護理文書pdca

1、降低護理文件書寫不規(guī)范率,2019,案例分享,,案例分享,,案例分享,,,護理文書是護理人員病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分。2015年第二版《病歷書寫規(guī)范》要求：書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2018年第四季度護理部及科室質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)我科護理文件書寫水平整體不高，共抽查病歷78份，發(fā)現(xiàn)護理文件書寫存在護理記錄不規(guī)范、體溫單漏項/不規(guī)范、醫(yī)囑單執(zhí)行不及時/簽字潦草等問題。,現(xiàn)狀把握,,201

2、8年第四季度護理文件書寫不規(guī)范情況,現(xiàn)狀把握,,預(yù)期目標(biāo),,現(xiàn)況值-改善值（現(xiàn)況值×改善重點×成員能力）=56.41%-（56.41%×86.34%×72.6%）=21.05%,目標(biāo)值=,原因分析,,制定計劃方案,,,加強護士護理文件書寫規(guī)范及法律意識加強對護理文件書寫規(guī)范的監(jiān)督養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，增強責(zé)任心確保護理文書書寫與醫(yī)生病歷及患者病情一致制定獎懲機制，與績效掛鉤,,實施對策：

3、一、加強護士護理文件書寫規(guī)范及法律意識,,設(shè)置護理文書書寫模板,,實施對策：一、加強護士護理文件書寫規(guī)范及法律意識,組織全科人員進行護理文件書寫規(guī)范知識培訓(xùn),,實施對策：一、加強護士護理文件書寫規(guī)范及法律意識,新入職及書寫錯誤率高的護士一對一帶教工作,,實施對策：一、加強護士護理文件書寫規(guī)范及法律意識,增強法律意識，培養(yǎng)護士慎獨、嚴謹?shù)墓ぷ骶?,實施對策：二、加強對護理文件書寫規(guī)范的監(jiān)督,成立護理文件書寫督查小組,,實施對策：二、加強

4、對護理文件書寫規(guī)范的監(jiān)督,設(shè)立護理文書檢查記錄單,,每天指派一名護理文書督查小組成員，對前一日病歷書寫質(zhì)量進行檢查，將發(fā)現(xiàn)問題按日期、問題、責(zé)任人分別進行登記，并及時告知責(zé)任人在24小時內(nèi)進行整改，整改后簽名。護士長每日對出區(qū)病歷進行質(zhì)量監(jiān)控，將發(fā)現(xiàn)的問題以同樣的方法記錄在檢查記錄單上，要求責(zé)任人及時修改，加深印象，防止再次發(fā)生。,,實施對策：二、加強對護理文件書寫規(guī)范的監(jiān)督,護理文書管理小組成員每日對病歷進行檢查,對存在的問題在護

5、士會上及晨晚間交接班時進行點評,,實施對策：三、養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，增強責(zé)任心,病情變化時和執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)做好時間記錄杜絕護理文書書寫隨意、不及時、提前等行為,做好時間記錄,,實施對策：三、養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，增強責(zé)任心,嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑，及時做好搶救補記,嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度,,實施對策：,四、確保護理文書書寫與醫(yī)生病歷及患者病情一致,加強?？茦I(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提高對患者病情觀察能力,,實施對策：,四、確保護理文書書寫與醫(yī)生病歷及患者病情

6、一致,密切觀察患者病情變化，加強與醫(yī)生溝通,,實施對策：五、制定獎懲機制，與績效掛鉤,檢查效果,,2019年第一季度護理文件書寫不規(guī)范情況,檢查效果,,改善前后護理文件書寫不規(guī)范情況對比,檢查效果,,鞏固成績，標(biāo)準(zhǔn)化,,重癥醫(yī)學(xué)科護理文件書寫規(guī)范化模板,結(jié)論,,此次PDCA有效地降低護理文件書寫不規(guī)范率， 同時也增強了護士責(zé)任心，提高了團隊合作精神及創(chuàng)新思維能力。,綜上所述：,2019,Thank you,感謝聆聽,知識回顧Knowle