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文檔簡介
1、護理文書的 書寫與管理,一、護理文件的管理及書寫要求 (一)體溫單書寫規(guī)范 (二) 醫(yī)囑單書寫規(guī)范 (三) 護理記錄單書寫規(guī)范 二、如何寫好護理記錄單,一、護理文件的管理及書寫要求 護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單【入院病人評估單、危重癥病人護理記錄單、圍手術(shù)期護理記錄單、手術(shù)病人護理記錄單、待產(chǎn)記錄單、產(chǎn)程圖、分娩記錄、新生兒出生記錄】、病區(qū)交班
2、報告、健康教育記錄單等。護士在護理文件記錄和保管中,不僅要認真負責(zé),而且還必須遵守專業(yè)技術(shù)規(guī)范的要求。1、記錄的意義 溝通信息 為診療及護理計劃制定提供理論依據(jù) 提供質(zhì)量評價依據(jù) 提供教學(xué)與科研資料 提供法律依據(jù),,2、記錄要求 真實 客觀 準(zhǔn)確 及時 完整,(一)體溫單 1、 用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫以下眉欄項目:科別、床號、姓名、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)。病人房床號有改變時用藍墨水筆標(biāo)記
3、現(xiàn)住房床號。,2 、日期欄:住院日期首頁第一日及跨年度第一日應(yīng)填寫年、月、日。 (如:2011、 1、30)其余只填日。 如在其中遇到新的月份,應(yīng)填寫月、日。 (如:2、1);其余只填日。 3 、住院天數(shù)欄:自入院當(dāng)日開始計數(shù),直至出院。,4、手術(shù)后天數(shù):自手術(shù)次日開始計數(shù),連續(xù)書寫14天,若在14天內(nèi)進行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。如:1/8,紅色筆填寫,5、體溫
4、符號:口溫以藍“●”表示 ,腋溫以藍“×”表示,肛溫以藍“○”表示。 6、 體溫不升時,在35℃以下相應(yīng)的時間格內(nèi)以黑藍墨水筆填寫“不升”二字,下次體溫不與前次體溫相連。 7、每四小時記錄的體溫: 新入院前三日 手術(shù)后三日 發(fā)熱病人≥37.5℃以上 病危及病重的患者 8、8AM、4PM記錄的體溫(除上述以外) 9、發(fā)熱(≥38.5)的體溫行
5、物理降溫30分鐘后體溫以紅“○” 表示,以紅色虛線與降溫前的體溫相連。 如4小時內(nèi)不是體溫單上時間測得的最高值時,應(yīng)記錄在護理記錄單上,并報告醫(yī)生進行處理,還須評估、記錄結(jié)果。,10、 脈搏的繪制以紅“●”為標(biāo)志,每小格為0.4次/分,相鄰兩次脈搏以紅線相連。如脈搏與體溫相遇,則在體溫之外劃以紅圈;心律和脈搏不一致時,心率畫紅圈“○”表示,脈搏畫紅點“●”表示,并分別連線至一致后再畫紅點,兩連線的空白區(qū)以紅鉛筆劃直線填
6、滿。,11 、 呼吸曲線的繪制以黑鉛筆“●”為標(biāo)志,相鄰兩次呼吸以黑鉛筆畫線相連;使用呼吸機的患者,呼吸應(yīng)用黑鉛筆“®”表示,畫在34℃線下。(與前次呼吸不相連) 12、體溫單下方各欄均應(yīng)用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫。 13、藥物過敏欄:(藍筆)若兩種以上藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。,特殊項目欄包括:血壓、身高、體重、大小便、出入水量、過敏史等需要觀察和記錄的內(nèi)容。1、 血壓:記錄頻次:新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并
7、記錄血壓,入院后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。記錄方式及單位:收縮壓/舒張壓 (130/80) 單位: mmHg,排泄物含水量的計算方法: 一般成形大便含水量占其總重量的70%。 稀水樣便含水量占其總重量的90%。,2、出入水量: 記錄頻次:應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出入量記錄在相應(yīng)的日期欄內(nèi),每隔24小時填寫一次。單位為毫升(ml)由夜班護士填寫。3、大便: 記錄頻次:應(yīng)當(dāng)將前一日24小時大便
8、次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫一次。,特殊情況:患者無大便,以“0”表示;灌腸后大便以“E”表示,分子記錄大便次數(shù),例: 1/E表示灌腸后大便一次,0/E表示灌腸后無排便,1 1/E 表示自行排便一次灌腸后又排便一次;※表示大便失禁,☆表示人工肛門。4、體重: 記錄頻次:新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量體重并記錄,入院后根據(jù)病情及醫(yī)囑記錄,如因病情較重或特殊原因不能測量者在體重欄內(nèi)填上“臥床”。5、 身高:記錄頻次:新
9、入院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并 記錄。6、過敏史:應(yīng)用藍黑墨水筆填寫在體溫單底欄相應(yīng)格內(nèi)。,▲體溫單繪制時常出現(xiàn)的問題: 1 、眉欄缺項、填寫錯誤、診斷填寫不規(guī)范。 2 、描記欄:數(shù)值與原始記錄不一致、連線錯誤、有涂改。 3 、心脈不一,體溫繪制不體現(xiàn)。 4 、底欄:缺項、填寫錯誤,不規(guī)范。 5、發(fā)熱病人加測體溫次數(shù)不符合要求。 6、 入院
10、時間與護理評估單入院時間不一致,與醫(yī)生首志入院時間不一致,患者請假外出未記錄,體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準(zhǔn)確,與醫(yī)療記錄不一致;虛填體溫、脈搏、呼吸;漏寫入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時間;死亡時間與醫(yī)生的不一致;未記錄血壓、體重;物理降溫后無記錄顯示;同一時間三測單記錄的生命體征與護理記錄單相差很遠;脈搏短絀患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符;危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上;過敏史未填寫或與醫(yī)生的不一致。,,(
11、二)醫(yī)囑單 1 、認真及時執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容,由本院合法執(zhí)業(yè)護士簽字執(zhí)行。 2 、 執(zhí)行醫(yī)囑及時,嚴格三查七對制度,臨時用藥做到現(xiàn)用現(xiàn)配,嚴格誰執(zhí)行誰簽字,簽字完整清楚,注明執(zhí)行時間并具體到分鐘。 3 、一般情況下,護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑,因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時,應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍確定無誤后執(zhí)行,搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑,由執(zhí)行護士簽字并注明時間。,在執(zhí)行醫(yī)囑的工作中,應(yīng)當(dāng)把握好以下兩個問題:(一)正確
12、執(zhí)行醫(yī)囑。正確實施醫(yī)囑是護士保證患者治療效果和醫(yī)療安全的首要工作。護士正確執(zhí)行醫(yī)囑,首先應(yīng)當(dāng)核對醫(yī)囑,然后按照正確的時間、正確的對象、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式執(zhí)行醫(yī)囑,并觀察患者的臨床反應(yīng)。一般情況下,護士應(yīng)當(dāng)一絲不茍地執(zhí)行醫(yī)囑,隨意篡改或者無故不執(zhí)行醫(yī)囑都屬于違規(guī)行為。(二)拒絕執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。護士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中,如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有違反法律、法規(guī)、規(guī)章和臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、懷疑醫(yī)囑存在錯誤,護士有權(quán)利拒絕執(zhí)行,并向醫(yī)師
13、提出質(zhì)疑,這是出于保護患者的需要;反之,如果護士明知該醫(yī)囑可能給患者造成損害,釀成嚴重后果,仍執(zhí)行錯誤醫(yī)囑,護士將與醫(yī)師共同承擔(dān)所引起的法律責(zé)任。在臨床實際工作中,如果護士拒絕執(zhí)行存在或者懷疑存在錯誤的醫(yī)囑而遭到醫(yī)師斥責(zé)、或者遭到醫(yī)師的強制時,護士應(yīng)當(dāng)向其所在的科室負責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告。,護士在執(zhí)業(yè)活動中,對緊急情況和發(fā)現(xiàn)有問題的醫(yī)囑時,應(yīng)當(dāng)遵守的工作原則。 救死扶傷是每一個醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持有的職
14、業(yè)準(zhǔn)則。在遇有患者病情危急的情況時,護士應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師。但是,在實際工作中,有時醫(yī)師不能馬上直到,而急?;颊咭话愣继幱诓∏榫o急狀態(tài),必須即刻采取緊急措施進行搶救,拖延時間就有可能危及患者的生命,在這種狀況下,護士作為專業(yè)技術(shù)人員,應(yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護,盡最大可能地挽救患者的生命。這一規(guī)定體現(xiàn)了患者生命至上的救護原則。 例如:在工作中經(jīng)常遇到護士獨立值班時,患者突然發(fā)生心臟驟停,如果不立即進行心肺復(fù)蘇,患者就會面臨死
15、亡的危險。因此,一方面,護士應(yīng)馬上通知醫(yī)師,另一方面,要立即實施心肺復(fù)蘇。,▲醫(yī)囑單書寫時常出現(xiàn)的問題: 1、 眉欄缺項。 2 、未做到誰執(zhí)行,誰簽字。 3、 醫(yī)囑簽字時間與實際執(zhí)行時間不相符。 4 、醫(yī)囑執(zhí)行時間與開出時間無時間差。 5 、無注冊護士簽字,簽字與注冊證名字不一致。 6 、 執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。 7 、簽字不易辯認。,(三)護理記錄 首次評估記錄 1 、
16、患者入院評估單是患者入院后第一次資料收集記錄,既要較全面反映患者身心狀況,又要簡明扼要、體現(xiàn)??铺攸c并便于書寫。 2 、評估資料必須有合法執(zhí)業(yè)護士親自采集,不應(yīng)抄襲醫(yī)療病歷。進修護士書寫的護理病歷應(yīng)由帶教老師修改簽字,護士長有檢查修改的責(zé)任,用紅色水筆修改,并注明修改日期,簽全名。,3 、各項評估內(nèi)容填寫要準(zhǔn)確、完整、實事求事、病史要簡明扼要,用醫(yī)學(xué)術(shù)語。書寫內(nèi)容包括:(1)患者的一般情況:如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻
17、、文化程度、入院時間及入院方式等。(2)入院診斷。(3)護理查體:如體溫、血壓、呼吸、脈搏、體重 、神志、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史等。(4)生活習(xí)慣:如飲食、睡眠、大小便,嗜好等。 ( 5) 過敏史及既往史。 4 、患者入院由當(dāng)班責(zé)任護士收集資料并完成病歷書寫,一律用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫并簽全名。,▲護理記錄單 護理記錄單(PIO)是護理病歷的核心部 分,護理記錄過程體現(xiàn)出動態(tài)變化,即PIO方式記
18、錄。 P(問題)I(措施) O(結(jié)果)具體有以下幾點: 1、 護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄,根據(jù)病情針對性地記錄患者的癥狀、情緒、飲食、睡眠、大小便及患者新出的癥狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)認真如實地記錄。 2 、 眉欄項目完整、準(zhǔn)確、字跡清楚、書寫工整、內(nèi)容詳細、記錄用藍黑色墨水筆書寫。,3 、 根據(jù)患者的病情,定期或定時評估記錄
19、,危重搶救患者應(yīng)隨時進行評估記錄,并嚴格交接班;病情穩(wěn)定的患者只記錄首次評估單即可,如突發(fā)病情變化隨時記錄,記錄時間應(yīng)具體到分鐘。 4、記錄實驗室檢查的陽性結(jié)果,以便觀察病情,但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。 5 、臨時給藥時要記錄藥品的名稱,劑量及服藥后的反應(yīng)等。 6 、強調(diào)生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫(yī)生未給與處理意見,囑“觀察” ,“觀察”也是醫(yī)囑,護士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察內(nèi)容。,7、應(yīng)用護理程序解決患
20、者問題,原則是做你所寫的,寫你做過的。 8 、各班護士及時記錄患者發(fā)生的護理問題、采取相應(yīng)的護理措施以及實施后的效果。要求護理問題清楚具體,護理措施有針對性,結(jié)果評價及時。,▲護理記錄單包括: 1、 一般護理記錄(入院評估單) 2、 危重患者護理記錄單(監(jiān)護記錄) 3、 圍手術(shù)期護理記錄單 4、 手術(shù)護理記錄單 5、 轉(zhuǎn)科、出院記錄 6、 健康教育記錄單,
21、一般護理記錄單: 病情穩(wěn)定的患者只記錄首次護理評估單即可。 危重患者護理記錄單 (隨時記錄) 是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記錄,危重患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)??频淖o理特點書寫,具體內(nèi)容包括: 1、患者的生命體征、主訴、癥狀、體征。 2、患者的神志、心理、瞳孔、飲食、睡眠、大小便及出入水量。 3、患者的臥位、皮膚黏膜、各種導(dǎo)管的護理等。 4、各
22、種搶救治療及護理措施,針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。 5、護理效果:患者接受治療搶救及護理措施后的反應(yīng)。,手術(shù)護理記錄單: 手術(shù)護理記錄單是巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者的姓名、性別、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回和手術(shù)器械護士簽名、術(shù)前訪視情況等。 (外來醫(yī)療器械應(yīng)將商標(biāo)貼于記錄
23、單上),▲轉(zhuǎn)科、出院記錄 1 、患者住院期間需轉(zhuǎn)科時,轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室應(yīng)分別在體溫單上填寫轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出字樣,病危及病重患者轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在護理記錄單上祥細記錄轉(zhuǎn)科時的生命體征及主要治療措施。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科前完成,轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)入后當(dāng)班完成。,2 、出院記錄主要針對患者入院期間,護士按護理程序?qū)颊哌M行護理活動的概況記錄,主要包括:患者入院時一般情況、住院期間的護理問題、護理措施、護理效果。書寫應(yīng)簡明準(zhǔn)確,出院指導(dǎo)應(yīng)具體并有針對性,
24、應(yīng)在患者出院前由護理組長完成并簽字。 3 、護士長對轉(zhuǎn)科、出院病歷需進行整體檢查,并簽字。,▲健康教育記錄單 1 、是對患者實施健康教育的記錄,按標(biāo)準(zhǔn)教育計劃針對患者個體進行有關(guān)健康知識的教育,實施后進行記錄并評價教育結(jié)果。 2 、 教育內(nèi)容按條印在表中,選擇教育內(nèi)容進行打“√”,實施后記錄日期,評價效果并簽名。,▲護理病歷及護理記錄單書寫時常出現(xiàn)的問題: 1、 眉欄填寫缺項、錯誤、不規(guī)范。 2
25、、病情記錄內(nèi)容繁瑣,重復(fù)。 3 、病情記錄內(nèi)容前后矛盾。 4 、對檢查結(jié)果危急值缺乏認識。 5 、病情記錄模仿摘抄上班記錄,無實際觀察內(nèi)容。 6 、非護理記錄單應(yīng)記錄的內(nèi)容:如囑家屬勤測體溫、協(xié)助洗臉等。,7 、 病情記錄中記錄主觀判斷結(jié)果。8、 病情記錄與醫(yī)囑執(zhí)行時間前后矛盾。9 、 病情記錄中時間不真實。10 、藥品名稱書寫不規(guī)范。11 、危重病人的監(jiān)護記錄過于簡單。12 、未注冊護
26、士單獨書寫的護理記錄單沒有帶教老師簽字。13、 字跡潦草不易辨認,有的通篇沒有標(biāo)點符號。,▲出現(xiàn)下列情況之一者須重新書寫護理記錄單 1 、 一頁內(nèi)出現(xiàn)錯別字或修改達三處以上(含三處)。 2 、有明顯涂改者(如刀刮、粘貼等),偽造簽名或代簽名者。 3 、 應(yīng)用純藍墨水或圓珠筆等不符合要求的筆書寫病歷者。,二、 如何寫好護理記錄單 1、運用護理程序?qū)颊卟∏?、心理狀況進行全面評估,客觀真實的記錄你所做的。
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