紫斑教學(xué)查房

1、紫斑教學(xué)查房,東直門醫(yī)院血液腫瘤科,紫斑基本概念,紫斑是由于外傷或感受外邪，先天不足或后天失養(yǎng)，勞倦過度，酒食不節(jié)或食毒藥毒所傷，情志失調(diào)，內(nèi)傷諸病日久，失治誤治或熱病邪入營血等因，致使熱毒熏灼脈絡(luò)，血熱妄行或氣虛不攝，血液不循常道，外溢肌膚，臨床以皮膚粘膜出現(xiàn)不高出膚面的青紫或紫紅色斑點(diǎn)或斑塊，小者如針尖，大者融合成片為主癥的病證。,紫斑基本概念,古代亦有稱為葡萄疫、肌衄者。通常好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，臨診觸之壓之不褪色，常反復(fù)發(fā)作

2、。,國家標(biāo)準(zhǔn)·紫斑,1997年 《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分·紫斑》：“皮膚粘膜出現(xiàn)不高出膚面的青紫色或紫紅色斑塊或斑點(diǎn)的癥狀。多因熱毒竄絡(luò)，血熱妄行，或脾虛氣不攝血，或外傷等，使血不循經(jīng)，外溢肌膚而成。常見疾病有外傷、紫癜病、髓勞、肥氣、菜烏紫病、妊娠紫癜，以及外感熱病、中毒等?！?診斷要點(diǎn),1．肌膚粘膜出現(xiàn)青紫或紫紅斑點(diǎn)或斑塊，小如針尖，大者融合成片，壓之不褪色。2．紫斑好發(fā)于四

3、肢，尤以下肢為甚，常反復(fù)發(fā)作。3．重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。4．小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見。5．血、尿常規(guī)，大便潛血試驗，血小板計數(shù)，凝血功能檢測，毛細(xì)血管脆性試驗及骨髓穿刺等，常有助于本病的診斷與鑒別診斷。,主要分證,實證虛證虛實夾雜證,氣不攝血,胡×，女，36歲，山東人，2009年1月初診。因“反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀斑瘀點(diǎn)半年”于2009年1月入東直門醫(yī)院血液科住院治療?；颊甙肽昵耙蚱つw瘀斑瘀點(diǎn)

4、于外院明確診斷為血小板減少性紫癜，曾應(yīng)用激素、靜脈丙種球蛋白、雄激素等效差，血小板10-20×109/L，仍有全身散在出血點(diǎn)，月經(jīng)量多，目前服用達(dá)那唑。,,刻下：雙下肢、前胸散在紫紅色瘀點(diǎn)，磕碰后易有瘀斑，神疲乏力，輕度頭暈，面色晄白，納呆，大便偏軟，月經(jīng)量多，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱，舌底脈絡(luò)迂曲。,,辨證：氣不攝血，血瘀肌膚。治法：益氣活血攝血。處方：芪龍調(diào)血方（協(xié)定處方）炙黃芪30g 穿山龍30g,,《血證論》：“運(yùn)血統(tǒng)血，

5、皆是補(bǔ)脾，可知治血者，必以脾為主，乃為有要。”,,方中黃芪性味甘、溫，歸脾、肺經(jīng)。大補(bǔ)脾胃元?dú)?，善治諸氣虛，為治諸氣虛之要藥?？芍委煔獠粩z血引起的各種出血，如鼻衄、尿血、便血、月經(jīng)增多等。穿山龍是常用的活血化痰中藥，其性平、溫，味甘、苦，歸心、肺經(jīng)，有活血通絡(luò)，化瘀行血功效，可祛髓中瘀血，疏通經(jīng)絡(luò)，消除瘀斑。本方為益氣養(yǎng)血、補(bǔ)氣攝血的常用方，可酌情選加仙鶴草、棕櫚炭、地榆、蒲黃、茜草根、紫草等，以增強(qiáng)止血及化斑消瘀的作用。若兼腎氣不

6、足而見腰膝酸軟者，可加山茱萸、菟絲子、續(xù)斷補(bǔ)益腎氣。,陰虛火旺,劉×，男，33歲。2005年3月18日初診。因“血小板減少1年余”于來診?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚青紫斑點(diǎn)，鼻衄齒衄，遂急往長沙市某醫(yī)院就診，血常規(guī)示：PLT l5×109/L，凝血四項(-)；狼瘡全套(-)；骨髓象：增生活躍，粒紅巨三系增生，全片共巨核細(xì)胞157個，分類114個，可見顆粒型巨核108個，產(chǎn)板型巨核2個。裸核4個。血小板罕見，其余

7、檢查正常。診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜。此前治療上曾足劑量足療程使用過腎上腺皮質(zhì)激素及丙種球蛋白、環(huán)孢素A、長春新堿等藥物，血小板最高至65×109/L，但隨著藥物的減量血小板計數(shù)也隨之下降，波動在10×109～20×109/L之間，皮膚青紫斑點(diǎn)時輕時重?，F(xiàn)血常規(guī)：WBC 7.2×109/L，PLT：23×109/L，HGB l35g/L，凝血功能正常。,,刻下：全身乏力，四肢出現(xiàn)出血點(diǎn)

8、，以雙下肢為多，以磕碰后為甚，牙齦有少量滲血。伴口干欲飲，咽干咽痛，腰膝酸軟，雙下肢無力，大便稍干，現(xiàn)已停用所有西藥。查：四肢有散發(fā)瘀斑、瘀點(diǎn)，無血腫，肝脾于肋下未及，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。,,辨證：腎陰虧虛、陰虛血熱。治法：以滋陰補(bǔ)腎治其本、清熱涼血去其標(biāo)。方藥：六味地黃丸加減生地 熟地 山茱萸 淮山 水牛角 白芍 丹皮 紫草 茜草 川牛膝案例來源：楊琳.蔣文明教授治療特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗.湖南中醫(yī)雜志，2007，23(

9、2)：36-38,,患者久治不愈，出血反復(fù)不止，血為陰分，血傷陰亦傷，且曾應(yīng)用激素，激素易升陽助火，久用易耗傷陰津，出現(xiàn)陰虛之象。五臟皆具陰陽，然腎為先天之本，藏元陰元陽。腎陰是滋養(yǎng)和濡潤全身臟腑組織器官的元陰?！额惤?jīng)附翼》：“五臟之陰液，非此不能滋?！蹦I精不足，有形之血無以化生，出現(xiàn)以血小板減少為主的臨床證候，本病以腎陰虧虛為本。腎陰不足，陰不制陽，則虛火內(nèi)擾，迫血妄行，絡(luò)脈失寧，血溢脈外。,陰陽雙虧、脈絡(luò)瘀阻,賀×，女，

10、54歲。2005年8月3日初診。因“四肢紫癜、面色蒼白2年余”來診。患者于2003年10月無明顯誘因下出現(xiàn)四肢紫癜，面色蒼白，伴頭暈乏力，至某醫(yī)院就診。查血小板2×109/L，明確診斷為ITP。予強(qiáng)的松、環(huán)孢菌素A、丙種球蛋白治療2個月，血象有所好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)口腔潰瘍、肝功能異常等副作用，遂轉(zhuǎn)求中西醫(yī)結(jié)合治療。服健脾補(bǔ)腎中藥，配以美卓樂為主治療近半年，效果不明顯，血小板波動在10×109/L左右。現(xiàn)血常規(guī)示：白細(xì)胞1

11、0.7×109/L，血紅蛋白108g/L，血小板5×109/L。,,刻下：滿月臉，面色少華，口唇色淡，口腔潰瘍，四肢皮膚瘀點(diǎn)散在，神疲乏力，畏寒肢冷，口干納呆，月經(jīng)量多，色暗有塊，便秘，小便尚可；舌胖淡紫暗、苔薄白膩，脈細(xì)。,,辨證：精損陽虛、脈絡(luò)瘀阻。治法：溫腎填精、通絡(luò)涼血。仙靈脾20g肉蓯蓉20g巴戟天20g補(bǔ)骨脂20g旱蓮草20g沙參15g靈芝20g麥冬20g紫草20g茜草20g生甘草8g焦山楂12g焦神

12、曲12g田勝和.姚乃中運(yùn)用溫腎填精、涼血活血法治療特發(fā)性血小板減小性紫癜經(jīng)驗，上海中醫(yī)藥雜志，2007，41(6)：12-13,,服藥14天后，神疲乏力、口腔潰瘍、便秘等均好轉(zhuǎn)，四肢皮膚瘀點(diǎn)消退，納谷漸增，血小板有所上升；1個月后肝功能恢復(fù)正常。在原方基礎(chǔ)上加減，加強(qiáng)活血涼血力度。處方：仙靈脾20g，肉蓯蓉20g，骨碎補(bǔ)20g，補(bǔ)骨脂20g，旱蓮草20g，血見愁20g，茜草20g，生甘草8g，靈芝20g，參三七12g，蒲黃炭(包)

13、9g，紫草20g。加減服藥1月余，血小板計數(shù)明顯上升至24×109/L。效不更方，加減治療1年余，諸癥皆消，血小板恢復(fù)正常，復(fù)查血小板相關(guān)抗體恢復(fù)正常，至今仍在間斷服用中藥維持治療。,,血小板減少性紫癜常應(yīng)用激素治療，在激素治療期間，常出現(xiàn)陰虛火旺之證，可應(yīng)用滋陰清熱涼血之法；激素減停后，常出現(xiàn)脾腎陽虛之候，如面白無華、神疲乏力、形寒肢冷、腰酸膝軟等。脾腎陽虛，易于出現(xiàn)血液生化不足及血不循經(jīng)，可應(yīng)用溫陽通絡(luò)之法。本例患者應(yīng)用

14、激素治療后出現(xiàn)陽虛為主癥狀，應(yīng)用溫腎填精、通絡(luò)涼血法后證候改善明顯。,,《濟(jì)生方》：“補(bǔ)脾不若補(bǔ)腎，腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治?！?血熱妄行,胡×，女，19歲，北京人。2010年8月初診?；颊?天前咽痛，低熱，雙下肢出現(xiàn)大量紫紅色瘀點(diǎn)，外院檢查發(fā)現(xiàn)血小板10×109/L。于2010年8月13日住院治療，入院時：雙下肢密集針尖樣紫紅色斑點(diǎn)，不凸出于皮面，前胸散在少量斑點(diǎn)，咽痛，低熱，口干，便秘，舌

15、紅，苔黃，脈數(shù)。,,辨證：血熱妄行。治法：清熱解毒、涼血止血。方藥：犀角地黃湯加味水牛角20g生地黃20g赤芍10g丹皮10g白茅根30g小薊10g茜草10g紫草30g僵蠶10g錦燈籠15g連翹12g藏青果10g,,經(jīng)自身抗體、骨髓穿刺、血小板抗體等檢查明確診斷為血小板減少性紫癜，應(yīng)用激素沖擊治療后序貫口服，1周后血小板計數(shù)升至正常水平，紫癜全部消退，未再新發(fā)。無咽痛及發(fā)熱，唯口干，顴紅，手足心熱，舌紅，苔薄白，脈數(shù)。辨證為陰虛

16、火旺，應(yīng)用茜根散加減，茜草根、生地、側(cè)柏葉、黃芩、阿膠、女貞子、旱蓮草、鮮茅根、龜板、生甘草，7劑后上癥好轉(zhuǎn)。激素漸減量，于3個月減停，在此期間中藥口服益髓顆粒劑，患者略覺口干，余無明顯不適，血小板計數(shù)始終正常。隨訪至今2月余，患者病情未反復(fù)。,,以益髓顆粒劑收功。中藥與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，可減輕激素之不良反應(yīng)，改善癥狀，對于紫斑病證常可獲良效。益髓顆粒劑主要組成有炙黃芪、黨參、生熟地、當(dāng)歸、阿膠、丹參、雞血藤、桃仁、紅花、地龍、菟絲子、蜈

17、蚣等，具有益氣養(yǎng)陰活血功效。,,益髓顆粒劑方中炙黃芪甘溫，為治諸氣虛之要藥，生熟地補(bǔ)陰養(yǎng)血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，三藥合用有益氣養(yǎng)陰活血之功效，在方中為君藥。黨參善補(bǔ)中氣，以養(yǎng)后天，阿膠補(bǔ)腎益陰，丹參既活血，又補(bǔ)血，在方中為臣藥，以協(xié)助主藥發(fā)揮益氣養(yǎng)陰活血之功。雞血藤、桃仁、紅花、地龍為活血化瘀常用藥物，在方中為佐藥，以協(xié)助主藥益氣活血，治血瘀之標(biāo)。菟絲子益腎陰，補(bǔ)腎陽，以陽護(hù)陰，維護(hù)陰陽平衡；蜈蚣雖為祛風(fēng)鎮(zhèn)痙之品，但有攻毒散結(jié)之功，與活血化

18、瘀藥物相互配伍，可加重活血之力，且蜈蚣又可引藥通絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行。二藥在方中為使藥。綜觀全方，諸藥相互配合運(yùn)用，具有益氣養(yǎng)陰活血功效。,,劉×，男，3歲，1993年3月初診。患兒原發(fā)性血小板減少性紫癜，住某醫(yī)院用激素治療月余無效。1993年3月初診時，血小板數(shù)僅為30×109/L。全身有散在性瘀斑，下肢較多，部分融合成片，鼻衄時作，夜寐不安，便干溲黃，形瘦舌紅，苔黃且干，脈象弦數(shù)。,,辨證：熱入血分、肝失藏血。治

19、法：疏調(diào)氣機(jī)、涼血化瘀。方藥：升降散加味蟬蛻3g僵蠶6克片姜黃3克大黃1克白茅根10克小薊10克生地榆6克炒槐花6克茜草6克,,紫斑傳統(tǒng)辯證有虛實兩方面原因。據(jù)其斑色紫黑、便干溲赤、脈數(shù)舌紅等脈證表現(xiàn)斷為熱入血分，然其用升降散者何也?蓋取其升降氣機(jī)之力為勝。肝主藏血，又主疏泄，氣為血帥，血隨氣行，若肝經(jīng)郁熱則疏泄失職，氣機(jī)升降失常，肝失藏血之職，而為諸出血癥，欲宣瀉肝經(jīng)及血分郁熱，宜先調(diào)其氣機(jī)，氣得暢行則郁熱宣散，血循于經(jīng)則出血自止

20、，因此用升降散加涼血化瘀之品。案例來源：《蒲輔周醫(yī)案》《現(xiàn)代著名老中醫(yī)名著·第一輯·蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗》,,《傷暑全書》記載升降散主治“溫?zé)帷⑽烈?，邪熱充斥?nèi)外，阻滯氣機(jī)，清陽不升，濁陰不降，致頭面腫大，咽喉腫痛，胸膈滿悶，嘔吐腹痛，發(fā)斑出血，丹毒，譫語狂亂，不省人事，絞腸痧，……”其中明確記載治療發(fā)斑出血、丹毒等疾病。已故名醫(yī)蒲輔周先生在臨證時常采用升降散隨證化裁。,紫斑合并內(nèi)傷發(fā)熱,郭××，男，

21、52歲，北京人。因“間斷皮膚瘀斑瘀點(diǎn)、發(fā)熱、乏力14個月，高熱1個月”于2011年3月1日入東直門醫(yī)院血液科住院治療?；颊呙鞔_診斷為急性髓系白血病，8周期化療后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后2周期化療未緩解，彌散性血管內(nèi)凝血。,,刻下：近一個月患者每日夜間高熱，體溫最高39.8℃，全身皮膚大片瘀斑夾雜瘀點(diǎn)，乏力，倦怠嗜臥，左眼視物模糊，右脅疼痛，無寒戰(zhàn)，無腹痛、腹瀉，無肛周疼痛，無明顯咳嗽、咯痰，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無肢體活動不利，口干口渴，納

22、食量少，小便黃，大便干，每日一行，舌淡紫，苔焦黑，脈大。2011-3-1血常規(guī)：WBC 0.5×109/L，HGB 64/L，PLT 14×109/L。,,辨證：瘀毒內(nèi)熾、邪盛正虛。治法：清熱解毒、涼血止血。處方：清瘟敗毒飲加減生石膏20g生地20g羚羊角粉0.6g黃芩10g玄參 30g梔子 10g連翹 20g生黃芪 30g青 蒿 15g制鱉甲 20g枳 實 10g厚 樸 10g柴 胡 10g郁 金

23、10g菖 蒲 10g陳 皮 10g,,水煎服，日一劑，并口服紫雪散。同時靜脈輸注醒腦靜注射液、參麥注射液、血必凈注射液等。西藥積極抗感染、輸血、腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持等對癥支持治療。,,2011年3月5日，患者仍有夜間發(fā)熱，體溫高峰有所下降，最高39.2℃，皮膚瘀斑增多，左側(cè)球結(jié)膜出血，雙眼瞼可見大片瘀斑，口腔粘膜多處血皰及凝血塊，胸腹部皮膚少量青紫色瘀斑瘀點(diǎn)，時有神昏譫妄，撮空理線，大便每日一行。,,2011年3月7日開始持續(xù)高熱不

24、退，體溫38.8℃-40.5℃，汗出熱不退，譫妄錯語加重，口腔粘膜大量紫黑色血皰及凝血塊，胸腹部皮膚密布青紫色瘀斑瘀點(diǎn)，舌苔焦黑，脈大。中藥湯劑不易下咽。改用安宮牛黃丸，溫水溶后頻服。靜脈繼續(xù)應(yīng)用醒腦靜注射液、痰熱清注射液。3月9日患者右眼明顯腫脹，眼科診斷為眶內(nèi)出血。2011-3-10血常規(guī)：WBC 0.4×109/L，HGB 56/L，PLT 20×109/L。救治無效，至3月11日患者臨床死亡。,,患者紫斑合

25、并高熱、乏力，溫病熱邪熾盛，逆?zhèn)餍陌?，必擾及神明，心主失其清靈之常，故高熱煩躁，神昏譫語；里熱熾盛，口干舌燥等津傷。邪毒侵襲，致臟腑受邪，骨髓受損，正虛邪實，耗氣傷陰，氣血虧損，邪毒入里，內(nèi)熱熏蒸，熱傷脈絡(luò)，破血妄行，邪毒耗氣傷血，日久致氣虛，氣虛不能攝血，脾虛則血無統(tǒng)攝，則見出血諸癥，正氣不足，邪毒侵及營血，血熱熾盛，陰傷血敗，則見高熱不退。熱灼津液，故見口干；舌淡，苔中焦黑，脈大，為氣血虧虛，瘀毒互阻辨證之佐。病位在骨髓、心包，病性

26、屬本虛標(biāo)實。預(yù)后極差。,,治宜清熱解毒，涼血止血。在清熱瀉火的同時，加用益氣養(yǎng)陰等扶正藥物，?？蓱?yīng)用靜脈中藥制劑，使祛邪不傷正并扶助正氣以抗邪。治療紫斑并非止血中藥的簡單運(yùn)用，氣營熱盛證也可選用犀角地黃湯，但該方清營功專，而清氣力薄，本證的核心病機(jī)又正是肺胃邪熱熾盛，郁積內(nèi)攻所致，故可加入大劑石膏、知母、銀花、連翹等，以清泄肺胃，蕩除騰炎之源；氣營兩燔，火熱上炎，最易變生目赤耳聾，動風(fēng)抽搐，甚至識亂神迷等，故加清泄三焦郁熱的梔子，協(xié)助

27、清氣涼血諸藥以廓清三焦邪熱。,,該患紫斑伴發(fā)熱，為內(nèi)傷發(fā)熱合并外感發(fā)熱，證屬毒發(fā)骨髓，溫?zé)嶂皟?nèi)陷心包，痰熱蒙蔽清竅，為急勞或虛勞患者去逝前常見征象，常提示病情兇險。通過治療可能暫緩疾病進(jìn)程，但多數(shù)患者終歸病重難愈。,結(jié)語,1．病因病機(jī)要點(diǎn)：主病位在肌膚、血脈，病位主要在脾腎，兼病位常常涉及肝肺，基本病機(jī)為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外。常見火熱熏灼及氣虛不攝導(dǎo)致血溢脈外。2．辨證要點(diǎn)：紫斑一證，先辨有無熱毒、虛損、血瘀。在火