護理文書書寫管理

1、護理文書的 書寫與管理,一、護理文件的管理及書寫要求 （一）體溫單書寫規(guī)范 （二） 醫(yī)囑單書寫規(guī)范 （三） 護理記錄單書寫規(guī)范 二、如何寫好護理記錄單,一、護理文件的管理及書寫要求 護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單【入院病人評估單、危重癥病人護理記錄單、圍手術(shù)期護理記錄單、手術(shù)病人護理記錄單、待產(chǎn)記錄單、產(chǎn)程圖、分娩記錄、新生兒出生記錄】、病區(qū)交班

2、報告、健康教育記錄單等。護士在護理文件記錄和保管中，不僅要認真負責(zé)，而且還必須遵守專業(yè)技術(shù)規(guī)范的要求。1、記錄的意義 溝通信息 為診療及護理計劃制定提供理論依據(jù) 提供質(zhì)量評價依據(jù) 提供教學(xué)與科研資料 提供法律依據(jù),,2、記錄要求 真實 客觀 準(zhǔn)確 及時 完整,（一）體溫單 1、 用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫以下眉欄項目：科別、床號、姓名、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)。病人房床號有改變時用藍墨水筆標(biāo)記

3、現(xiàn)住房床號。,2 、日期欄：住院日期首頁第一日及跨年度第一日應(yīng)填寫年、月、日。 （如：2011、 1、30）其余只填日。 如在其中遇到新的月份，應(yīng)填寫月、日。 （如：2、1）；其余只填日。 3 、住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。,4、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。如：1/8,紅色筆填寫,5、體溫

4、符號：口溫以藍“●”表示 ，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。 6、 體溫不升時，在35℃以下相應(yīng)的時間格內(nèi)以黑藍墨水筆填寫“不升”二字，下次體溫不與前次體溫相連。 7、每四小時記錄的體溫： 新入院前三日 手術(shù)后三日 發(fā)熱病人≥37.5℃以上 病危及病重的患者 8、8AM、4PM記錄的體溫（除上述以外） 9、發(fā)熱（≥38.5）的體溫行

5、物理降溫30分鐘后體溫以紅“○” 表示，以紅色虛線與降溫前的體溫相連。 如4小時內(nèi)不是體溫單上時間測得的最高值時，應(yīng)記錄在護理記錄單上，并報告醫(yī)生進行處理，還須評估、記錄結(jié)果。,10、 脈搏的繪制以紅“●”為標(biāo)志，每小格為0.4次/分，相鄰兩次脈搏以紅線相連。如脈搏與體溫相遇，則在體溫之外劃以紅圈；心律和脈搏不一致時，心率畫紅圈“○”表示，脈搏畫紅點“●”表示，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區(qū)以紅鉛筆劃直線填

6、滿。,11 、 呼吸曲線的繪制以黑鉛筆“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸以黑鉛筆畫線相連；使用呼吸機的患者，呼吸應(yīng)用黑鉛筆“®”表示，畫在34℃線下。（與前次呼吸不相連） 12、體溫單下方各欄均應(yīng)用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫。 13、藥物過敏欄：（藍筆）若兩種以上藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。,特殊項目欄包括：血壓、身高、體重、大小便、出入水量、過敏史等需要觀察和記錄的內(nèi)容。1、 血壓：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并

7、記錄血壓，入院后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。記錄方式及單位：收縮壓/舒張壓 （130/80） 單位: mmHg,排泄物含水量的計算方法： 一般成形大便含水量占其總重量的70%。 稀水樣便含水量占其總重量的90%。,2、出入水量： 記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出入量記錄在相應(yīng)的日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫一次。單位為毫升（ml）由夜班護士填寫。3、大便： 記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時大便

8、次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫一次。,特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例: 1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無排便，1 1/E 表示自行排便一次灌腸后又排便一次；※表示大便失禁，☆表示人工肛門。4、體重： 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量體重并記錄，入院后根據(jù)病情及醫(yī)囑記錄，如因病情較重或特殊原因不能測量者在體重欄內(nèi)填上“臥床”。5、 身高：記錄頻次：新

9、入院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并 記錄。6、過敏史：應(yīng)用藍黑墨水筆填寫在體溫單底欄相應(yīng)格內(nèi)。,▲體溫單繪制時常出現(xiàn)的問題： 1 、眉欄缺項、填寫錯誤、診斷填寫不規(guī)范。 2 、描記欄：數(shù)值與原始記錄不一致、連線錯誤、有涂改。 3 、心脈不一，體溫繪制不體現(xiàn)。 4 、底欄：缺項、填寫錯誤，不規(guī)范。 5、發(fā)熱病人加測體溫次數(shù)不符合要求。 6、  入院

10、時間與護理評估單入院時間不一致，與醫(yī)生首志入院時間不一致，患者請假外出未記錄，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時間；死亡時間與醫(yī)生的不一致；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；同一時間三測單記錄的生命體征與護理記錄單相差很遠；脈搏短絀患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上；過敏史未填寫或與醫(yī)生的不一致。,,（

11、二）醫(yī)囑單 1 、認真及時執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容，由本院合法執(zhí)業(yè)護士簽字執(zhí)行。 2 、 執(zhí)行醫(yī)囑及時，嚴格三查七對制度，臨時用藥做到現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴格誰執(zhí)行誰簽字，簽字完整清楚，注明執(zhí)行時間并具體到分鐘。 3 、一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍確定無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，由執(zhí)行護士簽字并注明時間。,在執(zhí)行醫(yī)囑的工作中，應(yīng)當(dāng)把握好以下兩個問題：（一）正確

12、執(zhí)行醫(yī)囑。正確實施醫(yī)囑是護士保證患者治療效果和醫(yī)療安全的首要工作。護士正確執(zhí)行醫(yī)囑，首先應(yīng)當(dāng)核對醫(yī)囑，然后按照正確的時間、正確的對象、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者的臨床反應(yīng)。一般情況下，護士應(yīng)當(dāng)一絲不茍地執(zhí)行醫(yī)囑，隨意篡改或者無故不執(zhí)行醫(yī)囑都屬于違規(guī)行為。（二）拒絕執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。護士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有違反法律、法規(guī)、規(guī)章和臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、懷疑醫(yī)囑存在錯誤，護士有權(quán)利拒絕執(zhí)行，并向醫(yī)師

13、提出質(zhì)疑，這是出于保護患者的需要；反之，如果護士明知該醫(yī)囑可能給患者造成損害，釀成嚴重后果，仍執(zhí)行錯誤醫(yī)囑，護士將與醫(yī)師共同承擔(dān)所引起的法律責(zé)任。在臨床實際工作中，如果護士拒絕執(zhí)行存在或者懷疑存在錯誤的醫(yī)囑而遭到醫(yī)師斥責(zé)、或者遭到醫(yī)師的強制時，護士應(yīng)當(dāng)向其所在的科室負責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告。,護士在執(zhí)業(yè)活動中，對緊急情況和發(fā)現(xiàn)有問題的醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)遵守的工作原則。 救死扶傷是每一個醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持有的職

14、業(yè)準(zhǔn)則。在遇有患者病情危急的情況時，護士應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師。但是，在實際工作中，有時醫(yī)師不能馬上直到，而急?；颊咭话愣继幱诓∏榫o急狀態(tài)，必須即刻采取緊急措施進行搶救，拖延時間就有可能危及患者的生命，在這種狀況下，護士作為專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護，盡最大可能地挽救患者的生命。這一規(guī)定體現(xiàn)了患者生命至上的救護原則。 例如：在工作中經(jīng)常遇到護士獨立值班時，患者突然發(fā)生心臟驟停，如果不立即進行心肺復(fù)蘇，患者就會面臨死

15、亡的危險。因此，一方面，護士應(yīng)馬上通知醫(yī)師，另一方面，要立即實施心肺復(fù)蘇。,▲醫(yī)囑單書寫時常出現(xiàn)的問題： 1、 眉欄缺項。 2 、未做到誰執(zhí)行，誰簽字。 3、 醫(yī)囑簽字時間與實際執(zhí)行時間不相符。 4 、醫(yī)囑執(zhí)行時間與開出時間無時間差。 5 、無注冊護士簽字，簽字與注冊證名字不一致。 6 、 執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。 7 、簽字不易辯認。,（三）護理記錄 首次評估記錄 1 、

16、患者入院評估單是患者入院后第一次資料收集記錄，既要較全面反映患者身心狀況，又要簡明扼要、體現(xiàn)?？铺攸c并便于書寫。 2 、評估資料必須有合法執(zhí)業(yè)護士親自采集，不應(yīng)抄襲醫(yī)療病歷。進修護士書寫的護理病歷應(yīng)由帶教老師修改簽字，護士長有檢查修改的責(zé)任，用紅色水筆修改，并注明修改日期，簽全名。,3 、各項評估內(nèi)容填寫要準(zhǔn)確、完整、實事求事、病史要簡明扼要，用醫(yī)學(xué)術(shù)語。書寫內(nèi)容包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻

17、、文化程度、入院時間及入院方式等。（2）入院診斷。（3）護理查體：如體溫、血壓、呼吸、脈搏、體重 、神志、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史等。（4）生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便，嗜好等。 ( 5) 過敏史及既往史。 4 、患者入院由當(dāng)班責(zé)任護士收集資料并完成病歷書寫，一律用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫并簽全名。,▲護理記錄單 護理記錄單（PIO）是護理病歷的核心部 分，護理記錄過程體現(xiàn)出動態(tài)變化，即PIO方式記

18、錄。 P（問題）I（措施） O（結(jié)果）具體有以下幾點： 1、 護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，根據(jù)病情針對性地記錄患者的癥狀、情緒、飲食、睡眠、大小便及患者新出的癥狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)認真如實地記錄。 2 、 眉欄項目完整、準(zhǔn)確、字跡清楚、書寫工整、內(nèi)容詳細、記錄用藍黑色墨水筆書寫。,3 、 根據(jù)患者的病情，定期或定時評估記錄

19、，危重搶救患者應(yīng)隨時進行評估記錄，并嚴格交接班；病情穩(wěn)定的患者只記錄首次評估單即可，如突發(fā)病情變化隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。 4、記錄實驗室檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。 5 、臨時給藥時要記錄藥品的名稱，劑量及服藥后的反應(yīng)等。 6 、強調(diào)生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫(yī)生未給與處理意見，囑“觀察” ，“觀察”也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察內(nèi)容。,7、應(yīng)用護理程序解決患

20、者問題，原則是做你所寫的，寫你做過的。 8 、各班護士及時記錄患者發(fā)生的護理問題、采取相應(yīng)的護理措施以及實施后的效果。要求護理問題清楚具體，護理措施有針對性，結(jié)果評價及時。,▲護理記錄單包括： 1、 一般護理記錄(入院評估單） 2、 危重患者護理記錄單（監(jiān)護記錄） 3、 圍手術(shù)期護理記錄單 4、 手術(shù)護理記錄單 5、 轉(zhuǎn)科、出院記錄 6、 健康教育記錄單,

21、一般護理記錄單： 病情穩(wěn)定的患者只記錄首次護理評估單即可。 危重患者護理記錄單 （隨時記錄） 是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記錄，危重患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫，具體內(nèi)容包括： 1、患者的生命體征、主訴、癥狀、體征。 2、患者的神志、心理、瞳孔、飲食、睡眠、大小便及出入水量。 3、患者的臥位、皮膚黏膜、各種導(dǎo)管的護理等。 4、各

22、種搶救治療及護理措施，針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。 5、護理效果：患者接受治療搶救及護理措施后的反應(yīng)。,手術(shù)護理記錄單： 手術(shù)護理記錄單是巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者的姓名、性別、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回和手術(shù)器械護士簽名、術(shù)前訪視情況等。 （外來醫(yī)療器械應(yīng)將商標(biāo)貼于記錄

23、單上）,▲轉(zhuǎn)科、出院記錄 1 、患者住院期間需轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室應(yīng)分別在體溫單上填寫轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出字樣，病危及病重患者轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在護理記錄單上祥細記錄轉(zhuǎn)科時的生命體征及主要治療措施。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科前完成，轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)入后當(dāng)班完成。,2 、出院記錄主要針對患者入院期間，護士按護理程序?qū)颊哌M行護理活動的概況記錄，主要包括：患者入院時一般情況、住院期間的護理問題、護理措施、護理效果。書寫應(yīng)簡明準(zhǔn)確，出院指導(dǎo)應(yīng)具體并有針對性，

24、應(yīng)在患者出院前由護理組長完成并簽字。 3 、護士長對轉(zhuǎn)科、出院病歷需進行整體檢查，并簽字。,▲健康教育記錄單 1 、是對患者實施健康教育的記錄，按標(biāo)準(zhǔn)教育計劃針對患者個體進行有關(guān)健康知識的教育，實施后進行記錄并評價教育結(jié)果。 2 、 教育內(nèi)容按條印在表中，選擇教育內(nèi)容進行打“√”，實施后記錄日期，評價效果并簽名。,▲護理病歷及護理記錄單書寫時常出現(xiàn)的問題： 1、 眉欄填寫缺項、錯誤、不規(guī)范。 2

25、、病情記錄內(nèi)容繁瑣，重復(fù)。 3 、病情記錄內(nèi)容前后矛盾。 4 、對檢查結(jié)果危急值缺乏認識。 5 、病情記錄模仿摘抄上班記錄，無實際觀察內(nèi)容。 6 、非護理記錄單應(yīng)記錄的內(nèi)容：如囑家屬勤測體溫、協(xié)助洗臉等。,7 、 病情記錄中記錄主觀判斷結(jié)果。8、 病情記錄與醫(yī)囑執(zhí)行時間前后矛盾。9 、 病情記錄中時間不真實。10 、藥品名稱書寫不規(guī)范。11 、危重病人的監(jiān)護記錄過于簡單。12 、未注冊護

26、士單獨書寫的護理記錄單沒有帶教老師簽字。13、 字跡潦草不易辨認，有的通篇沒有標(biāo)點符號。,▲出現(xiàn)下列情況之一者須重新書寫護理記錄單 1 、 一頁內(nèi)出現(xiàn)錯別字或修改達三處以上（含三處）。 2 、有明顯涂改者（如刀刮、粘貼等）,偽造簽名或代簽名者。 3 、 應(yīng)用純藍墨水或圓珠筆等不符合要求的筆書寫病歷者。,二、 如何寫好護理記錄單 1、運用護理程序?qū)颊卟∏?、心理狀況進行全面評估，客觀真實的記錄你所做的。