2017年護(hù)理文書書寫規(guī)范

1、1護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范為進(jìn)一步規(guī)范我院護(hù)理文書的書寫及管理，客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的提高，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，適應(yīng)《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件的要求，遵照衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知、參照省衛(wèi)生廳下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》（2010版）并結(jié)合我院護(hù)理電子病歷的運行情況，經(jīng)我院護(hù)理質(zhì)量管理委員會討論通過后對2013年修訂的《護(hù)理文書書寫規(guī)范》進(jìn)行了再次修訂。一、

2、護(hù)理文書書寫的基本要求1.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、清晰。2.護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。避免使用自編略語、俗語、習(xí)慣語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.護(hù)理文書的眉欄應(yīng)逐項填全，具體內(nèi)容根據(jù)患者病情等進(jìn)行填寫。4.手寫護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用藍(lán)黑墨水筆完成，字跡工整、清晰，內(nèi)容簡明扼要、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確、眉欄齊全。在書寫過程中出現(xiàn)錯字（句）時，應(yīng)用同色筆雙線

3、橫行劃在錯字（句）上，并將正確文字書寫其后，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由國家注冊護(hù)士簽全名，蓋章無效。5.1.實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法職業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽署全名。5.2.進(jìn)修護(hù)士經(jīng)護(hù)理部、科室考核合格報護(hù)理部備案后可獨立書寫護(hù)理文書，考核不合格者應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法職業(yè)的帶教護(hù)士審閱、修改并簽全名。5.3.無職業(yè)資格護(hù)士簽名時，格式為“老師

4、／學(xué)生”。6.因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫護(hù)理病歷的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。7.護(hù)理文書書寫的時間統(tǒng)一采用24h制，如下午2點則書寫為14：00。8.用電腦書寫護(hù)理文書時應(yīng)使用我院信息科統(tǒng)一制定的格式和字體，不得擅自變更，而且應(yīng)對操作人員設(shè)置使用權(quán)限，操作人員對本人權(quán)限使用負(fù)責(zé)。書寫時對同一患者的相同信息可以復(fù)制，但復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。3字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位；床號的書

5、寫要求直接寫床號，不寫病室，比如“5病室10床”就書寫為“10”。2.2.一般項目欄：一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。①.日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫“年月日”（如：2010－03－26）；續(xù)頁體溫單的第1日應(yīng)填寫“月－日”，其余6天只填寫日；如在本頁當(dāng)中跨月或跨年度，則應(yīng)填寫“月－日”或“年－月日”。②.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。③.手術(shù)后天數(shù)：填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手

6、術(shù)后第一天，連續(xù)書寫14天，第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫“Ⅱ”，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，連續(xù)填寫至末次手術(shù)的第14天。例：第一次手術(shù)后3日又做第二次手術(shù)即寫3（2）、14、25、36……1417。2.3.生命體征繪制欄（1）.體溫①.在體溫單相應(yīng)的格內(nèi)頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)出、出院、死亡等及其時間。按24小時制記錄，要求精確到分鐘，豎波

7、折號占位依據(jù)信息科設(shè)置。手術(shù)、請假不寫具體時間（以醫(yī)囑時間為準(zhǔn)），轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。②.體溫符號：口溫以“●”表示，腋溫以“”表示，肛溫以“○”表示。③.每小格為0.1℃，按實際測量度數(shù)，繪制于體溫單35℃－41℃之間，相鄰溫度用直線相連。④.常規(guī)體溫每日測試2次（6:0014:00）；新入院病人測體溫、脈搏、呼吸4次，，次日后體溫正常者改常規(guī)測試；⑤發(fā)熱病人每4h測試一次，體溫正常后，連測3次，再改常規(guī)測試；手術(shù)后病人術(shù)后測體溫