腎癌教學(xué)查房

1、腎癌教學(xué)查房,,查房的目標(biāo),了解腎臟的結(jié)構(gòu)和組成了解腎癌的病因了解腎癌的臨床表現(xiàn)了解腎癌的輔助檢查以及轉(zhuǎn)移途徑了解腎癌的臨床分期以及相關(guān)治療了解腎癌的護(hù)理措施以及健康教育,腎臟,腎臟:人或高等動(dòng)物的主要排泄器官，左右各一，在腰椎骨的兩邊，由于右側(cè)有實(shí)質(zhì)性器官肝臟占據(jù)空間，大多數(shù)人左腎位置比右腎稍高。腎也叫腰子。腎臟為暗紅色實(shí)質(zhì)性器官，形似蠶豆。腎表面光滑，可分為上、下兩端，前、后兩面，內(nèi)、外側(cè)兩緣。,腎臟組成,1、腎門 是腎

2、內(nèi)側(cè)緣中部的凹陷，為腎動(dòng)脈、腎靜脈、腎盂、神經(jīng)及淋巴管等結(jié)構(gòu)出入的部位。 　2、腎蒂 出入腎門所有的結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包繞稱腎蒂。右側(cè)腎蒂較左側(cè)腎蒂長(zhǎng)。 3、腎竇 是腎門向腎實(shí)質(zhì)內(nèi)凹陷而形成的腔隙。其內(nèi)含腎小盞、腎大盞、腎盂、腎動(dòng)脈分支、腎靜脈屬支、淋巴管、神經(jīng)和脂肪組織等。,腎臟的結(jié)構(gòu),腎臟：腎實(shí)質(zhì)和腎盂組成。腎實(shí)質(zhì)：外層為皮質(zhì)，內(nèi)層為髓質(zhì)。 腎單位 ：是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位。每個(gè)腎單位是由腎小體和腎小管組成。腎小

3、體內(nèi)有個(gè)毛細(xì)血管團(tuán)，成為腎小球，腎小球是個(gè)血管球，由腎動(dòng)脈分支形成。腎小球外有腎小囊包繞。腎小管匯成集合管。若集合管匯成乳頭管，尿液由此進(jìn)入腎小盞。,,腎臟功能,1.生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物。機(jī)體在新陳代謝產(chǎn)物中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分通過(guò)腎小球血濾過(guò)，腎小管的分泌，隨尿液排除體外。2. 維持體液平衡和體內(nèi)酸堿平衡。腎臟通過(guò)腎小球的濾過(guò)，腎小管的重吸收及分泌功能，排除體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。,腎臟功能,3.內(nèi)分泌

4、功能 可分泌不少激素并銷毀許多多肽類激素。腎臟分泌的內(nèi)分泌激素主要有血管活性激素和腎素、前列腺素、激肽類物質(zhì)，可以調(diào)節(jié)血壓。參加腎內(nèi)外血管舒縮的調(diào)節(jié)；又有活性維生素D3，調(diào)節(jié)鈣磷代謝的作用。,腎癌（carcinoma of kidney）又稱腎細(xì)胞癌，腎腺癌，起源于腎小管上皮細(xì)胞，可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位，但以上、下極為多見(jiàn)，少數(shù)侵及全腎；左、右腎發(fā)病機(jī)會(huì)均等，雙側(cè)病變占1%-2%。腎癌(RCC)占成人全部惡性腫瘤的2%-3%，占腎

5、臟原發(fā)性惡性腫瘤的85%-90%，20%初診時(shí)已有轉(zhuǎn)移，30%術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移，是泌尿系統(tǒng)中第二常見(jiàn)的惡性腫瘤。男女之比約為2：1。,腎癌的簡(jiǎn)介,2.肥胖和高血壓：高體重和高血壓是與男性腎癌發(fā)病危險(xiǎn)性升高相關(guān)的兩個(gè)獨(dú)立因素,4.放射：長(zhǎng)期暴露于某種弱放射源中可能增加患腎癌的風(fēng)險(xiǎn),1. 吸煙：大量的觀察發(fā)現(xiàn)吸煙與腎癌發(fā)病相關(guān)。,3.職業(yè)：有報(bào)道接觸金屬·鉛的工人、報(bào)業(yè)印刷工人、焦炭工人、干洗業(yè)和石油化工產(chǎn)品工作者腎癌發(fā)病和死亡危險(xiǎn)性

6、增加。。,腎癌發(fā)病原因,6.食品和藥物調(diào)查發(fā)現(xiàn)高攝入乳制品、動(dòng)物蛋白、脂肪，低攝入水果、蔬菜是腎癌的危險(xiǎn)因素。,5. 遺傳 有一些家族內(nèi)腎癌，在進(jìn)行染色體檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。腎癌高發(fā)生率的人中第三對(duì)染色體上有缺陷。,腎癌發(fā)病原因,腎癌的分型,透明細(xì)胞型顆粒細(xì)胞型混合細(xì)胞型未分化細(xì)胞型,腎癌分期,Ⅰ期 腫瘤位于腎包膜內(nèi) Ⅱ期 腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限于腎周圍筋膜內(nèi) Ⅲ期 Ⅲa期 腫瘤侵犯腎靜脈或下腔

7、靜脈 Ⅲb期 區(qū)域性淋巴結(jié)受累 　 Ⅲc期 同時(shí)累及腎靜脈、下腔靜脈、淋巴結(jié) Ⅳ期 Ⅳa期 腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官 Ⅳb期 腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,,,腎癌的轉(zhuǎn)移途徑,1、直接浸潤(rùn)2、淋巴轉(zhuǎn)移：15%-30%可經(jīng)過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移。3、血運(yùn)轉(zhuǎn)移：是腎癌的重要轉(zhuǎn)移途徑。,腎癌臨床表現(xiàn),腎癌患者的主訴和臨床表現(xiàn)多變，容易誤診

8、為其他疾病。腎位置隱蔽，與外界主要的聯(lián)系是尿，因此血尿是發(fā)現(xiàn)腎癌最常見(jiàn)的病狀，但血尿的出現(xiàn)必須在腫瘤侵入腎盂后方有可能，因此已不是早期病狀。多年來(lái)，把血尿、疼痛和腫塊稱為腎癌的“三聯(lián)征”，大多數(shù)病人就診時(shí)已具有1個(gè)～2個(gè)病狀，三聯(lián)征俱全者占10％左右，很少有可能治愈。,腎癌臨床表現(xiàn),血尿 常為無(wú)痛性間歇發(fā)作肉眼可見(jiàn)全程血尿，間歇期隨病變發(fā)展而縮短。腎癌出血多時(shí)可能伴腎絞痛，常因血塊通過(guò)輸尿管引起。腎癌血尿的血塊可能因通過(guò)輸尿管形成條

9、狀。血尿的程度與腎癌體積大小無(wú)關(guān)。腎癌有時(shí)可表現(xiàn)為持久的鏡下血尿。2.腰痛　腰痛為腎癌另一常見(jiàn)癥狀，多數(shù)為鈍痛，局限在腰部，疼痛常因腫塊增長(zhǎng)充脹腎包膜引起，血塊通過(guò)輸尿管亦可引起腰痛已如前述。腫瘤侵犯周圍臟器和腰肌時(shí)疼痛較重且為持續(xù)性。,腎癌臨床表現(xiàn),3.腫塊 腫塊亦為常見(jiàn)癥狀，大約1/3～1/4腎癌患者就診時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟。腎臟位置較隱蔽，腎癌在達(dá)到相當(dāng)大體積以前腫塊很難發(fā)現(xiàn)。一般腹部摸到腫塊已是晚期癥狀。 4.疼痛 疼痛

10、約見(jiàn)于50％的病例，亦是晚期癥狀，系腎包膜或腎盂為逐漸長(zhǎng)大的腫瘤所牽扯，或由于腫瘤侵犯壓迫腹后壁結(jié)締組織、肌肉、腰椎或腰神經(jīng)所致的患側(cè)腰部持久性疼痛。,腎癌臨床表現(xiàn),5.其他癥狀 不明原因的發(fā)熱，或剛發(fā)覺(jué)時(shí)已轉(zhuǎn)移，有乏力、體重減輕、食欲不振、貧血、咳嗽和咳血等肺部癥狀。另外，腎腺癌的作用是由腫瘤內(nèi)分泌活動(dòng)而引起的，包括紅細(xì)胞增多癥、高血壓、低血壓、高鈣血癥，發(fā)熱綜合癥。雖然這些全身性、中毒性和內(nèi)分泌的作用是非特殊性的，但約30％的

11、病人首先有許多混合的表現(xiàn)。因而是有價(jià)值的線索，這種發(fā)現(xiàn)考慮為腫瘤的系統(tǒng)作用。,輔助檢查,B 超檢查  隨著灰階圖像及彩色多普勒技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲對(duì)小腎癌的診斷水平明顯提高 B超作為腎癌診斷的首選影像學(xué)檢查 CT檢查  目前CT掃描是檢出和定性診斷小腎癌的最佳方法 磁共振檢查(MRI)  MRI對(duì)小腎癌的診斷并不優(yōu)于CT 檢查，但沒(méi)有X線輻射及對(duì)比劑過(guò)敏，對(duì)軟組織的分辨率高，可鑒別高密度囊腫與腎癌，對(duì)病

12、理組織學(xué)亞型的定性有一定的優(yōu)勢(shì)，因此是腎功能不全、造影劑過(guò)敏患者可選擇的影像學(xué)診斷手段。對(duì)于增強(qiáng)CT 難以診斷的小腎腫塊，應(yīng)用更敏感的脂肪抑制動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 具有鑒別診斷意義,腎癌治療,手術(shù)治療  根治性腎切除 整個(gè)腎臟，腎上腺和腎臟周圍的脂肪組織都切除，病人只能靠一個(gè)腎臟來(lái)過(guò)濾尿液。腎部分切除術(shù) 切除含有腫瘤部分腎臟組織腹腔鏡腎切除術(shù) 這種治療方式的優(yōu)點(diǎn)包括：較短的住院時(shí)間，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛減少。,腎癌治療,2

13、.腎動(dòng)脈栓塞術(shù) 是指通過(guò)經(jīng)皮穿刺選擇性腎動(dòng)脈插管，注入栓塞物質(zhì)，使動(dòng)脈閉塞。主要作用：①栓塞后腫瘤發(fā)生廣泛壞死，腫瘤縮小，為手術(shù)創(chuàng)造條件，使術(shù)中出血少，容易分離腫瘤和縮短手術(shù)時(shí)間；②減少腫瘤細(xì)胞播散；③對(duì)于難以切除的巨大腫瘤，栓塞后可以增加手術(shù)切除的機(jī)會(huì)；④姑息性栓塞治療，可控制和緩解患者的癥狀；⑤激活宿主的免疫機(jī)制等。栓塞術(shù)還可用于治療腎癌的大出血。選擇性栓塞腎動(dòng)脈，是一種損傷小的治療方法。由于栓塞治療的療效80%是栓塞作用

14、，而腎癌對(duì)化療不敏感，化療藥物的副作用大，腎癌介入宜慎用化療藥物。,腎癌的治療,3、其它治療 （1）免疫治療和生物治療：非特異性免疫方面最常用的是卡介苗，它雖無(wú)直接抗腫瘤作用，但可通過(guò)免疫活性細(xì)胞來(lái)擴(kuò)大細(xì)胞及抗體免疫反應(yīng)的效應(yīng)，以增強(qiáng)宿主抗腫瘤能力。 （2）激素治療： 腎癌對(duì)激素有明顯的依賴性，近年來(lái)的研究結(jié)果提示正常腎和腎癌組織中含有雄激素和孕激素受體，以及對(duì)黃體酮和睪丸酮抑制腫瘤生長(zhǎng)的實(shí)驗(yàn)觀察，導(dǎo)致了激素在腎癌治療中的應(yīng)用。激

15、素對(duì)晚期腎癌患者能減輕癥狀和延長(zhǎng)生存期方面確有較好的療效，這可能與激素受體有關(guān)。常用的激素有：①安宮黃體酮；②羥基孕酮③；丙酸睪丸酮；④強(qiáng)的松龍。激素療法不良反應(yīng)少，首選藥物是安宮黃體酮。,腎癌的治療,3）化學(xué)治療： 腎癌化療的效果較差，常用的化療藥物有：優(yōu)福定（UFT）、博來(lái)霉素（BLM）、阿霉素（ADM）、5-氟尿嘧啶（5-FU）、環(huán)磷酰胺（CTX）和順鉑（DDP）等。4）放射治療： 放射對(duì)腎細(xì)胞癌的治療作用 尚不肯定，目前主

16、要作為手術(shù)前、后的輔助治療。,病人介紹,14床 女 沈開(kāi)芬 62歲 左腎癌伴腦肝肺骨多發(fā)轉(zhuǎn)移可能 11月30日入院 住院號(hào)：201326296入院時(shí)生命體征： T37.1℃ P103次／分 R19次 ／分 BP123／77mmhg,簡(jiǎn)要病情,現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移癌2周余，左股骨骨折術(shù)后一周余入院，入院后查頭胸腹CT提示全身多發(fā)轉(zhuǎn)移癌，患者免疫組化標(biāo)記（IHC-130207):EMA陰性，CE

17、A陰性,CK陽(yáng)性，VImentin陰性，CD10陰性，現(xiàn)入我科行中藥扶正抗腫瘤，活血化瘀對(duì)癥支持治療。,,護(hù)理診斷,1.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)2.自理能力缺陷 與骨折術(shù)后有關(guān)3.知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí)4.體溫過(guò)高 與肺部感染有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓 與下肢骨折長(zhǎng)期臥床有關(guān)6.焦慮 與長(zhǎng)期臥床及病情加重有關(guān),護(hù)理措施,1.皮膚完整性受損危險(xiǎn)的護(hù)理增加營(yíng)養(yǎng)，多食高蛋白，高維生素高鈣的食物

18、。保持床單位清潔干燥Q2H按時(shí)翻身勤觀察，加強(qiáng)交班。,護(hù)理措施,2.自理能力缺陷的護(hù)理鼓勵(lì)患者加強(qiáng)康復(fù)鍛煉加強(qiáng)巡視，協(xié)助患者與患者家屬溝通，幫助患者日常生活活動(dòng)。,護(hù)理措施,3、知識(shí)缺乏向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，多介紹些成功的病例，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。做好心理護(hù)理以及健康宣教。向患者講解長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，鼓勵(lì)康復(fù)訓(xùn)練,4.體溫過(guò)高的護(hù)理措施,1.降溫 物理降溫和藥物降溫2.休息 高熱時(shí)臥床休息，減少機(jī)體的能

19、力消耗3.飲食 鼓勵(lì)飲水，2500-3000ml，食物應(yīng)清淡易消化4.保持清潔和舒適 做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理,5.安全護(hù)理 加床欄,避免高熱時(shí)躁動(dòng)6.心理護(hù)理 關(guān)心病人,耐心解釋高熱帶來(lái)的不適,滿足病人的需要7.加強(qiáng)觀察 Q4H監(jiān)測(cè)體溫8.健康教育 指導(dǎo)正確的物理降溫方法和監(jiān)測(cè)體溫,護(hù)理措施,5.防止下肢靜脈血栓的護(hù)理鼓勵(lì)患者多做促進(jìn)末肢循環(huán)的動(dòng)作，促進(jìn)下肢循環(huán)遵醫(yī)囑于活血化瘀的藥物觀察患者下肢血運(yùn)，以及

20、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,護(hù)理措施,6、焦慮 與患者多溝通，了解患者的心理狀態(tài)，傾聽(tīng)患者的心理感受，允許患者有適量的情緒宣泄，以防惡劣情緒的爆發(fā)影響身體健康。創(chuàng)造安靜舒適的病房環(huán)境，鼓勵(lì)患者與外界交流。教會(huì)病人適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)移注意力，比如做些喜歡的事，下棋、看報(bào)紙、聽(tīng)音樂(lè)。做好保護(hù)性工作，防止患者自殺。,健康教育,1、指導(dǎo)患者掌握合理營(yíng)養(yǎng)的飲食要求，以清淡、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖、多維生素為主，食物要合理加工與烹飪，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。