胰島素治療方案的針

1、胰島素治療方案的1、2、3、4針,,諾和諾德(中國)制藥有限公司王先志18908807082(地特胰島素)廖靜18908801020(諾和靈&諾和銳系列),臨床胰島素治療的1、2、3、4次注射,2,,,,1、諾和靈N、諾和平、甘精胰島素睡前注射2、諾和銳30晚餐前注射,1、諾和銳30早晚餐前各一次注射2、諾和靈30R或50R早晚餐前各一次注射,1、諾和銳30在3餐前各一次注射2、諾和銳或諾和靈R 3餐前注射,1、諾和銳

2、30在3餐前各一次注射2、諾和銳或諾和靈R 3餐前注射,每天1次基礎(chǔ)/預(yù)混胰島素,4,For what kind of patient?,每天1次基礎(chǔ)胰島素注射,,,經(jīng)驗量起始--睡前10個單位起始睡前注射一次0.2U/公斤體重/天空腹血糖有多高，就起始多少,如何起始？,個體化原則不能忘！,,最簡單的調(diào)量方法,6,傻瓜胰島素用傻瓜調(diào)法：1-2-3調(diào)量原則,,3天測一次空腹血糖，如果空腹血糖大于100mg/dl, 加2個單位,,,,

3、代表空腹血糖100mg/dl(5.6mmol/L),,,,,代表加2個單位,代表3天測一次空腹血糖,7,如何識別空腹血糖升高的陷阱？加量還是減量？---不管用基礎(chǔ)胰島素還是預(yù)混胰島素，這都是我們需要面對的問題,空腹血糖升高的原因分析,8,減量,加量,加量,黎明現(xiàn)象的血糖圖(48hrs),9,,,,,,,,,,,,,,Glucose Concentration (mg/dl),,,,,,,,,,,指血測量值,,CGMS,,,,,,,,,

4、,蘇木杰現(xiàn)象,10,人工監(jiān)測,11,明確空腹高血糖的原因從10:00PM-8:00AM, 每隔2小時驗血糖一次,12,選哪一個基礎(chǔ)胰島素(NPH、甘精、地特)來起始？,究竟選誰最好？,13,,,,,,,,,,,,,,,NPH,甘精,地特,每天1次的長效胰島素類似物諾和平®與甘精胰島素----相同與不同,14,因此，起始基礎(chǔ)胰島素首選諾和平,15,每天2次預(yù)混胰島素,諾和靈30R、諾和靈50R；早、晚餐前注射諾和銳30；早

5、、晚餐前注射,2010《指南》增加預(yù)混胰島素起始治療的理由,16,我國多數(shù)患者合并餐后高血糖，嚴格控制HbA1c達標，應(yīng)同時針對空腹和餐后血糖,中國糖代謝異常以餐后高血糖為主,17,單純空腹高血糖,,餐后高血糖合并空腹高血糖,,,單純餐后高血糖,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.,2002年~2004年間隨訪2666例年齡在20~94歲的上海市居民,,基礎(chǔ)高血糖，并不降低餐后血糖增幅—— “

6、水落船未低”,18,,,100,200,300,正常HbA1C 5%,血漿葡萄糖 (mg/dL),08：00,12：00,18：00,08：00,Time of Day,僅糾正基礎(chǔ)血糖: HbA1C 7%,,治療前: HbA1C 9%,,,,基礎(chǔ)+餐時: A1C 6%,,,,,,,,Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.,僅糾正,餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高——“水未長

7、，船已高”,19,Monnier L et al. Diabetes Care 2007; 30:263–269.,,諾和銳30 Vs人胰島素30R,20,人胰島素30R,,,包括：諾和靈30R 優(yōu)泌林70/30 甘舒霖30R,VS,,,諾和銳®30：模擬早相胰島素分泌，同時提供基礎(chǔ)胰島素,21,Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:1612–16

8、14,,,,,,,,,,,,,,,葡萄糖輸注率 (mg/kg/min),12,8,6,4,2,0,10,時間 (分),0,240,480,720,960,1200,1400,諾和銳?30,,人胰島素30R,,,速效部分回落快與中效部分疊加更少低血糖發(fā)生率更低,峰值更高，模擬早時相分泌更好控制餐后血糖,起效更快緊鄰餐時注射,諾和銳30的優(yōu)勢,諾和銳® 30 Vs. 人胰島素30R,更好控制餐后血糖,降低嚴重及夜間

9、低血糖風(fēng)險,鄰餐注射，無需等待,治療費用,,,,,達到相似的HbA1c控制水平，諾和銳®30的使用劑量明顯低于預(yù)混人胰島素,23,Fakhoury WKH, et al. Adv Ther. 2010;27.,諾和銳®30的“益”外收獲—— 治療劑量更低，治療費用并不高,24,與預(yù)混人胰島素相比，諾和銳® 30使用更低的劑量即可有效改善HbA1c水平,,預(yù)混人胰島素30R： 66.63 U/天 * 73

10、元/300U = 16.2元/天,諾和銳® 30：47.74 U/天 * 95元/300U = 15.1元/天,與預(yù)混人胰島素相比，諾和銳® 30的治療費用相似,諾和銳30兩針如何起始？,25,血糖目標: 餐前血糖 : 4.4 – 6.1 mmol/l 諾和銳®30初始每日劑量的比例:一天兩次治療組（0.4u/kg/d）：早餐前 :晚餐前=1 : 1 早餐前血糖

11、 晚餐時注射劑量 晚餐前血糖 第二天早餐時注射劑量,末次訪視時每公斤體重的餐時胰島素劑量(U/kg),26,Yang wenying et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 11, 2008,,使用預(yù)混人胰島素的患者如何轉(zhuǎn)為諾和銳® 30治療？,

12、27,等劑量1:1轉(zhuǎn)換，早晚餐前1:1分配,諾和銳® 30劑量,預(yù)混人胰島素劑量,Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.,,28,如何由基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)為2次諾和銳® 30 治療？,等劑量1:1轉(zhuǎn)換（或 X 10/7），早晚餐前1:1分配,停用磺脲類促泌劑及TZD類胰島素增敏劑可繼續(xù)使用二甲雙胍每周調(diào)整一次諾和銳30劑量,諾和銳® 30劑量,基礎(chǔ)胰島素劑量,

13、Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.,,因此，大多數(shù)中國T2DM起始胰島素首選 諾和銳30 bid,決定選擇1針起始還是2針起始的主觀及客觀因素,29,30,每天3次預(yù)混胰島素類似物,諾和銳30早、中、晚3餐前注射,第三代胰島素中------僅有諾和銳30 tid有循證依據(jù),諾和銳®30一天3次注射模式圖,31,,,諾和銳® 30,,諾和銳® 30一天三次

14、注射中效部分疊加少，且午餐一般從小劑量開始由于午一天三次注射平均了全天的注射劑量，基礎(chǔ)也平均三次給藥，基礎(chǔ)胰島素的鋪墊可能也更加平坦,午餐,諾和銳® 30每日3次注射更好降低HbA1c水平,32,HbA1c (%),時間 (weeks),基線 Tid: 9.6% Bid: 9.5%,,終點 Bid: 7.0% Tid: 6.7%,HbA1c=7.0,Tid 改變 : 2.82%

15、Bid 改變 : 2.52%,門冬胰島素 30 Bid門冬胰島素 30 Tid,Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856,隨諾和銳® 30注射次數(shù)增加，HbA1c達標率隨之提高,33,51.3%,65.8%,34.4%,46.6%,HbA1c < 7.0 % HbA1c ≤ 6.5 %,,,,p=0.0046,p=0.022

16、0,,,,HbA1c 達標患者的百分比 (%),門冬胰島素 30 Bid門冬胰島素 30 Tid,Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856,諾和銳® 30每日3次注射并不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險,34,*不同治療方案低血糖的危險沒有顯著性差異,,,Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856,35,起始諾和銳

17、30 bid： 0.4U/kg (按1:1分配）起始諾和銳30 tid：0.3U/kg三餐前各1:1:2劑量起始 （也可按2:1:2分配）（也可BMI25,0.6u/kg） 將諾和銳30 bid + 中餐前2—4u =諾和銳30 tid,末次訪視時每公斤體重的餐時胰島素劑量（U/kg）,36,Yang wenying et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, publi

18、shed online February 11, 2008,,37,每天4次胰島素,諾和銳/諾和靈R早、中、晚3餐前注射睡前1次諾和靈N/諾和平,這種強化方案適合于T2DM的晚期及T1DM,正常胰島素分泌與血糖的關(guān)系,38,諾和銳®更好的模擬餐時胰島素分泌模式,39,0,10,20,30,40,50,60,70,,,06:00,09:00,12:00,15:00,18:00,21:00,24:00,03:00,06；00,胰

19、島素 (mU/l),,生理性胰島素分泌 皮下注射諾和銳® +NPH進餐,,,,J.Brange, et al. Advanced Drug Delivery Reviews 1999;35:307-335,一天的時刻,晚餐,NPH,早餐,,,,,午餐,速效胰島素類似物在餐時/餐后給藥的優(yōu)勢使得能夠更好的根據(jù)患者的進食量調(diào)整胰島素劑量，更好的避免低血糖的發(fā)生,諾和銳®：較人胰島素顯著降低餐后血糖增幅及餐后血糖波動

20、,40,Home PD, et al. Diabetes Med 2000;17:762–770Raskin P, et al. Diabetes Care 2000;23:583–588Perriello G, et al. Diabetic Medicine. 2005; 22(5): 606-611,諾和銳®：較人胰島素顯著降低低血糖風(fēng)險,41,,Heller S et al. Diabetic Med. 2004

21、;21(7):769–775,1型糖尿病，n=155,諾和銳®聯(lián)合諾和平®：療效及安全性全面優(yōu)于人胰島素,42,Hermansen et al. Diabetologia 2004;47:622-629,n=595,應(yīng)用諾和銳®+基礎(chǔ)胰島素治療方案，如何確定起始劑量,43,諾和銳®全天總量的20%,早餐前*,起始劑量未應(yīng)用過胰島素治療：0.5U/kg/天正在應(yīng)用其他胰島素治療方案：全天胰

22、島素總量不變劑量分配,諾和銳®全天總量的20%,午餐前*,諾和銳®全天總量的20%,晚餐前*,基礎(chǔ)胰島素全天總量的40%,睡前*,*如有需要可餐后立即使用,潘長玉主譯. Joslin糖尿病學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005.5, p684,三種強化胰島素治療方案的短期療效和安全性比較,44,新診斷或口服降糖藥效果不佳的2型糖尿病患者,諾和銳® 30 一天三次(n = 15),基礎(chǔ)+餐時人胰島素

23、 (n = 15),,,,,,(n = 45，年齡40-70歲),基礎(chǔ)+餐時胰島素類似物(n = 15),李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008; 24,諾和銳® 30治療組,基礎(chǔ)+餐時類似物組,基礎(chǔ)+餐時人胰島素組,,三針,四針,四針,3次諾和銳®30 治療與基礎(chǔ)-餐時方案的有效性和安全性相似,45,李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008; 24: 620-622,諾和銳®30每日3次與基礎(chǔ)餐時方案：類似

24、的治療血糖譜,46,諾和銳® 30 每日三次注射,三餐前諾和銳® +睡前長效類似物,總結(jié),47,口服降糖藥物治療失效的患者起始首選預(yù)混胰島素----諾和銳30 bid治療安全、有效，它在控制餐后血糖、少加口服藥、價格等方面優(yōu)于起始基礎(chǔ)胰島素（諾和平、甘精）qd每日三次預(yù)混胰島素類似物---諾和銳30 tid 可作為強化治療的優(yōu)選，使更多患者實現(xiàn)血糖控制達標，它由起始方案升級、一種胰島素劑型一支筆等方面優(yōu)于四針強化