2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
已閱讀1頁(yè),還剩17頁(yè)未讀, 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)指引,,一、青霉素皮試后是否需要記錄批號(hào)?批號(hào)寫(xiě)在哪里?有過(guò)敏史如何記錄?護(hù)理記錄單首頁(yè)用何種顏色的筆記錄?食物過(guò)敏史是否需要寫(xiě)?,青霉素皮試后,青霉素皮試結(jié)果及批號(hào)寫(xiě)在體溫單皮試欄內(nèi),方法:用鼠標(biāo)選擇PG(-)后單擊輸入“批號(hào)××”,顯示為“PG(-)批號(hào)××”。皮試結(jié)果陽(yáng)性的,除填寫(xiě)體溫單外,還需記錄在護(hù)理記錄單為“××皮試(+)”是否有做宣教。藥物過(guò)敏史在護(hù)理

2、記錄單首頁(yè)用藍(lán)黑色筆記錄,食物過(guò)敏史也要記錄。,二、科室護(hù)士接到危急值報(bào)告后是否需要在護(hù)理記錄單上記錄?如何記錄?,需要記錄。根據(jù)危急值提供的預(yù)警信息做好病情觀察、執(zhí)行相關(guān)治療、落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施(包括對(duì)病人做好針對(duì)性宣教與指導(dǎo))并記錄,做好交接班(如果報(bào)告危急值后,護(hù)士沒(méi)有接到特殊的醫(yī)囑,記錄如:“接檢驗(yàn)科報(bào)血鉀危急值,已報(bào)告醫(yī)生,繼續(xù)觀察?!保?三、護(hù)理記錄單首頁(yè)中的患者飲食如何評(píng)估?,患者飲食評(píng)估為患者在入院前的飲食情況,入院后的飲

3、食按醫(yī)囑要求向患者做好宣教,并記錄在病情觀察及措施欄,如 “指導(dǎo)進(jìn)××飲食”。,四、護(hù)理記錄單首頁(yè)中其他癥狀和體征,與表格中的癥狀、體征是否有重復(fù)記錄?,評(píng)估部分中的其他癥狀與體征主要記錄與疾病相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果,以及與職業(yè)安全防護(hù)相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果。如患者入院前已有聾啞、失聰、失明、肢體缺如或癱瘓等,這些癥狀和體征是不可改變的,評(píng)估時(shí)記錄是為了保障護(hù)理安全。而疼痛、胸悶、心悸、咳嗽等癥狀是可以改變的,需要通過(guò)動(dòng)態(tài)記錄觀察病

4、情變化的,因此這些癥狀和體征記錄在表格內(nèi)。,五、護(hù)理組長(zhǎng),護(hù)士長(zhǎng)查房如何記錄?,責(zé)任護(hù)士為一級(jí)查房,護(hù)理組長(zhǎng)為二級(jí)查房,護(hù)士長(zhǎng)為三級(jí)查房。上級(jí)護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)查房,由責(zé)任護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”后雙方簽名。記錄如:“××護(hù)理組長(zhǎng)/護(hù)長(zhǎng)查房指導(dǎo),請(qǐng)壓瘡??谱o(hù)士會(huì)診指導(dǎo)壓瘡創(chuàng)面的處理”,并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。,六、特殊檢查治療(如胃鏡、腸鏡、MRI、腎盂靜脈造影、鋇餐檢查、血透、診刮術(shù)),需要記

5、錄患者離開(kāi)病區(qū)時(shí)間,回病區(qū)時(shí)間及生命體征,特殊檢查后記錄需要觀察和指導(dǎo)的內(nèi)容。,,七、麻醉后給予去枕平臥,在病情觀察及措施欄內(nèi)記錄“予去枕平臥”;6h后記錄“指導(dǎo)用枕頭”。對(duì)于需要特殊體位或記錄翻身的患者,則在表格縱列頂格內(nèi)記錄“臥位”,各班觀察記錄“平臥”“左側(cè)臥”“右側(cè)臥”“端坐臥位”“半坐臥位”等。,,八、體溫單40℃橫線以上的內(nèi)容填寫(xiě)時(shí)用紅筆,在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱向頂格填寫(xiě)入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡,除手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間外,其他均應(yīng)

6、寫(xiě)出相應(yīng)時(shí)間,要求具體到時(shí)和分,轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫(xiě),轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)入時(shí)間之間的豎折號(hào)占一格。手術(shù)時(shí)間以送患者出病區(qū)前為準(zhǔn),不以患者出手術(shù)室時(shí)間為準(zhǔn)。,,九、24h入、出量記錄:根據(jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄在護(hù)理記錄單上,A班和P班分別小結(jié)本班內(nèi)的入、出量,如: “8∶00~15∶30小結(jié)”、“15∶30~22∶00小結(jié)”和“24h總結(jié)”。書(shū)寫(xiě)時(shí),“小結(jié)或總結(jié)”兩字分別占用T、P格各一格,時(shí)間段對(duì)應(yīng)寫(xiě)在時(shí)間欄內(nèi),統(tǒng)計(jì)量的數(shù)值下面劃雙紅線。體溫

7、單要在“其他”的欄目更改總出量,如果醫(yī)囑有記24小時(shí)出入量及記24小時(shí)總尿量的話,體溫單要分開(kāi)記錄,即總尿量只記尿量,不包括嘔吐物,大便等。,十、大便記錄:每天上午10:00 時(shí)詢問(wèn)患者24小時(shí)大便次數(shù),(如在10:00 以后入院者,當(dāng)日可不記錄大便次數(shù));大便失禁者或假肛,用“*”表示;3天以內(nèi)無(wú)大便者,結(jié)合臨床酌情處理,處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。灌腸后大便次數(shù)記錄為n/E,灌腸后無(wú)大便,記錄為0/E;灌腸后排便1次,記錄為1/E

8、;灌腸前有一次大便,灌腸后又有大便2次,記錄為12/E;清潔灌腸后大便多次,記錄為﹡/E。,十一、輸血記錄:配發(fā)血報(bào)告單正面下方為取血者及輸血者簽名,并記錄取血時(shí)間及輸血起止時(shí)間(具體到時(shí)分);背面記錄血袋號(hào)、輸血時(shí)間(具體到時(shí)分)、兩名護(hù)士核對(duì)簽名(其中一名為執(zhí)行護(hù)士簽名)。護(hù)理記錄單病情觀察及措施欄內(nèi)做好相關(guān)記錄,如“輸同型紅細(xì)胞2U”, 在表格縱列頂格內(nèi)記錄“輸血/滴速gtt/min”,輸血起始速度宜慢(20gtt/ min),觀

9、察15分鐘后患者無(wú)不適后可根據(jù)病情調(diào)快輸血速度(一般成人40~60滴/分)。休克患者可適當(dāng)加快輸血速度,兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢。輸血期間每15~30分鐘巡視觀察并記錄一次,輸血完畢在“輸血/滴速gtt/ min”欄記錄“完畢”,在病情觀察及措施欄內(nèi)記錄“無(wú)不良反應(yīng)”。,十二、自理能力:分為完全自理、部分自理、完全不能自理。對(duì)于部分自理的患者,護(hù)士需寫(xiě)出需協(xié)助的具體內(nèi)容,如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、進(jìn)食、行走、下

10、樓梯等,使護(hù)理人員能針對(duì)性地給予患者幫助。,十三、皮膚:評(píng)估患者皮膚的完整性、顏色、溫濕度等,對(duì)于入院時(shí)已發(fā)生的異常情況,如出血點(diǎn)、壓瘡、破損、水腫等,應(yīng)對(duì)發(fā)生的部位、大小、程度等進(jìn)行評(píng)估并如實(shí)記錄。十四、疼痛:評(píng)估患者有無(wú)疼痛,如有疼痛則要求描述出疼痛的部位、性質(zhì)、規(guī)律等。在表格縱列頂格內(nèi)記錄“疼痛”,后續(xù)有評(píng)估觀察疼痛有無(wú)緩解。,十五、壓瘡文書(shū)書(shū)寫(xiě)工作指引,(一)Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估的時(shí)機(jī)和頻率:1、入院

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 眾賞文庫(kù)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論