閉經(jīng)教學(xué)查房

1、婦產(chǎn)科住院醫(yī)師教學(xué)查房 ------ 閉經(jīng),,,,,熱某 女 27歲 新疆人 1-0-0-1主　訴： 停經(jīng)15月，頭痛、頭暈1月余。現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)正常，5-6天/30天，于2016.1.26于本院順娩一女嬰，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)貧血，產(chǎn)后未哺乳，月經(jīng)至今未來(lái)潮，于鄉(xiāng)衛(wèi)生院口服補(bǔ)血藥物治療，貧血未糾正。近1+月出現(xiàn)頭痛頭暈，全身乏力，無(wú)下肢浮腫，近3日出現(xiàn)咳嗽咳痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛，今來(lái)本院查血常

2、規(guī)示：HB：43g/L；WBC5.56 *10^9/LRBC：1.23*10^12/L，PLT100 *10^9/L，門診擬“重度貧血”t收住?；颊呱裰厩澹袂芳?，飲食欠佳，睡眠可，二便正常。,,既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，無(wú)手術(shù)史、過(guò)敏史等。月經(jīng)及婚育史：14歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)正常，5-6天/30天，閉經(jīng)15月，已離異。1-0-0-1家族史：無(wú)殊。,,查體：P 112次/分 R 28次/分 BP 1

3、01/56mmHg T 36.7℃，神清，精神軟，皮膚黏膜蒼白，心肺無(wú)殊，下肢無(wú)浮腫。,,特殊檢查：B超（2017.3.27本院）：宮底內(nèi)膜顯示不清，宮腔下段分離約2mm，內(nèi)見(jiàn)液性暗區(qū)回聲，單側(cè)內(nèi)膜纖細(xì)，肌層回聲均勻。右側(cè)卵巢大小約34*15mm，內(nèi)最大切面見(jiàn)>10個(gè)小卵泡。左側(cè)卵巢大小約39*18mm，內(nèi)最大切面見(jiàn)>12個(gè)小卵泡。宮腔下段分離積液。雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變。宮頸TCT：重度炎癥。,特殊檢查,性激素系列（

4、2017.3.27本院）：PRL 26.05ng/mlFSH 5.13miu/mlLH 7.62miu/mlP 0.31ng/mlT 0.07ng/mlE2 32.83pg/ml,,入院診斷：1.重度貧血2.閉經(jīng)原因待查：希恩綜合征？PCOS？3.上呼吸道感染,定義原發(fā)性閉經(jīng) 年齡超過(guò)13歲，第二性征未發(fā)育 或年齡超過(guò)15歲，第二性征已

5、 發(fā)育，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮者。繼發(fā)性閉經(jīng) 正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月， 或按自身原來(lái)月經(jīng)周期計(jì)算停經(jīng)3個(gè) 周期以上者。 任何閉經(jīng)診斷前均應(yīng)首先除外妊娠,原因及分類－、 原發(fā)性閉經(jīng) 少見(jiàn) 遺傳學(xué)原因或先天發(fā)育缺陷,,第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng),第

6、二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng),原因及分類 第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)（－）米勒管發(fā)育不全綜合征 核型正常，表現(xiàn)為始基子宮或無(wú)子宮、無(wú)陰道，但外生殖器、輸卵管,卵巢發(fā)育正常,女性第二性征正常。 （二）雄激素不敏感綜合征（睪丸女性化完全型） 男性假兩性畸形，染色體核型46,xy。性腺為睪丸，未下降位于腹腔或腹股溝。表現(xiàn)為女性，青春期乳房豐滿，乳頭發(fā)育不良，陰毛腋毛稀少。陰道凹陷狀，子宮、輸卵管缺如。,原因及分類

7、第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)（三）對(duì)抗性卵巢綜合征（卵巢不敏感綜合征） 卵巢內(nèi)多始基卵泡及初級(jí)卵泡；FSH升高；卵巢對(duì)外源性促性腺激素不敏感；第二性征存在。（四）生殖道閉鎖 陰道橫膈、無(wú)孔處女膜等（五）真兩性畸形 同時(shí)存在男性和女性性腺，染色體核型為XX、XY或嵌合體sh,原因及分類 第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)（一）低促性腺素性腺功能減退 下丘腦GnRH分泌不足或缺乏引起。最常見(jiàn)青春期延遲，其次為嗅覺(jué)缺失

8、綜合征。原發(fā)閉經(jīng)，無(wú)性征發(fā)育，但女性內(nèi)外生殖器分化正常。,（二）高促性腺素性腺功能減退1、特納綜合征 核型為x染色體單體(46 xo)或嵌合體(45,xo/46,xx或45,xo/47,xxx),卵巢不發(fā)育,第二性征發(fā)育不良。2、單純性腺發(fā)育不全 （1）46，xx單純性腺發(fā)育不全 卵巢呈條索狀無(wú)功能實(shí)體，體格發(fā)育無(wú)異常，子宮發(fā)育不良，第二性征發(fā)育差，但外生殖器女性，人工周期治療可有撤藥性出血。（2）46，xy單純性腺

9、發(fā)育不全 有女性生殖系統(tǒng)，但無(wú)青春期性發(fā)育，女性第二性征發(fā)育不良，在10－20歲時(shí)發(fā)生性腺母細(xì)胞瘤或無(wú)性細(xì)胞瘤。,二、繼發(fā)性閉經(jīng) 發(fā)病率下丘腦>垂體>卵巢>子宮（一）下丘腦性閉經(jīng) 最常見(jiàn)，以功能原因?yàn)橹鳌?、緊張應(yīng)激 精神創(chuàng)傷、環(huán)境變化影響下丘腦－垂體－卵巢軸而閉經(jīng)。多見(jiàn)于年輕未婚婦女，從事緊張腦力勞動(dòng)者；盼子心切或畏懼妊娠等強(qiáng)烈的精神因素可發(fā)生假孕性閉經(jīng)。閉經(jīng)多為一時(shí)性，通常很快恢復(fù)。2、

10、體重下降和營(yíng)養(yǎng)缺乏3、過(guò)劇運(yùn)動(dòng)4、藥物 吩噻嗪衍生物（奮乃靜，氯丙嗪）、利血平及甾體類避孕藥 ，可出現(xiàn)閉經(jīng)和異常泌乳。5、顱咽管瘤,（二）垂體性閉經(jīng) 影響促性腺激素分泌，繼而影響卵巢功能，導(dǎo)致閉經(jīng)。1、垂體壞死 常見(jiàn)的Sheehan綜合征。2、垂體腫瘤 如催乳激素細(xì)胞腫瘤引起閉經(jīng)泌乳綜合征。3、空蝶鞍綜合征 臨床出現(xiàn)高催乳激素血癥，閉經(jīng)泌乳。（三）卵巢性閉經(jīng)1、卵巢早衰 40歲前絕經(jīng)

11、者稱為卵巢早衰。臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)，伴更年期癥狀，低雌激素和高促性腺激素特征。2、卵巢切除或組織破壞3、卵巢功能性腫瘤4、多囊卵巢綜合征 LH/FSH比率高于正常；雄激素產(chǎn)生過(guò)多；雌酮增加，臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)，不孕，多毛，肥胖，雙側(cè)卵巢增大，持續(xù)不排卵。,（四）子宮性閉經(jīng) 月經(jīng)調(diào)節(jié)功能正常，第二性征 發(fā)育正常，子宮內(nèi)膜破壞或?qū)β殉布に夭?能產(chǎn)生正常反應(yīng)，從而引起閉經(jīng)。

12、1、Asheman綜合征 2、子宮內(nèi)膜炎 3、子宮切除后或?qū)m腔放射治療后（五）其它內(nèi)分泌功能異常,診斷及鑒別診斷 （一）病史 詳細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)史，生長(zhǎng)發(fā)育及既往史、家族史 青春期: 精神創(chuàng)傷、緊張等 生育期: 流產(chǎn)、刮宮史，排除妊娠 產(chǎn)后: 大出血、產(chǎn)褥感染及哺乳期長(zhǎng)短 （二）全身檢查、

13、婦查,（三）輔助診斷方法 1、藥物撤退試驗(yàn)（1）孕激素試驗(yàn) 方法：黃體酮 20mg im qd連續(xù)5日 停藥3－5日觀察出現(xiàn)撤藥性出血。 陽(yáng)性反應(yīng)：提示子宮內(nèi)膜已受一定水平的雌激素影響，但無(wú)排卵。 陰性反應(yīng)：提示體內(nèi)雌激素水平低，以致對(duì)孕激素?zé)o反應(yīng)。 （2）雌、孕激素續(xù)貫試驗(yàn) 方法： 補(bǔ)佳樂(lè)1mg qd連續(xù)21日，最后5日加用安宮黃體酮 10mg qd，停藥后觀察。陽(yáng)性反應(yīng)：提示子宮內(nèi)膜正常； 陰性反應(yīng)：提

14、示子宮內(nèi)膜有缺陷或破壞，診斷為子宮行閉經(jīng)。,2、子宮功能檢查 （1）診斷性刮宮 刮取物送病理學(xué)檢查及培養(yǎng)。（2）子宮輸卵管碘油造影,3、卵巢功能檢查（1）基礎(chǔ)體溫測(cè)定(BBT) 周期體溫為雙相型, 提 示卵巢有排卵和黃體形成。（2）陰道脫落細(xì)胞檢查 表層細(xì)胞的百分比越高， 反映E水平越高。（3）宮頸粘液結(jié)晶檢查 羊齒狀結(jié)晶明顯,提示E; 有

15、顯著成排的橢圓體,提示在E的基礎(chǔ)上已受P影響。（4）血甾體激素測(cè)定 E、P、T測(cè)定（5）B型超聲監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及排卵（6）卵巢興奮試驗(yàn) 尿促性素刺激試驗(yàn),4、垂體功能檢查 （1）血FSH、LH、PRL放射免疫測(cè)定 PRL>25µg/L(0~20) 高催乳素血癥 FSH>40U/L(5~20) 卵巢功能衰竭

16、 LH>25U/L(5~25) 多囊卵巢 FSH、LH均<5U/L 垂體功能減退 （2）影像學(xué)檢查,（3）垂體興奮試驗(yàn)（GNRH刺激試驗(yàn)） —— 了解垂體功能減退起因于垂體或下丘腦。 A. 典型方法 推注LHRH,測(cè)LH含量。 LHRH 100 μg iv。注射前及注射后 15`、30`、 60`、120` 分別抽血2

17、ml，測(cè)定LH量。注射后15`～ 60` 升高2～4倍以上，說(shuō)明垂體功能正常，病變?cè)谙?丘腦。若LH無(wú)升高或升高不明顯，說(shuō)明病變?cè)诖贵w。 B. Combes方法 (較前更準(zhǔn)確） 滴注LHRH,測(cè)LH含量，若LH升高但不能維持,不出現(xiàn)第二次升高，病變?cè)诖贵w。（4）其他檢查: 染色質(zhì)、染色體核型分析 T3、T4、TSH 17-

18、KS、17-OH、血皮質(zhì)醇,4、閉經(jīng)的診斷步驟,治 療（一）全身治療1、精神安慰與情緒疏導(dǎo) （1）青少年時(shí)期 （2）不孕的婦女 （3）產(chǎn)后與流產(chǎn)后 （4）絕經(jīng)過(guò)渡期2、飲食調(diào)節(jié)3、體育鍛煉,（二）外陰、陰道、子宮疾病導(dǎo)致的閉經(jīng)的治療1、無(wú)孔處女膜 “＋”字形切開(kāi)，并引流。2、陰道宮頸閉鎖 經(jīng)期積血時(shí)穿刺指引切口分離。3、先天性無(wú)陰道 手術(shù)成形，放置模具4、創(chuàng)傷性宮腔粘連 分解粘連，放置宮內(nèi)節(jié)育

19、器，同時(shí)應(yīng)用雌、孕激素序貫療法3個(gè)月。（三）卵巢性閉經(jīng)的治療 對(duì)癥治療1、促進(jìn)性征發(fā)育，誘導(dǎo)人工周期 長(zhǎng)期使用雌、孕激素替代治療。2、生育問(wèn)題 （1）雌、孕激素替代治療 （2）促性腺激素 （3）其它,（四）垂體、下丘腦性閉經(jīng)的治療1、病因治療2、內(nèi)分泌治療 （1）靶腺激素替代治療 垂體功能減低者應(yīng)用， 定期檢查激

20、素濃度，調(diào)節(jié)劑量。 1）雌、孕激素替代治療 2）糖皮質(zhì)激素 3) 甲狀腺素（2）促排卵治療 1）氯米芬 2）絕經(jīng)期促性腺激素（HMG） 3）純促卵泡成熟激素（FSH）,（五）高催乳素血癥性閉經(jīng)治療1、藥物治療 ——溴隱亭1.25mg qd 或 bid， 三天無(wú)不適加量。 ——注意用藥時(shí)定期監(jiān)測(cè)PRL濃度