ⅱ型糖尿病之胰島素抵抗最終

1、Ⅱ型糖尿病之胰島素抵抗,,,,,血糖變化機(jī)制及胰島素對(duì)血糖的調(diào)節(jié),,胰島素對(duì)血糖的調(diào)節(jié) ——血糖去路增強(qiáng)，來源減弱,促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入肝外細(xì)胞加速糖原合成，抑制糖原分解加快糖的有氧氧化抑制肝內(nèi)糖異生減少脂肪動(dòng)員,促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入肝外細(xì)胞,脂肪細(xì)胞等通過葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白攝取葡萄糖， 從而加速對(duì)葡萄糖的利用,加速糖原合成，抑制糖原分解,胰島素 磷酸二酯酶

2、 cAMP水解 PKA失活 糖原合酶被活化，磷酸化酶被抑制,激活,水解,胰島素通過激活磷酸二酯酶降低cAMP水平，使糖原合酶被活化，磷酸化酶被抑制從而加速糖原合成，抑制糖原分解,加快糖的有氧氧化,胰島素 丙酮酸脫氫酶磷酸酶 丙酮酸脫氫酶 促進(jìn)乙酰CoA生成 胰島素通過激活丙酮酸脫氫酶磷酸酶而使丙酮酸 脫氫酶活化，加快糖的有氧氧化,激活,水解

3、,抑制肝內(nèi)糖異生,草酰乙胺 磷酸烯醇式丙酮酸胰島素抑制磷酸烯醇式丙酮酸羧基酶的合成而抑制糖異生,磷酸烯醇式丙酮酸羧基酶,,,,,,,減少脂肪動(dòng)員,胰島素 激素敏感性脂肪酶 脂肪動(dòng)員減少 葡萄糖分解胰島素通過抑制脂肪組織內(nèi)的激素敏感性脂肪酶減少脂肪動(dòng)員而已葡萄糖分解獲取能量,抑制,,,,胰島素抵抗及引發(fā)抵抗的相關(guān)因素,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素抵抗,胰島素抵抗主要表現(xiàn)為胰島素促進(jìn)外周組織{肌肉、脂肪組織）攝取和利用葡萄糖以及抑制肝葡萄糖輸出的效應(yīng)減弱，需機(jī)體分泌較多的胰島素方能代償此種缺陷,2型糖尿病發(fā)病機(jī)制之,引發(fā)胰島素抵抗的有關(guān)因素之 代謝異常阻礙胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙， 均會(huì)使胰島素的生理作用減弱，導(dǎo)致

5、胰島素抵抗。（1）長期高血糖（葡萄糖毒性作用）（2）游離脂肪酸升高（脂毒性作用）,長期高血糖（葡萄糖毒性作用）,慢性高血糖可通過兩種機(jī)制引發(fā)胰島素抵抗：①己糖胺途徑強(qiáng)化 ②高血糖至細(xì)胞內(nèi)二酰甘油（DAG）增多，后者為第二信使，可激活蛋白激酶C（PKC），PKC這一絲氨酸激酶使胰島素信號(hào)通路中的蛋白絲氨酸磷酸化而阻礙信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。在生理狀態(tài)下，細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的一部分通過酶的催化轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸寻罚糜诘鞍追g后的修飾，形成糖蛋白，在

6、高血糖的狀態(tài)下，此代謝途徑被強(qiáng)化，組織內(nèi)尿嘧啶二磷酸N-乙酰葡萄胺(UDP-Glc-Nac)增多，誘發(fā)胰島素抵抗。升高的的尿嘧啶二磷酸N-乙酰葡萄胺(UDP-Glc-Nac)可使胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)中的信號(hào)蛋白或轉(zhuǎn)錄因子絲（蘇）氨酸磷酸化位點(diǎn)糖基化，從而影響其功能使信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)受阻。,游離脂肪酸升高（脂毒性作用）,脂毒性是指增高的游離脂肪酸(FFAs)濃度或增高的細(xì)胞內(nèi)脂含量在致糖尿病形成中的作用。2型糖尿病患者及肥胖癥患者空腹血漿FF

7、A較不胖的正常人為高，餐后血FFA的抑制于2型糖尿病患者也受損。而試驗(yàn)表明血FFA上升伴有胰島素抵抗出現(xiàn)。過量FFA于外周靶組織阻礙胰島素的效應(yīng)，已有證據(jù)表明在以下水平引起胰島素效應(yīng)的缺陷： ①葡萄糖被攝入肌肉組織 ②葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)?-磷酸葡萄糖 ③糖原合成,作用機(jī)制,人類中也觀察到FFA引起PI-3K活化受損,大鼠接受游離脂肪酸滴注,甘油三酯及乙酰輔酶A含量增加,激活PKC異形體,IRS蛋白絲氨酸磷

8、酸化,阻礙胰島素刺激的PI-3激酶級(jí)聯(lián)反應(yīng)活化,葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,引發(fā)胰島素抵抗的有關(guān)因素之細(xì)胞因子,（1）α腫瘤壞死因子（TNF-α）：主要由脂肪細(xì)胞產(chǎn)生，此細(xì)胞因子表達(dá)增加與肥胖的程度及血漿胰島素濃度呈正相關(guān)。胰島素信號(hào)通路之一：胰島素→胰島素受體→IRS（胰島素受體底物）→PI-3K→AKT/PKB（催化絲氨酸和蘇氨酸殘基的蛋白質(zhì)磷酸化）→PKC→糖轉(zhuǎn)運(yùn)直接機(jī)制：TNF-α可直接作用于胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，激活一些絲氨酸激

9、酶，從而增強(qiáng)胰島素受體底物IRS-1、IRS-2的絲氨酸磷酸化。這些底物的磷酸化可引發(fā)胰島素受體酪氨酸自身磷酸化的減少及受體酪氨酸激酶活力的降低；另一方面又降低IRS與受體相接的能力以及與下游轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑（如PI-3K）的相互作用間接機(jī)制：①TNF-α刺激脂肪細(xì)胞分泌瘦素，后者可引起胰島素抵抗 ②TNF-α可通過刺激脂肪分解，提高有力脂肪酸水平，后者引胰島素抵抗 ③TNF-α負(fù)調(diào)過氧化物酶體增生激

10、活受體γ基因的表達(dá)，抑制PPAR-γ的合成和功能,引發(fā)胰島素抵抗的有關(guān)因素之細(xì)胞因子,（2）瘦素：瘦素的代謝效應(yīng)與胰島素相拮抗。瘦素促進(jìn)脂肪分解，抑制脂肪合成，刺激糖原異生。作用機(jī)制：通過激活其受體一種酪氨酸激酶-2活化，后者激活信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子，再將信號(hào)下傳。在胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑和瘦素信號(hào)通路之間存在著交叉聯(lián)系。,,,,,,肥胖發(fā)展為胰島素抵抗、

11、2型糖尿病的機(jī)制,,肥胖是產(chǎn)生胰島素抵抗的重要因素。在2型糖尿病，肥胖獨(dú)立地引起或與糖尿病協(xié)同加重2型糖尿病的胰島素抵抗。 其原因?yàn)椋海?）肥胖者皮質(zhì)醇分泌增加，研究表示，多種精神及軀體應(yīng)激因子復(fù)合作用導(dǎo)致下丘腦垂體腎上腺負(fù)反饋調(diào)節(jié)紊亂 （2）肥胖者外周淋巴組織胰島素受體減少，親和力降低,（3）正常時(shí)脂肪組織的功能主要為儲(chǔ)存及釋放能量，并分泌一系列生物活性物質(zhì)與神經(jīng)系統(tǒng)胃腸胰腺共同調(diào)控?cái)z食行為，物質(zhì)代謝，保持能量平衡及內(nèi)

12、環(huán)境穩(wěn)定。 脂肪細(xì)胞在進(jìn)食后將脂酸以合成甘油三酯的形式儲(chǔ)存，在進(jìn)食時(shí)將甘油三酯水解。 進(jìn)食高熱量，脂肪細(xì)胞體積增大，早起只是在細(xì)胞內(nèi)關(guān)于合成甘油三酯的酶表達(dá)增加，血脂酸濃度基本不變，對(duì)胰島素敏感程度不變，表現(xiàn)為超重，當(dāng)繼續(xù)保持高熱量飲食，脂肪因子分泌發(fā)生變化，單核細(xì)胞化學(xué)吸引蛋白（MCP-1），使單核細(xì)胞數(shù)目增多，呈現(xiàn)炎癥早期狀態(tài)，單核細(xì)胞跟米促炎癥因子，造成慢性炎癥狀態(tài)。使骨骼肌肝臟胰島素出現(xiàn)抵抗，胰島素分泌功能缺陷。,,

13、除此還有瘦素（肥胖者血清瘦素水平提高，提示存在瘦素抵抗）抵抗素，脂聯(lián)素（促進(jìn)游離脂肪酸FFA氧化）肥胖者通過與其他胰島素抵抗相關(guān)的危險(xiǎn)因素共同作用（高血壓，高尿酸血癥，血脂紊亂），直接或間接的引起胰島素抵抗,糖尿病飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療,飲食治療：健康飲食的原則是，脂肪占總熱量的30%以下，飽和脂肪酸占總熱量的10%以下，無腎功能減弱者，蛋白質(zhì)占總熱量的約15%，多食富含可溶性纖維的碳水化合物，限制單糖在飲食中的量，總熱量以維持患者的體

14、重指數(shù)在正常范圍內(nèi)而定。鼓勵(lì)攝入新鮮的水果和蔬菜，但應(yīng)作為熱量攝入的一部分計(jì)算在總熱量內(nèi)。避免或少量飲酒，若需要，應(yīng)作為總熱量攝入的一部分計(jì)算在內(nèi),,運(yùn)動(dòng)治療：規(guī)律性的運(yùn)動(dòng)有益于血糖的控制，可降低心血管疾病發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。并利于體重的控制。同時(shí)對(duì)高危人群，規(guī)律性的運(yùn)動(dòng)可預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。對(duì)于那些沒有慢性并發(fā)癥且血糖控制良好的糖尿病患者，各種程度的運(yùn)動(dòng)均可進(jìn)行。需知運(yùn)動(dòng)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性，尤其是采用胰島素治療的患者，經(jīng)長時(shí)間

15、、劇烈的運(yùn)動(dòng)后，更易發(fā)生低血糖。應(yīng)當(dāng)注意，運(yùn)動(dòng)治療可增加糖尿病足部損傷的危險(xiǎn)性，另外，運(yùn)動(dòng)治療前要排除患者排除患者有無缺血性心臟病的可能,,,,磺脲類,二甲雙胍,2型糖尿病降糖藥物,,Part One,,,,,,,,,,,磺脲類,基本信息,磺脲類藥物是治療2型糖尿病常用的藥物，主要通過促進(jìn)胰島素的分泌，使胰島素分泌增加，從而降低血糖?；请孱惪墒箍崭寡窍陆?.3~3.9mmol/L，HbAlc（糖化血紅蛋白）下降1.5%~2%?；请?/p>

16、類藥物常見的副作用是低血糖，尤其對(duì)年老體弱或肝、腎功能不良的患者。此外，磺脲類藥物可使體重輕度增加。,作用機(jī)制,磺脲類+SUR→ATP敏感的鉀離子通道關(guān)閉→胰島素分泌磺脲類藥物的作用機(jī)制是與胰島β細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀離子通道的調(diào)節(jié)亞單位，即磺脲類受體（SUR）結(jié)合，促進(jìn)ATP敏感的鉀離子通道關(guān)閉，以促進(jìn)胰島素分泌。,,使用磺脲類藥物單藥治療，療效會(huì)隨著時(shí)間推移漸差，主要是由于2型糖尿病的自然病程中隨著病程延長，β細(xì)胞功能的損害會(huì)

17、逐漸加重。一般來說，各種磺脲類藥物的降糖作用是相近的。若因某一種磺脲類藥物治療未達(dá)血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，而換用另一種磺脲類藥物也難以達(dá)到目的,磺脲類與二甲雙胍聯(lián)合治療,應(yīng)用最早、最廣泛的口服降糖藥的聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：聯(lián)合應(yīng)用較單用兩者之一對(duì)空腹、餐后血糖及HbAlc的降低效果皆加強(qiáng)，對(duì)脂代謝也有益，體重的增加較單用磺脲類明顯減少。由于二甲雙胍增加胰島素敏感性而不刺激其分泌，血漿胰島素水平上升不會(huì)過高。聯(lián)合治療方法：（1）單用磺脲類療效減退時(shí)

18、，加用二甲雙胍。（2）原來用二甲雙胍效果漸差時(shí)合用磺脲類。,磺脲類與格列酮類聯(lián)合應(yīng)用,磺脲類為胰島素促泌劑，格列酮類為胰島素增敏劑，兩者聯(lián)合應(yīng)用也可發(fā)揮優(yōu)勢。效果：加強(qiáng)糖代謝控制，血胰島素較單用磺脲類時(shí)降低，從而潛在保護(hù)β細(xì)胞的功能，可推遲磺脲類繼發(fā)失效的出現(xiàn)。,Part two,,,,,,,,,,,二甲雙胍,基本信息,藥品名稱 二甲雙胍英文名稱 Metformin分子式 C4H11N5化學(xué)名

19、 1，1-二甲雙胍鹽酸鹽中文別名 甲福明；降糖片英文別名 Dimethylbiguanide; Difrex藥品類型 基本藥物適應(yīng)癥 ‖型糖尿病,適應(yīng)癥,,B,,A,,C,二甲雙胍片首選用單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。,,,本品與胰島素合用，可減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。,可與磺酰脲類降血糖藥合用，具協(xié)同作用,作用機(jī)制,,B,,,A,,C,,通過增加胰島

20、素與胰島素受體的結(jié)合，促進(jìn)周圍組織細(xì)胞(肌肉等)對(duì)葡萄糖的利用,抑制肝糖原異生作用，因此降低肝糖輸出,抑制腸壁細(xì)胞攝取葡萄糖,①本品的降糖機(jī)制和磺脲類不同，它不通過刺激胰島素分泌，其降糖作用主要是增加周圍組織糖的無氧酵解，增加糖的利用，這一作用的主要部位在小腸，動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)本品可增加小腸的無氧酵解，使空腸對(duì)糖的利用增加20％。與胰島素作用不同，即本品無促使脂肪合成的作用，對(duì)正常人無明顯降血糖作用，因此，一般不引起低血糖。②抑制肝糖元

21、異生，由于減少糖元異生引起繼發(fā)基礎(chǔ)血糖減低而降低基礎(chǔ)肝糖輸出。③通過增加胰島素與胰島素受體的結(jié)合，增加胰島素對(duì)血糖的清除作用。由于胰島素抵抗是NIDDM的特點(diǎn)，本品通過增加胰島素受體數(shù)量減少者的受體結(jié)合點(diǎn)和增加低親和性的結(jié)合點(diǎn)的數(shù)量從而改善NIDDM病人對(duì)胰島素的敏感性。動(dòng)物試驗(yàn)證明本品還有受體后作用，使胰島素刺激的糖元生成增加，胰島素受體磷酸化作用增加和使酪氨酸激酶活性增加。,相互作用,與抗凝藥并用，需調(diào)整抗凝藥的劑量。瓊脂類可

22、減少本品的吸收，服用甲氰咪胍能減少本品的腎臟排出，應(yīng)注意。有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。肝、腎功能不全者、糖尿病昏迷、急性發(fā)熱者等忌用。大劑量時(shí)可阻斷三羧酸循環(huán)，導(dǎo)致丙酮酸在細(xì)胞內(nèi)堆積，丙酮酸又部分轉(zhuǎn)化為乳酸，可造成乳酸性酸中毒。由于糖利用不足，機(jī)體動(dòng)用脂肪，故出現(xiàn)酮尿，肝、腎功能障礙者更易發(fā)生。低氧血癥、孕婦（通過胎盤影響胎兒發(fā)育）、糖尿病酮癥酸中毒、充血性心衰病人忌用。,注意事項(xiàng),（1）既往有乳酸酸中毒史者及老年患者慎用，由

23、于本品累積可能發(fā)生乳酸酸中毒，一旦發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，因此應(yīng)監(jiān)測腎功能和給予最低有效量，降低乳酸酸中毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）發(fā)熱、昏迷、感染等應(yīng)激狀態(tài)，外科手術(shù)和使用含碘造影劑做檢查時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停止服用本品，因可能導(dǎo)致急性腎功能惡化。（3）本品與磺酰脲類藥物、胰島素合用時(shí)，可引起低血糖。服用本品時(shí)應(yīng)盡量避免飲酒。易導(dǎo)致低血糖或乳酸酸中毒。肝功能不良者慎用。（4）本品可干擾維生素B12吸收，建議監(jiān)測血象。,,《糖尿病學(xué)》（第二版）