危重病人的強(qiáng)化胰島素治療修改稿

1、危重病患者的血糖變化,危重病患者血糖變化能體現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱,血糖持續(xù)高水平與危重病病情呈正相關(guān)。有越來越多的證據(jù)表明,維持正常的血糖和胰島素治療,即使運(yùn)用于無糖尿病危重病患者,對限制器官損傷也有所幫助。,應(yīng)激性高血糖,無糖尿病史患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖 空腹血糖≥6.9mmol/L(126mg/dl) 隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。,應(yīng)激性高血糖,嚴(yán)重創(chuàng)傷膿毒血癥心肺復(fù)蘇后各種休克,胰島素的

2、主要生理效應(yīng),介導(dǎo)組織細(xì)胞對葡萄糖攝取及處置,促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪的合成,抑制糖異生、脂肪分解。胰島素典型效應(yīng)器官是肝臟 骨骼肌 脂肪組織。,胰島素抵抗,靶器官對胰島素反應(yīng)性降低或喪失,血糖、血脂代謝紊亂及細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、功能異常的現(xiàn)象，表現(xiàn)為一定量的胰島素所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)計正常水平

3、,胰島素抵抗三種形式,抵抗,胰島素的效應(yīng)器官(靶器官)對胰島素的敏感性降低。即正常濃度的胰島素不能發(fā)揮相應(yīng)的效應(yīng),超常量胰島素才能引起正常量反應(yīng)。,靶器官對胰島素的反應(yīng)性降低,增加胰島素用量也不能達(dá)到最大效應(yīng)。,靶器官對胰島素的敏感性及反應(yīng)性均降低。,機(jī)體胰島素抵抗,糖皮質(zhì)激素 生長激素 胰高血糖素等可以使胰島素受體數(shù)目下調(diào)或受體結(jié)構(gòu)改變。 兒茶酚胺、胰高血糖素通過降低葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的內(nèi)在活性而降低脂肪細(xì)胞對糖的攝取兒茶酚胺還可以抑

4、制糖誘導(dǎo)的胰島素釋放,導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生高血糖 應(yīng)激時糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原合成下降可能是機(jī)體發(fā)生胰島素抵抗的原因之一。糖異生增強(qiáng)是導(dǎo)致胰島素抵抗的又一原因,胰島素抵抗的測定,葡萄糖胰島素鉗夾技術(shù) 測定胰島素介導(dǎo)的葡萄糖代謝率來定量測定胰島素抵抗胰島素敏感指數(shù)(insulinsensitivityindex,ISI ) ISI為空腹血清胰島素與血糖乘積的負(fù)自然對數(shù)。,釋放炎癥因子TNF-α、IL-1、IL

5、-6、IL-10,蛋白質(zhì)合成,應(yīng)激反應(yīng)中細(xì)胞因子對胰島素的抵抗,Miura 等研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)激反應(yīng)時TNF-α顯著增高,并證實(shí) TNF -α能抑制脂肪細(xì)胞的信號傳導(dǎo)和胰島素介導(dǎo)的糖攝取,并能抑制胰島素受體自身磷酸化及受體底物-1的磷酸化。,應(yīng)激反應(yīng)中細(xì)胞因子對胰島素的抵抗,Bloomgarden提出, TNF-α所致的胰島素抵抗的機(jī)制可能是，一方面降低與胰島素受體相關(guān)的肌醇三磷酸激酶的活性,另一方面抑制骨骼肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞對葡萄糖載體蛋白

6、的表達(dá),導(dǎo)致胰島素生物功能的下降。,應(yīng)激反應(yīng)中細(xì)胞因子對胰島素的抵抗,細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、TNF-β和干擾素等已有證據(jù)表明也可以引起胰島素介導(dǎo)的受體底物-1磷酸化的降低。,強(qiáng)化胰島素的作用機(jī)制,危重病患者大劑量胰島素治療能預(yù)防或改善葡萄糖毒性,減弱葡萄糖介導(dǎo)的肝臟葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、蛋白質(zhì)代謝失調(diào),減少脂質(zhì)分解而降低游離脂肪酸,減少影響碳水化合物代謝 胰島素強(qiáng)化治療不僅可以控制血糖，還可以相應(yīng)改善機(jī)體的免疫功

7、能，降低感染的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后。,強(qiáng)化胰島素的作用機(jī)制,應(yīng)激性高血糖患者，機(jī)體的免疫功能均有所降低，相應(yīng)感染的發(fā)生率升高，感染本身又可以作為應(yīng)激原加重應(yīng)激性高血糖，從而造成惡性循環(huán)；而胰島素強(qiáng)化治療不僅可以控制血糖，還可以相應(yīng)改善機(jī)體的免疫功能，降低感染的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后,強(qiáng)化胰島素的作用機(jī)制,胰島素可以減輕組織的蛋白丟失和缺血性損傷，還可以使能量的產(chǎn)生增加、刺激必需氨基酸和蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白質(zhì)的分解和芳香氨基酸

8、的釋放，降低應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝和蛋白丟失，改善機(jī)體的氮平衡。,,高血糖和胰島素缺乏均對軸突的變性和功能不全有一定的作用強(qiáng)化胰島素治療能夠降低多發(fā)性神經(jīng)肌肉病發(fā)生的危險性,,Van den Berghe等的研究亦顯示，強(qiáng)化胰島素治療患者的機(jī)械通氣的需要降低，提示盡管該結(jié)果與胰島素的使用對肌肉直接的促合成作用有關(guān)，但危重疾病的多發(fā)性神經(jīng)肌肉病的發(fā)生率的降低對于該結(jié)果的作用更顯著。,強(qiáng)化胰島素的作用機(jī)制,但最近的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)證明，在住院

9、的糖尿病患者中依靠糖尿病管理隊(duì)伍嚴(yán)格管理血糖，不僅能成功地改善血糖水平，還可減少住院天數(shù)并顯著降低患者的再住院率。,強(qiáng)化胰島素的作用機(jī)制,對機(jī)體免疫功能的影響和作用：糖尿病患者感染的易感性明顯增加；但非糖尿病患者在高血糖狀態(tài)下，感染易感性是否也會顯著升高？Kwoun發(fā)現(xiàn)，來自于正常人肺泡的巨噬細(xì)胞暴露于高濃度糖的試管中，其呼吸爆發(fā)功能顯著受損。,,高血糖對危重病人炎癥免疫反應(yīng)的影響,50 例膿毒癥患者隨機(jī)分為嚴(yán)格控制血糖 （血糖4.4

10、～6.1 )常規(guī)治療組 (血糖10.0～11.1mmol/L）結(jié)果嚴(yán)格控制血糖組體溫異常持續(xù)時間、發(fā)熱時間以及機(jī)械通氣時間均顯著縮短，單核細(xì)胞HLA-DR的恢復(fù)較常規(guī)治療組更快，提示用嚴(yán)格控制血糖能改善病人的預(yù)后，其機(jī)理可能與改善免疫抑制關(guān)。,,Vanden Berghe等通過試驗(yàn)提出,對于危重病患者應(yīng)用胰島素滴定法經(jīng)靜脈將患者血糖24ｈ維持在正常水平(<6.1mmol/Ｌ)，可減少其并發(fā)癥及死亡率。,,強(qiáng)化胰

11、島素的作用,閆春良,趙呈恩報道：常規(guī)治療組的治療時間延長,療效不滿意,死亡人數(shù)達(dá)7例(P＜0.01),明顯高于強(qiáng)化治療組,但住院天數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異,考慮與并發(fā)癥較多及嚴(yán)重程度有關(guān)。強(qiáng)化治療組血糖控制在良好水平,及時糾正了糖代謝紊亂,有利地恢復(fù)了機(jī)體的正常防御免疫系統(tǒng),死亡率降低。,《中國誤診學(xué)雜志》2004年10月第4卷第10期,（閆春良 趙呈恩 北京航天總醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療科）,血糖及死亡率比較,強(qiáng)化胰島素的作用,林瑞云,戴建偉研究通過對

12、危重病患者行強(qiáng)化胰島素治療,以觀察其臨床療效認(rèn)為，結(jié)果顯示,強(qiáng)化胰島素治療組靜滴胰島素天數(shù)、出現(xiàn)死亡天數(shù)、使用抗生素天數(shù)、入住ＩＣＵ天數(shù)、院內(nèi)感染發(fā)生例數(shù)(率)、死亡例數(shù)(率)均較對照組明顯降低(P＜0.05)。,《中國急診醫(yī)學(xué)》2005年第25卷第5期,（林瑞云 戴建偉 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）,治療組與對照組治療后療效情況比較,強(qiáng)化胰島素治療方案,1) 早餐前注射短效或速效胰島素(Ins)和中效Ins混合液，晚餐前注射短效或

13、速效Ins。睡前注射中效Ins(共計1日3次)。2) 3餐前注射短較或速效Ins，睡前注射中Ins(共計1 日4次)。3) 3餐前注射短效或速效Ins，早餐前和晚餐前注射時加人長效Ins混合注射(共計1日3次)。4) 應(yīng)用電腦控制的胰島素泵，,ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南,一、初始劑量：,ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南,二、血糖監(jiān)測