三季度護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查反饋

1、三季度護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查情況反饋三季度護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查情況反饋一、檢查時(shí)間：2016年7月22日二、檢查人員：焦蘭君、周薇、肖了元、劉蓉、張婷霞、謝娟子、王芳、李明燕、元云嬌、張章三、檢查結(jié)果：科室得分科室得分腦病一科95腦病二科95肛腸科98腫瘤二科97糖尿病科98頸肩腰腿痛科98心血管病一科98腫瘤一科98外一科96脾胃病科97眼耳鼻喉科97腎病風(fēng)濕病科98骨傷科96血液肺病科97骨三科97外三科97婦產(chǎn)科97重癥醫(yī)學(xué)科96兒科97放

2、療科98急診科97.5四、存在問(wèn)題：腦病二科：1.18床陳緒霞入院體溫37.5℃，未監(jiān)測(cè)四次體溫，未監(jiān)測(cè)3天。2.29床劉敬良病?；颊?，6月27日17:00開(kāi)記出入水量三測(cè)單總出入量未具體到幾小時(shí)，嘔吐物100ml未寫(xiě)在出量欄內(nèi)。糖尿病科：33床劉任武病重患者，7月9號(hào)8:24開(kāi)出入水量，五官科：1.11床李輝霞：入院三測(cè)單PNC陽(yáng)性與醫(yī)生病志不符。2.53床趙繼香：四測(cè)單兩頁(yè)重復(fù)均未簽名完善。骨傷科：18床謝小紅：四測(cè)單未完善、評(píng)估單

3、未完善。骨三科：59床張立紅：臨時(shí)醫(yī)囑強(qiáng)痛定未執(zhí)行，護(hù)理記錄單未寫(xiě)明原因？護(hù)理記錄單：21:30寫(xiě)的記錄病人是19:00發(fā)熱38.9℃，22:00發(fā)熱39℃，時(shí)間和復(fù)測(cè)都不合邏輯。婦產(chǎn)科：1.42床沈嬋：三測(cè)單轉(zhuǎn)頁(yè)未寫(xiě)體重和血壓。2.69床盧浠：護(hù)理記錄單，病人有上心電監(jiān)護(hù)，可術(shù)后四測(cè)單未填寫(xiě)完善。ICU：1.5床李著龍：7月3號(hào)手術(shù)，三測(cè)單上未填寫(xiě)手術(shù)二字及術(shù)后天數(shù)未填寫(xiě)。2.8床張克：7月7號(hào)三測(cè)單15:00未繪制體溫，轉(zhuǎn)頁(yè)未填寫(xiě)血

4、壓、體重。外三科：1床鄭元定：患者發(fā)熱，護(hù)理記錄單15:00的體溫和三測(cè)單不符。五、原因分析：1、部分護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求不清楚。2、護(hù)士長(zhǎng)未加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)工作。3、每天管床護(hù)士未檢查所管床位的護(hù)理文書(shū)。4、檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題部分護(hù)士長(zhǎng)未及時(shí)傳達(dá)給每位護(hù)士。六、整改措施：1、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)時(shí)通報(bào)檢查結(jié)果并分析原因，督促整改。2、要求護(hù)士從思想上意識(shí)到護(hù)理文書(shū)的重要性。3、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)及督察力度。4