胰島素的起始與強(qiáng)化治療

1、胰島素的起始與強(qiáng)化治療,,1,內(nèi)容,2,隨著病程進(jìn)展，2型糖尿病患者β細(xì)胞功能進(jìn)行性衰退,Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249,3,藥物治療最終將從口服藥向胰島素轉(zhuǎn)變,4,,Wright A et al. Diabetes Care 2002; 25:330–336.Lusignan S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13.,需要使用

2、胰島素的患者隨糖尿病病程的延長而增加,5,UKPDS提示：在確診6年后大約50％以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到<6.0 mmol/L,血糖不達(dá)標(biāo)，則進(jìn)入下一步治療,,中國2型糖尿病防治指南. 2010年版.,6,胰島素治療的方案,起始治療,強(qiáng)化治療,7,新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時(shí)可以使用胰島素強(qiáng)化治療,起始治療的胰島素選擇,1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治

3、療。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbAlc仍大于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。對(duì)新發(fā)病與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物。,起始基礎(chǔ)胰島素,繼續(xù)口服降糖藥物治療， 聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生，降低空腹血糖，改善白天口服降糖藥的療效，從而改善全

4、天的血糖控制每天只注射一次，操作簡單，不需要住院，容易接受，依從性好,,朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)。上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.7:210,9,NPH胰島素,馬學(xué)毅主編.現(xiàn)代糖尿病診斷治療學(xué).2007年9月第1版.,10,基礎(chǔ)胰島素的起始劑量和調(diào)節(jié),中國2型糖尿病防治指南. 2010年版.,11,優(yōu)化治療：NPH胰島素由每日1次增加為每日2次,12,病例分享——起始基礎(chǔ)胰島素治療,Adopted from 楊凱杰等. 實(shí)用內(nèi)科雜志 2(4) :

5、37-38.,13,糖尿病15年,口服二甲雙胍6片/日，糖適平6片/日，拜糖平3片/日,血糖12~~16mmol/L,周XX，女，58歲，退休,四肢麻木，感覺減退，視力模糊，消瘦乏力,調(diào)整治療方案,迪沙5mg.tid,全身狀況明顯改善，體重恢復(fù)到正常水平,空腹血糖：正常,,,,二甲雙胍0.5·tid,甘舒霖N16u睡前,餐后血糖：8.0~~9.0mmol/L之間,病例啟示,Adopted from 楊凱杰等. 實(shí)用內(nèi)科雜志 2

6、(4) :37-38.,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,25,,,起始預(yù)混胰島素,可同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，全面控制血糖，減少注射次數(shù)，平衡療效與方便性,15,起始劑量和調(diào)節(jié),中國2型糖尿病防治指南. 2010年版.,16,何時(shí)選擇預(yù)混胰島素為起始？,HbA1c較高的T2DM患者，不適合基礎(chǔ)胰島素，可直接使用預(yù)混胰島素起始,ACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Prac

7、t. 2007;13(Suppl 1) 2007,17,起始預(yù)混胰島素的兩種情況,18,兩種情況下起始預(yù)混胰島素的研究,19,榮蓉等. 中國糖尿病雜志 2001, 9(1) : 8-11.,治療結(jié)果,20,兩組空腹和餐后2小時(shí)血糖治療前后都有顯著性差異說明每日2次預(yù)混胰島素30R可有效控制磺脲類失效的2型糖尿病患者的血糖,榮蓉等. 中國糖尿病雜志 2001, 9(1) : 8-11.,兩組一般資料分析,21,,榮蓉等. 中國糖尿病雜志

8、 2001, 9(1) : 8-11.,互動(dòng)問題——選擇30R還是50R ？,空腹血糖較高者宜選用30R空腹血糖較好而餐后血糖升幅較大者宜選用50R,22,小結(jié),隨著病程延長，β細(xì)胞功能進(jìn)行性下降，胰島素的使用幾乎不可避免起始胰島素治療可以幫助更好控制血糖根據(jù)既往治療及HbA1c水平，可以起始基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,23,內(nèi)容,24,胰島素治療的方案,起始治療,強(qiáng)化治療,25,強(qiáng)化治療的定義,根據(jù)患者病情聯(lián)合使用口服降糖藥物或

9、胰島素，在較短的時(shí)間內(nèi)把血糖控制在目標(biāo)范圍這樣可以在短時(shí)間內(nèi)降低血糖，改善高糖毒性該治療方案需要維持一段時(shí)間或需長期使用該方案治療,26,強(qiáng)化治療的方案,方案增加服藥數(shù)量增加服藥頻率增加或修正胰島素治療,27,中國 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,胰島素的強(qiáng)化治療,2型糖尿病的胰島素強(qiáng)化治療一般指每日多次胰島素治療.,28,胰島素強(qiáng)化治療的適用人群,1型糖尿病妊娠：妊娠糖尿??；糖尿病合并妊娠需要胰島素強(qiáng)化治療的2

10、型糖尿病已經(jīng)使用胰島素治療但不能達(dá)到目的初診2型糖尿病血糖較高圍手術(shù)期感染妊娠,中國 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,29,胰島素強(qiáng)化治療的禁忌癥,有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人例如: 最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、Addison氏病、 β阻滯劑治療者、 垂體功能低下者幼年和高年齡患者有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況酒精中毒和有藥物成癮者精神病或精神遲緩者,

11、30,胰島素強(qiáng)化治療常見方案,31,方案1：4針/日胰島素治療,3針短效或速效+1針中效或長效 ，晚餐或睡前經(jīng)典的胰島素替代模式。缺點(diǎn)：注射次數(shù)過多，患者不愿接受，難以長期堅(jiān)持。,32,方案2：3針胰島素治療,2針短效或速效 + 1針預(yù)混晚餐前缺點(diǎn)：量大時(shí) 12Am-3Am低血糖，量小時(shí) FBG控制不好,33,方案3：3針胰島素治療,早晚預(yù)混胰島素 + 中午短效或速效胰島素,34,方案4：胰島素泵治療（短效或速效胰島素）,35,

12、胰島素泵簡介,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時(shí)向患者體內(nèi)輸入微量胰島素。胰島素泵兩種輸注方式基礎(chǔ)輸注率 （Basal rate)控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素餐前負(fù)荷量 ( Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量,中國胰島素泵指南.2009 版.,36,短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,T1DM患者需要長期胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者住院期間治療需要短期胰島素

13、治療控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制􀁺 應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者,中國胰島素泵指南.2009 版.,37,長期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,T1DM患者需要長期胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者以下人群使用胰島素泵獲益更多：血糖波動(dòng)大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制的糖尿病患者；無感知低血糖者；頻發(fā)低血糖者；黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；

14、作息時(shí)間不規(guī)律，不能按時(shí)就餐者；要求提高生活質(zhì)量者；胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長的患者,中國胰島素泵指南.2009 版.,38,不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療的情況,下述情況不推薦皮下胰島素泵治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性昏迷伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖者,中國胰島素泵指南.2009 版.,39,胰島素強(qiáng)化治療研究,40,王鵬虎等. 中國誤診學(xué)雜志 2007, 7:3751-3752.,繼發(fā)性磺脲類藥物失效的患者,41,王鵬虎等. 中國誤診學(xué)雜志

15、 2007, 7:3751-3752.,初發(fā)2型糖尿病患者,42,王鵬虎等. 中國誤診學(xué)雜志 2007, 7:3751-3752.,強(qiáng)化治療的胰島素起始量和劑量分配,一般從0.5u/Kg/d起量中效或長效的量占全天總量的20%---30%3針短效或速效的量可以平均分配，或者早上>晚上>中午.,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化,43,強(qiáng)化治療的胰島素起始量和劑量分配,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化,潘長玉主譯. Josilin’s糖尿病學(xué).第14版.,全天胰

16、島素總量（TDI）=體重×0.5單位（或當(dāng)前的胰島素用量）例如：如果患者體重為60公斤，TDI=30單位,中餐胰島素劑量=餐時(shí)胰島素總量的1/3 例如：18單位X 1/3=6單位,睡前胰島素劑量=基礎(chǔ)胰島素總量，例如：30單位X 40%=12單位,晚餐胰島素劑量=餐時(shí)胰島素總量的1/3 例如：18單位X 1/3=6單位,餐時(shí)胰島素總量（Lispro,Aspart或Regular）=T

17、DI×60% 例如:30單位X 60%=18 單位,圖39.2每日多次姨島隸治疔的初始方案（毎日4次注射》。,早餐胰島素劑量=餐時(shí)胰島素總量的1/3 例如：18單位X 1/3=6單位,,,,,基礎(chǔ)胰島素總量（NPH,Glargine或Ultralente）=TDI×40% 例如：30單位×40

18、%=12單位,強(qiáng)化治療的胰島素起始量-胰島素泵,中國胰島素泵指南.2009 版.,45,胰島素泵的劑量分配,每日基礎(chǔ)輸注量 = 全天胰島素總量×（40%～60%）基礎(chǔ)輸注率與時(shí)間段應(yīng)根據(jù)患者的血糖波動(dòng)情況以及生活狀況來設(shè)定臨床大多分為3～6 個(gè)時(shí)間段初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般按照三餐各1/3 分配,Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2002, 18 suppl 1:S14-

19、20,46,胰島素強(qiáng)化治療的血糖監(jiān)測(cè),多次胰島素注射或胰島素泵治療患者的SMBG方案：,中國血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011年版）,×測(cè)血糖的時(shí)間；（×）可以省去測(cè)血糖的時(shí)間,47,胰島素強(qiáng)化治療的劑量調(diào)整,中國2型糖尿病防治指南2010版 討論稿.中國胰島素泵指南.2009 版.,48,胰島素強(qiáng)化治療劑量相關(guān)因素探討,49,姚軍等. 中國糖尿病雜志 2008, 16(3): 163-165.,214名患者平均達(dá)標(biāo)時(shí)

20、間13天,50,姚軍等. 中國糖尿病雜志 2008, 16(3): 163-165.,胰島素治療的注意事項(xiàng)-日劑量,日劑量不應(yīng)過多： 應(yīng)在生理劑量大于40u/日范圍就會(huì)促進(jìn)體重增加、低血糖、動(dòng)脈硬化如果日劑量需求大聯(lián)合口服藥如噻唑烷二酮類、雙胍類或α-糖苷酶抑制劑等有助于減少胰島素用量如果每天胰島素的注射劑量超過了36－40U，應(yīng)當(dāng)分為一天兩次或三次注射,廖二元，超楚生.內(nèi)分泌學(xué).人民衛(wèi)生出版社,51,胰島素治療的注意事項(xiàng)-個(gè)體

21、化原則,確定治療劑量及劑量的調(diào)整均應(yīng)遵循個(gè)體化原則根據(jù)空腹血糖確定初始胰島素劑量初始劑量宜小，此后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸加量1型糖尿病患者初始劑量可按0.4-0.5U/kg.d給予2型糖尿病患者初始劑量可按0.5-0.8U/kg.d給予老年或虛弱的患者初始劑量應(yīng)減至0.2-0.3U/kg.d，每次增減以2U為宜,52,廖二元，超楚生.內(nèi)分泌學(xué).人民衛(wèi)生出版社,在臨床工作中，您給患者開始胰島素治療時(shí)，通常選擇什么HbA1c水平？7

22、.0%以下7.0%~8.0%8.0~%9.0%9.0%~10.0%10.0%以上,互動(dòng)問題 - 1,53,胰島素治療方案的選擇應(yīng)該因人而異。您在臨床中最常用何種方案開始胰島素治療？基礎(chǔ)胰島素一天一次預(yù)混胰島素一天二次預(yù)混胰島素一天三次基礎(chǔ)-餐后胰島素一天多次,互動(dòng)問題 - 2,54,互動(dòng)問題-3,胰島素強(qiáng)化治療的目的是什么？減少糖尿病病人微血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展改善糖尿病病人的生活質(zhì)量延長病人的生命,55,互動(dòng)