胰島素治療經驗及體會

1、內 容,糖尿病門診的胰島素治療住院糖尿病人的胰島素治療會診科室的糖尿病患者胰島素治療,T2DM: 傳統(tǒng)的階梯式的治療方式,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,改變治療方案的比例,當患者 A1C > 8%，改變現有治療方案的比例,當起始胰島素治療時, 病人一般A1C > 8%長達5年A1C > 7%長達10年,,Brown J, et al. Diabetes Care. ;27:

2、1535-40, 2004.,,積極治療2型糖尿病,“We don’t start insulin early enough, or use it aggressively enough”,“我們在胰島素的使用上并沒有做到真正的早期應用，使用過程中也不夠積極…”,糖尿病治療新理念,口服藥物失效之前盡早使用胰島素治療使血糖盡快持久達標,2006 ADA/EASD 共識,,,強調了二甲雙胍的作用,將胰島素的位置提高到了二線用藥，與促泌劑、增

3、敏劑齊平,DIABETES CARE, VOLUME 29, NUMBER 8, AUGUST 2006,7,胰島素治療流程 ——2009年1月ADA、EASD 2型糖尿病治療共識,胰島素治療的絕對適應癥FPG>13.9mmol/l (250mg/dl)隨機血糖持續(xù)超過16.7mmol/l (300mg/dl)HbA1c>10%存在酮尿癥具有多尿、多食、體重減輕等糖尿病癥狀通過胰島素治療盡快達標后，可考慮換用

4、口服降糖藥。,David MN, et al. Diabetes Care 2009; 32: 193-203.,IDF2005指南—提出治療分級,標準治療：基礎胰島素或每日兩次預混胰島素（特別在HbA1c高的人群）或每日多次胰島素（在血糖控制不佳或者需要餐時靈活性較強的病人）全面治療：胰島素類似物應該被廣泛應用胰島素泵也是好的選擇最低治療：口服降糖藥（通常是二甲雙胍）聯合每日兩次NPH或者每日一次（初始階段）或每日

5、兩次預混胰島素,,6-7,8-9,>10,7-8,9-10,,,,,,,強化生活方式干預加強或聯合藥物包括腸促胰島素擬似物*1,強化生活方式干預加強或聯合藥物，包括腸促胰島素擬似物與SU、TZD及/或二甲雙胍聯用,強化生活方式干預加強或聯合藥物，包括餐時胰島素5、腸促胰島素擬似物1、胰淀素類似物**（與餐時胰島素5合用）,強化生活方式干預起始或強化胰島素治療或加腸促胰島素擬似物1,強化生活方式干預,若A1

6、C≤6.5%未達到,起始A1c(%),,生 活 方 式 干 預,達到的ACE控制目標（A1c、FPG與PPG）,治療措施,持續(xù)調整處方（2-3個月）,胰島素治療,目標：FPGPPG,評估：FPGPPG,目標：PPGFPG,可選：格列奈類SU（小劑量）餐時胰島素5,首選：二甲雙胍4TZD10AGIDPP-IV抑制劑,聯合用藥6，7：二甲雙胍格列奈類AGITZDSUDPP-IV抑

7、制劑,可選：餐時胰島素5預混胰島素制劑8基礎胰島素類似物9,針對FPG和PPG聯合用藥7：二甲雙胍TZDSU格列奈類DPP-IV抑制劑基礎胰島素類似物9,餐時胰島素5預混胰島素8NPH其它已證實的聯合用藥,針對FPG和PPG聯合用藥7：二甲雙胍TZDSU基礎胰島素類似物9,餐時胰島素5預混胰島素8NPH其它已證實的聯合用藥,基礎胰島素類似物9或NPH +餐時胰島素預混胰島素制劑8,監(jiān)測/調整處方至

8、最大有效劑量以達到ACE血糖控制目標,監(jiān)測/調整處方至最大有效劑量以達到ACE血糖控制目標,監(jiān)測/調整處方至最大有效劑量以達到ACE血糖控制目標,監(jiān)測/調整處方至最大有效劑量以達到ACE血糖控制目標,監(jiān)測/調整處方至最大有效劑量以達到ACE血糖控制目標,AACE-2007：2型糖尿病治療路徑指南,,,,,預混胰島素是HbA1c>7%各血糖水平患者的重要選擇備注：8.類似物制劑首選,,,,不同指南共同的信息更嚴格的血糖控制目

9、標更積極地調整治療方案更早的應用胰島素,血糖盡快持久達標,糖尿病治療指南和新理念,,,理想的胰島素治療方案,健康人中，胰島β細胞分泌的胰島素能在空腹和餐后自動調節(jié)，將血糖維持在恰當的水平,理想的糖尿病治療更好模擬生理性胰島素分泌模式（包括餐時胰島素和基礎胰島素）治療模式簡單方便，易于實現,,全面控制血糖，取得類似與健康人相同的血糖結果,,預混胰島素類似物是兼顧便利性的生理性胰島素治療方案,Best practice &

10、research clinical gastroenterogy 2002；16(3)：475－492,,預混胰島素適合中國T2DM患者,符合中國T2DM患者特點 ?胰島β細胞分泌功能差 ?胰島素抵抗低于西方人群 ?飲食結構以碳水化合物為主 ?血糖異常分布以餐后血糖升高更為突出符合中國國情 ?預混胰島素占主導 ?積累了豐富的使用預混胰島素的經驗 ?啟動胰島素

11、治療時HbA1c水平已很高,截止到目前諾和銳® 30在中國的大型臨床研究可以為我們帶來……,PRESENT 研究 2004.9-2006.6,OHA控制不佳的T2DM患者起始諾和銳30治療15個國家參與，納入33639例 ，中國11662例，占34.7%,Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P,IMPROVE? 研究 2007.2-,上市后的安全性和有效性研究

12、 開放性, 非隨機, 觀察性研究 納入飲食、口服藥和或胰島素治療控制不佳的患者，患者 自身對照觀察 26 周8個國家參加，納入51430例，中國21729例，占42.3%,IMPROVE Study, Data on file,,,?HbA1c下降2.0%；FPG下降3.5mmol/L；PPG下降6.3mmol/L?重度低血糖發(fā)生率降低0.9次/患者年；輕度低血糖發(fā)生率降低4.6次/患者年?在血糖控制差的中國2型糖尿病

13、患者中，單獨應用諾和銳®30或諾和銳® 30聯合口服降糖藥物治療是一種有效、安全的治療方案,PRESENT研究中國數據結論,Y. Gao et al. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2008 May 20,IMPROVE研究中國數據小結,IMPROVE Study, Data on file,研究前接受治療的患者治療滿意度總體增加,Diab-MedSat,治療前后體重較小，所有樣

14、本體重增加0.1kg （P＜0.05）,體重,,嚴重低血糖(事件/患者/年),D HbA1c(%),2.8,2.5,1.2,,,,,,,,,,,,,0,0,0.01,,,,,,INITIATE,Yang,PREFER,PRESENT中國,2.04,,0.13,2.82,0.003,IMPROVE中國,回顧已發(fā)表的循證醫(yī)學資料,諾和銳® 30起始治療 顯著降低HbA1c同時極少發(fā)生重度低血糖,輕微低血糖(事件/患者/年),

15、D HbA1c (%),2.8,2.5,1.2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,INITIATE,Yang,PREFER,PRESENT中國,,2.04,,1.27,3.4,2.82,,2.3,IMPROVE中國,1.94,3.68,回顧已發(fā)表的循證醫(yī)學資料,諾和銳® 30起始治療 顯著降低HbA1c同時較低輕度低血糖發(fā)生率,有效性,方便性,,安全性,QD、BID或TID起始，簡便易行餐前立即注射，靈活方便一種

16、胰島素、一種注射裝置可實現血糖控制長期達標,諾和銳® 30治療——胰島素治療的理想選擇,同時控制空腹及餐后血糖血糖控制全面平穩(wěn)達標,降低夜間及重度低血糖發(fā)生率低血糖風險并不隨注射次數增加而增加,但是………..,PRESENT及IMPROVE研究顯示山東地區(qū)胰島素起始治療時間晚于其他地區(qū)，胰島素起始治療時HbA1c較高（大于9%），這種現象產生的原因包括醫(yī)生及患者兩方面因素,患者----拒絕胰島素治療的心理障礙,擔心上癮-

17、-加強患者教育會影響日常生活及社交活動—餐前注射，靈活方便擔心發(fā)生低血糖—與人胰島素相比低血糖發(fā)生率顯著降低加重經濟負擔—醫(yī)保、新農合及用藥經濟學恐懼注射疼痛，注射過程麻煩—諾和筆4,,胰島素治療比口服藥麻煩擔心出現低血糖、體重增加等麻煩問題教患者使用胰島素需要時間和資源擔心患者的應用胰島素能力和依從性存在“也許患者對口服藥物治療還是有效的”的心理,醫(yī)生——對胰島素使用的顧慮,www.dawnstudy.com,當患者需

18、要胰島素時，不要拒絕它！讓它幫助您和您的患者戰(zhàn)勝糖尿?。?其實，胰島素治療……,胰島素治療是糖尿病自然病程中的必然經歷胰島素可以讓患者的血糖控制得更好，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥隨著科學發(fā)展，目前的胰島素注射裝置簡單、方便、仿若無痛，劑型更加安全，足以解決患者對注射的顧慮,諾和銳30Bid作為簡單的胰島素起始治療方案具有安全、有效、靈活等優(yōu)勢既能滿足患者的需要又能消除患者對胰島素治療的心理障礙醫(yī)生應認識到早期應用胰島素的必要性，及

19、早啟用胰島素治療。,小結,諾和銳30門診起始治療的適應癥,OAD不達標，HbA1c大于7％有糖尿病并發(fā)癥合并心、肝、腎等并發(fā)癥用人胰島素擔心低血糖上班族沒有時間接受入院治療者,諾和銳30的初始劑量 及調整方案,胰島素開始治療劑量 T1DM 0.4-0.5U/kg/d， T2DM 0.2-0.4U/kg/d， 年老體弱 0.2-0.3

20、U/kg/d,諾和銳30的初始劑量,陳灝珠著《實用內科學》12th,人民衛(wèi)生出版社廖二元著《內分泌學》,人民衛(wèi)生出版社,,,諾和銳®30應用方案推薦： 每日一次注射,開始諾和銳®30治療，晚餐前12單位起始,根據空腹血糖情況，調整諾和銳®30治療劑量，每3天調整1次，每次調整2~6U,HbA1c≤6.5%（每3個月評估）FBG<7mmol/L2h-PBG <9mmol/L,目標,,,,口

21、服藥不達標患者開始諾和銳® 30 每日一次治療方案,1-2-3 研究1設計方：12U 晚餐前皮下注射,根據早餐前血糖水平調整注射劑量,1731研究2設計方案：12U 晚餐前皮下注射,諾和諾德推薦方案3：12U 晚餐前皮下注射,,Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58–66Data on fileNovonordisk,諾和銳30QD可用于——,OAD聯合治療血糖不能達

22、標 病程較短（ <5年？） HbA1c輕中度升高（ <8.5%？） 至少有一餐PPG高應啟動≥2次/日胰島素治療，但患者只同意接受1次/日注射胰島素諾和銳30BID治療血糖控制佳，且某一餐前注射的單次劑量 ≤10IU,諾和銳30QD治療體會,注射時間加至餐后血糖控制最差的一餐前空腹血糖和晚餐后血糖升高突出者加在晚餐前早餐后血糖和午餐后血糖升高突出者加在早餐前積極聯合OAD聯合格列

23、奈或短效SU（為控制其他餐后血糖）聯合一劑長效SU（加強基礎血糖和其他餐后血糖控制）聯合二甲雙胍（減輕IR，控制空腹血糖）聯合TZD（減輕IR ）聯合糖苷酶抑制劑（加強餐后血糖控制）,,,諾和銳®30應用方案推薦：每日兩次注射,初次使用胰島素的患者開始諾和銳®30Bid治療,0.2-0.4/kg/d；早晚1:1,根據空腹或晚餐前血糖情況，調整諾和銳®30劑量，每3天調整1次，每次調整2~6U,Hb

24、A1c≤6.5%（每3個月評估）FBG<7mmol/L2h-PBG <9mmol/L,目標,,,,,使用其它胰島素制劑患者開始諾和銳®30治療,正在接受預混人胰島素治療的患者,以等劑量原則轉換為諾和銳®30，早、晚餐前劑量1:1分兩次注射,起始諾和銳®30治療劑量為：其中基礎胰島素與原來使用的基礎胰島素劑量相同,根據空腹及餐后血糖調整諾和銳®30治療劑量，每次調整2~6單位目標：

25、HbA1c不超過6.5%,,正在接受基礎胰島素治療的患者,諾和銳®30應用方案推薦： 每日兩次注射,諾和銳30 BID 可用于——,OAD聯合治療血糖不能達標 大多數患者（ HbA1c <10.0%？） 除非糖代謝紊亂較輕或十分嚴重OAD+諾和銳30QD血糖不能達標諾和銳30TID治療血糖控制佳，且某一餐前注射的單次劑量 ≤10IU從胰島素泵改為皮下注射胰島素治療基礎+餐時4次/日皮下注射

26、胰島素治療血糖控制佳，欲簡化治療方案,,,諾和銳®30應用方案推薦：每日三次注射,初次使用胰島素的患者開始諾和銳®30每日三次治療,開始諾和銳®30治療，0.3-0.4U/kg/d三餐1:1:2劑量起始,根據下餐前情況，調整諾和銳®30治療劑量，每3天調整1次，每次調整2~6U,,HbA1c≤6.5%（每3個月評估）FBG<7mmol/L2h-PBG <9mmol/L,目標,,,

27、,諾和銳®30應用方案推薦：每日三次注射,使用其它胰島素制劑患者開始諾和銳®30每日三次治療,正在接受預混人胰島素治療的患者,以等劑量原則轉換為諾和銳®30，分三餐前劑量1:1:2注射,原基礎胰島素量×10/7，分三餐前劑量1:1:2注射,,正在接受基礎胰島素治療的患者,,根據下餐前情況，調整諾和銳®30劑量，每3天調整1次,每次調整2~6U,目標,,諾和銳®30的劑量調整計

28、劃,* 根據前三天 的最低血糖值調整諾和銳® 30 的劑量. * 應該一周調整一次劑量直至HbA1c 達標.,Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-265,胰島素劑量調整方案,諾和銳®30治療組起始劑量為12u 晚餐前,1731研究Data on file,病例一 血糖較高的初診糖尿病患者,病史及相關檢查,患者，男性，48歲，口干、多飲、多尿伴體重下降1月。無高血壓和

29、冠心病病史，無糖尿病家族史。體檢：血壓 120/80mmHg，身高170cm，體重83Kg，BMI 28.72Kg/m2，神智清楚，中心性肥胖體型，甲狀腺不大，心肺檢查無異常。腹壁厚，肝脾未捫及。,輔助檢查,血糖FBG13.2mmol/L隨機血糖18.7mmol/LHbA1c10.8%尿糖4+，尿酮體陰性血尿酸481.6μmol/L血脂:TG5.6mmol/L，LDL4.1mmol/L，肝腎功能正常 血常規(guī)正常,診療

30、經過,嚴格飲食、運動治療,點 評,此患者向心性肥胖，胰島素抵抗明顯，但HbA1c高，高糖毒性抑制β細胞功能，早期使用胰島素有助于保護β細胞功能早期使用胰島素或直接開始OHA聯合治療對長期血糖控制有重要意義根據患者病情的具體情況選用正確的治療方式，“諾和銳30+二甲雙胍”是此類患者理想的起始方案,病例二 應用促泌劑等OAD血糖不達標，啟用 諾和銳30起始治療,病史,患者男性，60歲，糖尿病病史8年，曾經口服格

31、列吡嗪、達美康、文迪雅、二甲雙胍等藥物治療， 近半年來效果始終不佳，糖化血紅蛋白在8~8.5%之間。近三月常有乏力、雙下肢麻木、感覺異常。,查體及實驗室檢查,精神不佳，腹型肥胖，BMI 31.1Kg/m2血壓145/90mmHg皮膚干燥，心肺無異常，肝脾未捫及，足背動脈搏動良好。血糖：FPG10.22mmol/L,2hPG13.7mmol/L,HbA1c8.3%胰島素：FINS 9.3mU/L，CP1.1nmol/L血脂：TC

32、5.97mmol/L,TG 2.77mmol/L,治療經過,繼續(xù)維持治療12周后復查,HbA1c6.8%FINS 13.5mU/L，CP1.27nmol/L血脂：TC4.6mmol/L,TG 2.6mmol/L下肢麻木等癥狀明顯減輕調整期間未出現明顯低血糖反應，耐受性好,點評,此患者病程較長，兼有胰島素分泌受損及胰島素抵抗，長期使用OHA存在繼發(fā)失效；繼續(xù)OHA治療血糖控制不良，進一步促進胰島β細胞凋亡。使用諾和銳30有助于

33、保護胰島β細胞功能。二甲雙胍主要作用是抑制肝糖元輸出，增加胰島素敏感性，但不增加血液中胰島素水平。二者聯用機制互補，療效協(xié)同：兼顧“胰島素分泌缺陷”和“胰島素作用障礙”，同時控制“PPG”和“FPG”，降HbA1c能力更強，這種聯用方案低血糖發(fā)生率較少，有利于體重控制。,病例三,上班族患者，有并發(fā)癥或者工作忙沒有時間接受入院治療，諾和銳30起始,患者，男性，51歲，糖尿病史6年。曾用格列齊特、格列美脲、拜糖平、二甲雙胍等治療。平

34、日工作忙，應酬多，服藥不規(guī)律血糖控制不良。近3月乏力，體重減輕約4kg，視力下降，夜尿增多。有糖尿病家族史。有高血壓史3年。體檢：血壓160/100mmHg，BMI 22.6kg/m2。甲狀腺不大，心、雙肺及腹部檢查未見異常，雙下肢脛前輕度凹陷性浮腫。,病史及相關檢查,輔助檢查,血糖：FBG 10.8mmol/LPBG 17.8mmol/LHbA1c 8.9%胰島素：FINS 5.3mIU/L，INS(2h) 10.2 mI

35、U/L血脂：TG 6.7mmol/L，TC 4.5mmol/L其他：BUN8.7mmol/L，血肌酐及肝酶正常，TP 72.6g/L，ALB48.2g/L，尿酮(-)，蛋白（++），24h尿蛋白2.7g。,治療方案,診斷---T2DM并DN教育---提高疾病認識程度飲食指導---優(yōu)質低蛋白（0.8g/kg/d)、低鹽糖尿病飲食降糖--- 起始胰島素治療降壓、調脂治療,治療經過,點 評,該患者既往治療依從性差，血壓血糖控制不

36、良，合并糖尿病腎病，胰島素治療是最佳選擇諾和銳30靈活的注射方式提高了患者的治療順應性，為良好的控制病情創(chuàng)造了條件有效地控制血糖血壓可控制糖尿病腎病的進展,內 容,糖尿病門診的胰島素治療住院糖尿病人的胰島素治療會診科室的糖尿病患者胰島素治療,住院病人常用胰島素給藥方式,胰島素泵——DKA，重癥，高糖狀態(tài)基礎+餐時（4次強化治療）諾和銳30 TID——簡單強化諾和銳30 BID——相對穩(wěn)定狀態(tài)，常規(guī)治療,研究結果：諾和

37、銳®30每日三次注射最終使用劑量總結,,Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58–66,天津地區(qū)協(xié)作組諾和銳®30每日三次注射研究,研究目的 觀察采用三餐前皮下注射諾和銳? 30治療對新住院的2型糖尿病患者血糖控制的有效性和安全性研究方法停用原治療方案，改為3餐前皮下注射諾和銳? 30，可與除促泌劑以外的任何口服降糖藥聯合應用。觀察期為2周。研究者根據血糖

38、檢測自行調整治療方案，并建議每3天調整一次諾和銳? 30劑量直至取得滿意療效,馮憑等，2型糖尿病住院患者每日三次諾和銳30注射的血糖控制多中心研究，《國際內分泌代謝》雜志：20（6），428-429，2007,用藥前后血糖譜的變化,睡前,晚餐后,晚餐前,午餐后,午餐前,早餐后,早餐前,血糖（ mmol/L）,16,14,12,10,8,6,4,,,,治療時間,1 周,2 周,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0 周,胰島素使用

39、劑量,諾和銳? 30最終劑量 35.9±13.9U/d： 用量 比率 早餐前 16.4±6.3 U 45.6% 午餐前 6.9±4.7 U 19.2% 晚餐前 12.7±5.

40、5 U 35.3%,,,,馮憑等，2型糖尿病住院患者每日三次諾和銳30注射的血糖控制多中心研究，《國際內分泌代謝》雜志：20（6），428-429，2007,研 究 結 論,對不需靜點胰島素治療的新入院2型糖尿病患者，采用諾和銳? 30每日3次皮下注射（聯合或不聯合口服降糖藥）治療，可在1～2周內安全、迅速、有效地控制血糖；對新入院的2型糖尿病患者，該療法為一種簡便易行、療效顯著、可安全迅速糾正高糖毒性

41、的胰島素強化治療方案易于過渡到更為簡便、適于門診治療的諾和銳? 30每日2次皮下注射的治療方案。,三種強化胰島素治療方案的短期療效和安全性比較,李焱等.中華內分泌代謝雜志.2008; 24,諾和銳® 30治療組,基礎+餐時類似物組,基礎+餐時人胰島素組,諾和銳® 30每日三次與基礎-餐時治療方案餐前及睡前血糖水平相似,達標時三餐及睡前毛細血管全血血糖水平比較（x±s）,,P值均＞0.05,1組：諾和銳&

42、#174; 30治療組 2組：甘精胰島素+諾和銳3組：NPH+人胰島素R,李焱等.中華內分泌代謝雜志.2008; 24,研究結論,李焱等.中華內分泌代謝雜志.2008; 24,,,諾和銳® 30一天三次簡單強化治療的療效和安全性與注射四次的強化治療方法類似,提示在胰島素強化治療時可以減少注射次數，并僅使用一種胰島素制劑和一種注射裝置，有助于提高依從性，減少人為差錯的發(fā)生,諾和銳30TID可用于——,需胰島素強化治療

43、 新診斷的糖代謝紊亂嚴重的患者 OAD聯合治療血糖不能達標（HbA1c≥10.0%？） 有嚴重慢性并發(fā)癥或伴發(fā)病等OAD+諾和銳30BID治療血糖不能達標，或午餐后血糖控制欠佳從胰島素泵改為皮下注射胰島素治療基礎+餐時4次/日皮下注射胰島素治療血糖控制佳，欲簡化治療方案,出院病人胰島素的轉換,強化或胰島素泵改每日兩次注射 全天總量不變或減少1/4； 早餐量＝原方案中早餐＋午餐量（或&#

44、215;3/4）； 晚餐量＝晚餐＋睡前基礎量（或×3/4）諾和銳®30 TID轉換為BID 全天總量不變或減少1/4， 早餐前給予早＋午餐量，晚餐量不變。,內 容,糖尿病門診的胰島素治療住院糖尿病人的胰島素治療會診科室的糖尿病患者胰島素治療,會診科室糖尿病病變特點,糖尿病發(fā)病率高，分布于各個科室，尤以心內、神經內、眼科及各手術科室為著糖尿病病程長，并發(fā)癥多，多伴有心、肝、腎

45、等系統(tǒng)病變，口服藥禁忌癥多，首選胰島素治療快速、安全、平穩(wěn)降糖為其主要目標,會診科室胰島素治療方案 ——手術科室,胰島素泵—首選諾和銳30 Bid或Tid安全、有效，不增加低血糖發(fā)生率圍手術期血糖控制目標 目前無統(tǒng)一標準，但較好的控制血糖，可減少術后感染機會，促進傷口愈合，降低手術的并發(fā)癥和死亡率。 擇期手術：術前 FBG4.4-6.1, RBG4.4-8.0 mmol/L,

46、 HBA1C<6.5%。 術中 6.7-11.1mmol/L， ADA建議：重癥監(jiān)護者4.4-6.1mmol/L， 非重癥監(jiān)護者FBG<6.1, RBG<10mmol/L.,會診科室胰島素治療方案 ——腎內科,腎功衰竭患者胰島素作用時間延長，應減少胰島素用量，慎