2型糖尿病的胰島素強化治療

1、2型糖尿病的胰島素強化治療,劉石平,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科,目錄,強化治療的定義,強化治療就是根據(jù)患者病情聯(lián)合使用口服降糖藥物或胰島素，在較短的時間內(nèi)把血糖控制在正常范圍內(nèi)，這樣可以在短時間內(nèi)降低血糖，改善高糖毒性，該治療方案需要維持一段時間或需長期使用該方案治療,2型糖尿病強化治療的方法,方法增加服藥數(shù)量增加服藥頻率增加或修正胰島素治療（胰島素是強化血糖控制最有效的武器）,何時需要轉(zhuǎn)換治療方案？,沒有達到血糖目標(biāo) 經(jīng)

2、常性的低血糖事件 患者對目前的治療方案不滿意（比如，體重增加）,胰島素強化治療的作用,胰島素強化治療更能模擬生理性胰島素分泌短期胰島素泵強化治療對新診斷T2DM可誘導(dǎo)血糖長期緩解，而早期控制血糖則可減少并發(fā)癥的發(fā)生強化治療及強化血糖監(jiān)測，有利于血糖控制，可減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生危險,代謝記憶：持續(xù)高血糖狀態(tài)在靶器官細胞中留下代謝“印記”，即使此后血糖良好控制，發(fā)生并發(fā)癥的可能性也將大增,胰島素強化治療的適用人群,1型糖尿病妊娠糖

3、尿病、糖尿病合并妊娠需要胰島素強化治療的2型糖尿病已經(jīng)使用胰島素治療，但不能達到血糖控制目標(biāo)初診2型糖尿病血糖較高圍手術(shù)期感染妊娠,中國 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，討論稿）,胰島素治療的一般規(guī)律：維持血糖長期達標(biāo),合理選擇胰島素起始及適時開始強化治療,何時開始胰島素強化治療?,重癥2型糖尿病（FBS ＞13-14mmol/L，HbA1C ＞10%)在胰島素治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整如患者的血糖水平仍未達

4、標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖（提示胰島功能差）1型糖尿?。ń?jīng)典1型糖尿病、特發(fā)1型糖尿病和爆發(fā)1型糖尿病等）,中國 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，討論稿）,胰島素強化治療常見方案,方案1：4針/日胰島素治療,3針短效或速效+1針中效或長效 ，晚餐或睡前經(jīng)典的胰島素替代模式。缺點：注射次數(shù)過多，患者不愿接受，難以長期堅持。,www.diabetesclinic.ca,方案2：3針胰島素治療,2針短效或速效+1針預(yù)混晚餐前缺點：NP

5、H晚餐前量大時 12Am-3Am低血糖，量小時 FBS控制不好,www.diabetesclinic.ca,方案3：3針胰島素治療,早晚預(yù)混胰島素+中午短效或速效胰島素,www.diabetesclinic.ca,方案4：胰島素泵治療（胰島素用短效或速效）,www.diabetesclinic.ca,胰島素泵簡介,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰島的胰島素分泌模式，持續(xù)24h向患者體內(nèi)輸入微量胰島素胰島素泵兩

6、種輸注方式基礎(chǔ)輸注率 （Basal rate)控制兩餐間和夜間血糖的基礎(chǔ)胰島素餐前負荷量 ( Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量,CSII 模擬生理性胰島素分泌曲線,胰島素泵治療的適應(yīng)證,短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥長期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,短期胰島素泵治療的適應(yīng)證,需要短期胰島素強化治療的新診斷2型糖尿病糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者或糖尿病患者計劃受

7、孕長期胰島素強化治療的糖尿病患者強化控制血糖,中國胰島素泵指南.2010版.,不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療的情況,下述情況不推薦皮下胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性非酮癥性昏迷伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖者,中國胰島素泵指南.2010版.,長期胰島素泵治療的適應(yīng)證,1型糖尿病患者器官移植后患者需要長期胰島素強化治療的2型糖尿病患者以下人群使用胰島素泵獲益更多：血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)

8、控制的糖尿病患者；無感知低血糖者；頻發(fā)低血糖者；黎明現(xiàn)象嚴(yán)重，導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者；要求提高生活質(zhì)量者；胃輕癱或進食時間長的患者,中國胰島素泵指南.2010 版.,不宜長期應(yīng)用胰島素泵治療者,不需要長期使用胰島素者對皮下輸液管過敏者不愿長期皮下埋置輸液管或不愿長期佩戴泵者患者及其家屬缺乏胰島素泵使用相關(guān)知識，接受培訓(xùn)后仍無法正確掌握如何使用胰島素泵者有嚴(yán)重心理障礙或精神異常者無監(jiān)護

9、人的年幼或年長患者，生活無法自理者,目錄,胰島素強化治療的一日量分配,一般從0.4/Kg/d起量中效或長效的量占全天總量的20%---30%3針短效或速效的量可以平均分配，或者早上>晚上>中午.,強調(diào)個體化,胰島素強化治療初始劑量的確定,強調(diào)個體化,潘長玉主譯. Josilin’s糖尿病學(xué).第14版.,胰島素強化治療的血糖監(jiān)測,胰島素強化治療（多次胰島素注射或胰島素泵治療）患者的ＳＭＢＧ方案：在治療開始階段應(yīng)

10、每天監(jiān)測血糖５～７次，建議涵蓋空腹、三餐前后、睡前。如有低血糖表現(xiàn)需隨時測血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖。達到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測血糖２～４次,中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2011年版）,×測血糖的時間；（×）可以省去測血糖的時間,胰島素強化治療的劑量調(diào)整,餐時+基礎(chǔ)胰島素根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量每3-5 天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1

11、-4 單位，直到血糖達標(biāo)每日三次預(yù)混胰島素類似物根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進行胰島素劑量調(diào)整每3-5 天調(diào)整一次，直到血糖達標(biāo),中國2型糖尿病防治指南2010版 討論稿.,根據(jù)三餐前血糖水平調(diào)整三餐前用量示例,胰島素強化治療中胰島素泵的使用,,胰島素泵輸注部位,首選腹部其次可依次選擇上臂、大腿外側(cè)、后腰、臀部等需避開腹中線、疤痕、胰島素注射硬結(jié)、腰帶位置、妊娠紋和臍周2～3cm 以內(nèi)妊娠中晚期的患者慎選腹部,每日胰島

12、素劑量計算,未接受過胰島素治療的患者每日胰島素劑量根據(jù)糖尿病類型設(shè)定為T1DM：一日總量（U）＝體重（kg）×（0.4～0.5）T2DM：一日總量（U）＝體重（kg）×（0.5～0.8）已接受胰島素治療的患者可根據(jù)胰島素泵治療前的胰島素用量計算，并在使用過程中根據(jù)血糖監(jiān)測水平進行個性化劑量調(diào)整一日總量（U）＝用泵前胰島素用量（U）×(70%～100%),每日基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量的分配,每日基礎(chǔ)輸注

13、量 = 全天胰島素總量×（40%～60%）基礎(chǔ)輸注率與時間段應(yīng)根據(jù)患者的血糖波動情況以及生活狀況來設(shè)定，臨床大多分為3～6 個時間段初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般按照三餐各1/3 分配,Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2002, 18 suppl 1:S14-20,治療開始階段血糖監(jiān)測及胰島素劑量調(diào)整,每天監(jiān)測4～7次，建議涵蓋空腹、三餐前、后和睡前如有低血糖表現(xiàn)可隨時測血糖

14、如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖根據(jù)血糖監(jiān)測水平進行個性化劑量調(diào)整,達到治療目標(biāo)后血糖監(jiān)測及胰島素劑量調(diào)整,每日自我監(jiān)測血糖2～4次血糖控制不佳者可通過動態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS）更詳細地了解血糖波動的情況和指導(dǎo)胰島素泵治療方案的調(diào)整,新診斷2型糖尿病患者的早期胰島素強化治療,新診斷2型糖尿病患者,中國2型糖尿病防治指南2007版,2010版討論稿,新診斷2型糖尿病患者早期胰島素強化治療的優(yōu)點,對新診斷2型糖

15、尿病患者進行早期胰島素強化治療，與口服降糖藥治療相比具有明顯優(yōu)勢，可以恢復(fù)并維持胰島β細胞的功能患者達到長期血糖緩解,短期胰島素強化治療使β細胞功能獲得長期緩解,Jianping Weng, Yanbing Li，etal. Lancet 2008; 371: 1753–60.,翁建平教授為主要研究者的多中心隨機試驗比較了短期胰島素強化治療或短期口服降糖藥治療對新診斷2型糖尿病患者胰島β細胞功能和糖尿病緩解率的影響?；颊弑浑S機分配到

16、胰島素治療組（CSII或MDI）或口服降糖藥組，開始快速降糖治療。當(dāng)維持2周血糖正常之后，治療停止。隨后患者只用飲食和運動治療并隨訪。強化治療后，體現(xiàn)β細胞功能的HomaB指數(shù)和急性胰島素反應(yīng)有明顯的改進。,短期胰島素強化治療使糖尿病患者獲得長期緩解,Jianping Weng, Yanbing Li，etal. Lancet 2008; 371: 1753–60.,胰島素治療組有更多的患者達到目標(biāo)血糖控制（CSII: 97.1%；

17、MDI: 95.2% ；口服降糖藥治療組（83.5% ）血糖達標(biāo)的時間更短（CSII組4.0天，MDI組5.6天，口服藥組9.3天 1年后的緩解率 (CSII： 51.1% ，MDI：44.9%)比口服降糖藥組(26.7%; p=0.0012)要高,胰島素治療組1年緩解率更高,翁建平李延兵許雯 時立新 朱大龍 周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵曾龍驛楊立勇等. Lancet 2008,,2~5周強化治療（CSII、MDI、口服降糖藥）,解除高

18、糖毒性,翁建平李延兵許雯 時立新 朱大龍 周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵曾龍驛楊立勇 等Lancet 2008,結(jié)論,再次證實在新診斷T2DM患者中早期控制血糖能有效改善β細胞功能，誘導(dǎo)部分病人長期緩解第一次用頭對頭試驗證實，短程CSII、 MDI治療長期療效優(yōu)于OHA短期CSII強化治療并不顯著增加低血糖發(fā)生率，也不顯著增加體重,翁建平李延兵許雯 時立新 朱大龍 周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵曾龍驛楊立勇 等Lancet 2008,強化治療的

19、持續(xù)時間,對剛確診的2型糖尿病患者可給予半月或者2至3月胰島素治療后改用口服藥治療應(yīng)用胰島素強化治療3～4周，可誘導(dǎo)T2DM的“蜜月期”以后停用胰島素，生活方式控制和少量口服降糖藥，可以維持較長時間血糖良好控制 存在問題應(yīng)用胰島素3～4周后，要及時停用胰島素，避免發(fā)生低血糖,短期胰島素強化治療后改口服降糖藥的指征,2型糖尿病患者短期胰島素強化治療后，重新恢復(fù)