士巡視后發(fā)現(xiàn)患者未在病房且未歸、記錄特殊物品的使用、已配好的藥品患者拒絕使用等情況,衛(wèi)生部2002年193號文件內第十五條規(guī)定，醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括： 門（急診）病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。,衛(wèi)生部20

26、02年193號文件內第十九條規(guī)定： 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時、醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病歷討論記錄，疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。,示例,按規(guī)定，病歷中的病程記錄不允許復印，護理文書就變成患方的一個突破口，不少糾紛進入司法程序后，糾纏于護理記錄與病程日志不統(tǒng)一的屢見不鮮。,示例,護理記錄單：不少護士常在護理記錄上記載什么病情已匯報醫(yī)生，

27、而病程日志無此記錄，也無相關處理醫(yī)囑，從而引發(fā)爭議。在一起敗血癥糾紛中，第一次記錄出血部位是靜脈穿刺部位，12小時后又記錄穿刺部位出血不止，（這一次是常規(guī)血采血部位），使患方認為醫(yī)方未及時處理出血，并作為出血死亡的重要證據(jù)。所以，護理記錄必須和病程日志保持一致，并注意只記錄客觀情況，不作主觀評價。,示例,醫(yī)囑單：常見的問題是一份病歷內同一個人有數(shù)種筆跡。主要是由代簽名造成。在法庭上易被患方指責是假病歷或偽造病歷。所以，病歷中的簽字一定要

28、堅持誰執(zhí)行，誰簽字，千萬不能代簽字。,示例,體溫單：多因病人不在醫(yī)院，為完成體溫單記錄的完整性隨意記錄體溫引發(fā)糾紛。一起住院病人擅自離院在院外遭車禍，家屬告醫(yī)院護理不嚴，護士舉證說患者是量了體溫后剛走的。但實際上在測量體溫時，病人已發(fā)生車禍，使醫(yī)方十分被動。所以，體溫一定要測量后如實記錄。,示例,病歷涂改：《病歷書寫規(guī)范》明確規(guī)定，病歷修改要在修改字樣上用雙橫線表示，并保持原樣。但目前，因病歷涂改被患方、法院、鑒定方提出質疑的爭議不在少

29、數(shù)。主要問題有：,示例,畫蛇添足，因小失大。這是在發(fā)生爭議后，檢查病歷總會發(fā)現(xiàn)一些不足的地方，但并不違反醫(yī)療原則，而醫(yī)務人員力求完美，擅自添加或涂改，結果使原本屬于病歷書寫記錄不全的小過失，變成提供假病歷的致命問題，得不償失。,示例,推卸責任，先入為主。這多是發(fā)生在跨科室的醫(yī)療爭議中，如內科與外科，產科與新生兒科，以及不同班次的醫(yī)生、護士，為減輕自己的責任，對本班記錄或與己有關的資料涂改。這種做法危害極大，不僅會害了自己，也會影響整個醫(yī)

30、院。,病區(qū)交辦報告,是值班護士書寫的書面交班報告，其內容為值班期間病區(qū)的情況及患者病情的動態(tài)變化。通過閱讀病區(qū)交班報告，接班護士可全面掌握整個病區(qū)的患者情況，明確需繼續(xù)觀察的問題和實施的護理。,交班內容,1 出院、轉出、死亡患者 出院者寫明離開時間，轉出者注明轉往的醫(yī)院、科別及轉出時間，死亡者簡要記錄搶救過程及死亡時間。2 新入院及轉入患者 應寫明入院或轉入的原因、時間、主要癥狀、體征、既往重要病史（尤其是過敏史）等。,交班內

31、容,危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者。手術、分娩患者飲食、睡眠、二便情況等疼痛的評分，性質及部位等,書寫順序,1 用藍黑筆填寫楣欄各項。2 先寫離開病區(qū)的患者（出院、轉出、 死亡）在寫進入病區(qū)的患者（入院、轉入）最后寫本班重點患者（手術、分娩、危重、有異常情況的患者）同一欄內的內容，按床號先后順序書寫報告。,書寫要求,1 字跡清楚，不得隨意涂改、粘貼，日間、夜間均用藍黑筆書寫。2 對新入院、轉科、手術、