甲狀腺腺瘤教學(xué)查房

1、甲狀腺腺瘤教學(xué)查房,陳萍,甲狀腺腺瘤,本次教學(xué)查房的目的,1、掌握甲狀腺的解剖2、掌握甲狀腺腺瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療,示教病例,外科病區(qū)+23床 吳桃根 右側(cè)甲狀腺腫物時(shí)間：2014-01-25 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：李全紅副主任醫(yī)師參加人員：李全紅副主任醫(yī)師 吳祚輝、趙曉俊主治醫(yī)師 夏方方、孔令韜、丁葉平、陳萍、李明住院醫(yī)師,住院醫(yī)師匯報(bào)病史,患者吳桃根，男，47歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺腫塊2月”由

2、門(mén)診醫(yī)師擬診“右側(cè)甲狀腺腫物（性質(zhì)待查）“收入院，患者2月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部右側(cè)甲狀腺較左側(cè)腫大，無(wú)疼痛，無(wú)吞咽困難，無(wú)聲音嘶啞，無(wú)面色潮紅，無(wú)胸悶心悸，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)肌肉震顫。入院時(shí)查體：神清，精神可，頸軟無(wú)強(qiáng)直，無(wú)抵抗，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，右側(cè)甲狀腺可捫及腫塊，大小約2.0*3.0cm，質(zhì)中等，表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，囊性感，界限尚清，無(wú)壓痛，可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，左側(cè)甲狀腺未及明顯異常。心肺聽(tīng)診及腹部檢查未見(jiàn)異常。甲狀腺CT是：右側(cè)甲

3、狀腺類圓形低密度影待查，考慮甲狀腺囊腺瘤可能。既往史：否認(rèn)有“糖尿病、冠心病”等病史，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)有手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)有食物及藥物過(guò)敏史。家族史：無(wú)遺傳性及家族性疾病,上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充病史,患者入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、乙肝兩對(duì)半、凝血常規(guī)、生化組合未見(jiàn)明顯異常，心電圖示左室高電壓，全胸片正常。甲功五項(xiàng)示FT36.59pmol/l，其余正常，甲狀腺彩超是甲狀腺右葉混合性團(tuán)塊。,主持人總結(jié),患者目前診斷：中

4、醫(yī)：頸癭（氣郁痰結(jié)證），西醫(yī)：右側(cè)甲狀腺腫物（性質(zhì)待查），患者頸部CT示右側(cè)甲狀腺類圓形低密度影待查，有手術(shù)指征，完善相關(guān)術(shù)前檢查，未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌癥，決定行手術(shù)治療，患者目前考慮甲狀腺囊腺瘤可能較大，但仍不能排除惡性可能，患者甲狀腺腫物較大，需行甲狀腺次全切除術(shù)，必要時(shí)需術(shù)中快速病檢，以指導(dǎo)進(jìn)一步手術(shù)。術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：1、術(shù)中避免損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺；2、術(shù)后注意觀察患者生命體征，防止出現(xiàn)呼吸困難及窒息、甲狀腺危象等并

5、發(fā)癥。,甲狀腺解剖,甲狀腺位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由中央的峽部和左右兩個(gè)側(cè)葉構(gòu)成，峽部一般位于第2-4氣管軟骨的前面，兩側(cè)葉的上極通常平甲狀軟骨，下極多數(shù)位于第5-6氣管環(huán)。甲狀腺有兩層被膜包裹著，內(nèi)層的叫甲狀腺固有被膜，很薄，外層的包繞并固定于氣管和環(huán)狀軟骨上，又稱為甲狀腺外科被膜，兩層被膜見(jiàn)有結(jié)締組織、血管、神經(jīng)及甲狀旁腺。,甲狀腺的血液供應(yīng)十分豐富，主要由兩側(cè)的甲狀腺上動(dòng)脈（頸外靜脈的分支）和甲狀腺下動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈的分支）

6、供應(yīng)。甲狀腺有三條主要靜脈，即甲狀腺上、中、下靜脈，其中，甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下靜脈血流入無(wú)名靜脈。聲帶的運(yùn)動(dòng)由來(lái)自迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)支配，喉返神經(jīng)行走在氣管、食管之間的溝內(nèi)，在甲狀腺下動(dòng)脈的分支間穿過(guò)。喉上神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，分為內(nèi)支和外支。內(nèi)支分布在喉粘膜上，外支與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌。,患者術(shù)后病理報(bào)告回示：甲狀腺腺瘤囊性變 術(shù)后診斷：中醫(yī)：頸癭（氣郁痰結(jié)證），西醫(yī)：右側(cè)甲狀腺腺

7、瘤,甲狀腺腺瘤,是最常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤分類（按形態(tài)學(xué)）： 濾泡狀：多見(jiàn)，周圍有完整的包膜 乳頭囊性腺瘤：少見(jiàn)，不易與乳頭狀癌區(qū)分。,病因,甲狀腺腺瘤的病因未明，可能與性別、遺傳因素、射線照射、TSH過(guò)度刺激、地方性甲狀腺腫疾病有關(guān)。1.性別甲狀腺腺瘤在女性的發(fā)病率為男性的5～6倍，提示性別因素可能與發(fā)病有關(guān)。2.癌基因甲狀腺腺瘤中可發(fā)現(xiàn)癌基因c-myc的表達(dá)。腺瘤中還可發(fā)現(xiàn)癌基因H-ras的活化突變和過(guò)

8、度表達(dá)。高功能腺瘤中還可發(fā)現(xiàn)TSH-G蛋白腺嘌呤環(huán)化酶信號(hào)傳導(dǎo)通路所涉及蛋白的突變，包括TSH受體跨膜功能區(qū)的胞外和跨膜段的突變和刺激型GTP結(jié)合蛋白的突變。3.家族性腫瘤綜合征甲狀腺腺瘤可見(jiàn)于一些家族性腫瘤綜合征中，包括Cowden病和Catney聯(lián)合體病等。4.外部射線照射幼年時(shí)期頭、頸、胸部曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)X線照射治療的人群，其甲狀腺腫瘤的發(fā)病率也增高。5.TSH過(guò)度刺激部分甲狀腺腺瘤病人可發(fā)現(xiàn)其血TSH水平增高，可能與其發(fā)

9、病有關(guān)。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，TSH可刺激正常甲狀腺細(xì)胞表達(dá)前癌基因c-myc，從而促使細(xì)胞增生。,臨床表現(xiàn),頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)，稍硬，表面光滑，無(wú)壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)，大部分病人無(wú)任何癥狀腺瘤生長(zhǎng)緩慢當(dāng)乳頭狀囊性腺瘤因囊壁血管破裂發(fā)生囊內(nèi)出血時(shí)，腫瘤可在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。,部分甲狀腺腺瘤可發(fā)生癌變。具有下列情者，應(yīng)當(dāng)考慮惡變的可能性：1.腫瘤近期迅速增大。2.瘤體活動(dòng)受限或固定。3.出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等壓

10、迫癥狀。4.腫瘤硬實(shí)、表面粗糙不平。5.出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大。,檢查,1.血T3、T4在正常范圍。各項(xiàng)功能檢查多正常。2.B超檢查可進(jìn)一步明確腫物為實(shí)性或囊性，邊緣是否清楚，腫物多為單發(fā)，也可多發(fā)，為2～3枚小腫物，同側(cè)腺葉也相應(yīng)增大，實(shí)性為腺瘤，囊性為甲狀腺囊腫。3.同位素掃描131I掃描示甲狀腺為溫結(jié)節(jié)，囊腺瘤可為涼結(jié)節(jié)。甲狀腺核素掃描多為溫結(jié)節(jié)，也可以是熱結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。4.頸部X線攝片若瘤體較大，正側(cè)位片可見(jiàn)氣管受壓

11、或移位，部分瘤體可見(jiàn)鈣化影像。5.甲狀腺淋巴造影顯示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中有圓形充盈缺損，邊緣規(guī)則，周圍淋巴結(jié)顯影完整。,診斷,甲狀腺腺瘤的診斷主要根據(jù)病史、體檢、同位素掃描及B型超聲等檢查確定。,鑒別診斷,1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤主要與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相鑒別。后者雖有單發(fā)結(jié)節(jié)但甲狀腺多呈普遍腫大，在此情況下易于鑒別。一般來(lái)說(shuō)腺瘤的單發(fā)結(jié)節(jié)長(zhǎng)期間仍屬單發(fā)，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫經(jīng)長(zhǎng)期病程之后多成為多發(fā)結(jié)節(jié)。另外甲狀腺腫流行地區(qū)多診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺

12、腫，非流行地區(qū)多診斷為甲狀腺腺瘤。在病理上，甲狀腺腺腺瘤的單發(fā)結(jié)節(jié)有完整包膜，界限清楚。而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)無(wú)完整包膜，界限也不清楚。2.甲狀腺癌甲狀腺腺瘤還應(yīng)與甲狀腺癌相鑒別，后者可表現(xiàn)為甲狀腺質(zhì)硬結(jié)節(jié)，表面凹凸不平，邊界不清，頸淋巴結(jié)腫大，并可伴有聲嘶、霍納綜合征等。,治療,根據(jù)臨床表現(xiàn)和患者意愿進(jìn)行治療選擇，可選擇密切觀察或手術(shù)治療。手術(shù)是最有效的治療方法，甲狀腺腺瘤有癌變的可能，并可引起甲狀腺 功能亢進(jìn)

13、癥，故應(yīng)早期手術(shù)切除。無(wú)論腫瘤大小，目前多主張做患側(cè)腺 葉切除或腺葉次全切除，而不宜行腺瘤摘除術(shù)。其原因是臨床上甲狀腺 腺瘤和某些甲狀腺癌，特別是早期甲狀腺癌難以區(qū)別。另外約25%的甲 狀腺瘤為多發(fā)，臨床上往往僅能查到較大的腺瘤，單純腺瘤摘除會(huì)遺留 小的腺瘤，日后造成復(fù)發(fā)。 中醫(yī)治療：患者舌質(zhì)紅、苔薄白、脈弦，證屬氣郁痰結(jié)，中醫(yī)治療上可 與“逍遙散合海藻玉壺湯”加減，具體方藥有：柴

14、胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、 茯苓、薄荷、海藻、陳皮、貝母、昆布、半夏、青皮、川芎、海帶、甘 草，水煎服用,,預(yù)后,甲狀腺腺瘤是甲狀腺常見(jiàn)的良性腫瘤，切除后即可治愈，無(wú)須特殊治療及隨訪，預(yù)后良好，偶有復(fù)發(fā)者，可再行手術(shù)治療。,飲食保健,【宜】　(1)宜多吃含碘量高的食物，如海帶、紫菜、發(fā)菜、淡菜、干貝、蟶、海蜇、海參、龍蝦、帶魚(yú)、鮐魚(yú)、魚(yú)肚、蚶、蛤、甲魚(yú)?！?2)宜多吃具有消結(jié)散腫作用的食物，包括菱、芋艿、油菜、芥菜、