雷金鳳教學查房

1、雷金鳳教學查房,,病史特點：,患者雷金鳳，女，78周歲，農民。因“劍突下痛2天，加重伴胸悶、氣急1.5小時”收住入院?；颊?天前出現(xiàn)劍突下刀割樣痛，向背部放射，有雙眼黑矇，伴意識不清，約5分鐘后清醒，遂被家屬至我院門診診治，考慮“急性心肌梗塞”，急診建議靜脈溶栓治療，家屬不同意溶栓治療。經過對癥處理后收住院。 既往有“高血壓病、高血壓性心臟病 心力衰竭 心功能IV級 冠心病”病史。曾多次在我院住院治療，目前長期口服“阿司匹林腸溶片、

2、阿托伐他汀鈣片、美托洛爾片、氯沙坦鉀片”等，病情控制可。,查體：,PE：T：36.7℃ P：126次/分 R：32次/分 BP：181/114mmHg，神清，精神軟，呼吸促，雙側瞳孔等大等圓0.25cm，對光反射靈敏，頸軟，頸靜脈充盈，全身淺表淋巴結未及腫大；兩肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，心率126次/分，律齊，未聞及明顯雜音；腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音不活躍，四肢肌力V級，肌張力正常，雙下肢無水

3、腫，病理反射未引出。,輔助檢查（實驗室檢查）：,入院前心肌標志：肌酸同功酶14.6ng/ml，肌鈣蛋白＜1ng/ml，肌紅蛋白223.4ng/ml；2014-05-09，N-端腦利鈉肽前體 15289pg/ml，肌酸激酶同工酶 23.2ng/ml，肌鈣蛋白I 16.03ng/ml，肌紅蛋白 93.7ng/ml； 血常規(guī)：WBC 13.58×10^9/L、RBC 4.26×10^12/L、HGB123g/L、PLT2

4、43×10^9/L /L、N 59.4％、L 36.9％；急診生化：鉀2.9mmol，肌酐70umol/l，隨機血糖18.4mmol/l。心電圖：急性下壁心肌梗塞。,其他輔助檢查:,頭顱+胸部CT：1.雙側側腦室旁、半卵圓中心、雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)性陳舊性腔隙性腦梗塞；2.兩肺感染性病變，對照2014.2.24CT有進展；3.雙側中等量胸腔積液；4.心臟增大，主動脈及冠脈硬化。Holter：竇性心律；偶發(fā)房早伴成對房早；偶發(fā)

5、室早；ST段改變；心率變異性降低。心臟彩超：左房增大，二尖瓣回聲增強（退行性變考慮），中度二尖瓣返流；輕度主動脈瓣、肺動脈瓣、三尖瓣返流。雙側頸動脈硬化伴右側頸動脈斑塊形成。肝膽胰脾腎輸尿管彩超未見明顯異常。腦電圖、腦電地形圖未見明顯異常。,入院時初步診斷：,1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。2.高血壓病，高血壓性心臟病，心力衰竭，心功能IV級； 3. 急性心肌梗死；,診斷是否正確？,急性心肌梗死是冠心病的一個類型，不應分為2個

6、診斷，此次患者心衰發(fā)作病因是急性心肌梗死，診斷應為: 1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性心肌梗死，心臟增大，心律失常，偶發(fā)房早伴成對房早，偶發(fā)室早，心力衰竭，心功能IV級。2.高血壓病，高血壓性心臟??；3. 低鉀血癥；4.糖尿病待排。5.肺部感染。,入院后治療：,內科特級護理，絕對臥床休息，鼻導管吸氧，心電監(jiān)護，低脂低鹽飲食，記24小時進出量。1.阿司匹林腸溶片、波利維抗血小板聚集；2.阿托伐他汀片調脂、穩(wěn)定斑塊。3.氯沙坦鉀片

7、控制血壓，美托洛爾片改善心室重構；4.予生脈針營養(yǎng)心肌，血栓通針改善循環(huán)；5.速尿針利尿、減輕心臟負荷；,治療有何不足？,低分子肝素鈣針醛固酮血糖監(jiān)測抗生素糾正電解質紊亂,病情變化：,患者入院次日凌晨突發(fā)胸悶氣促加重，伴明顯喘鳴，不能平臥。當時查體P：130次/分 R：32次/分 BP：181/114mmHg，神清，端坐位，呼吸促，對光反射靈敏，頸軟，頸靜脈充盈，兩肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及濕性羅音，心率130次/分，律齊，

8、心尖區(qū)可聞及SMⅡ雜音；余查體相仿。急診復查：2014-05-10 N-端腦利鈉肽前體 14167pg/ml，肌酸激酶同工酶 9.2ng/ml，肌鈣蛋白I 20.16ng/ml，肌紅蛋白 58.0ng/ml；,為什么心衰仍未控制？,1.心臟負荷仍過重，心肌耗氧仍高。2.心梗因素（易出現(xiàn)心律失常，多合并右冠灌注不足和右冠梗死）。3.感染。4.電解質紊亂。,治療調整：,1.加強利尿。2.停用中成藥物限制液體入量，生脈（增加心肌耗氧）

9、。3.靜脈持續(xù)硝酸甘油針使用，減輕心臟負荷。4.加用抗生素。5.補鉀。6.改為低分子肝素鈣抗凝。7.加用螺內酯。 經過上述調整后，患者目前夜間基本可平臥入睡，仍有陣發(fā)性呼吸困難，坐起片刻后可緩解，白天坐位靜息狀態(tài)無明顯氣促。查體兩肺哮鳴音基本消失。,治療：,急性心肌梗死急性左心衰慢性收縮性心衰,急性左心衰治療：,1.體位：雙腿下垂，坐位2.吸氧：可加除泡劑如50%酒精等3.藥物治療： （1）嗎啡

10、。3-5mg IH。 （2）利尿。輕者20-40mg，嚴重者40-100mg靜推。 （3）擴血管。硝酸甘油（10µg/min開始）或硝普鈉針 （3µg/kg·min）微泵注射。目標血壓：90-100mmhg。。 （4）西地蘭?？焖傩头款澃橛行乃フ咦詈眠m應證。首次0.4mg緩慢靜推，必要時可再予以0.2-0.4mg重復。 （5）氨茶堿。,（6）其他

11、血管活性藥物。多巴酚丁胺、多巴胺、腎上腺素等 （7）糾正酸中毒。4.機械通氣。5.電除顫、血濾等。6.去除誘因，如感染、心律失常等。,慢性收縮性心力衰竭治療：,一、一般治療。 （一）去除誘因。感染、肺梗、心律失常、電解質紊亂、 貧血、腎衰等。 （二）檢測體重。3日體重增量>2KG，調整利尿劑。 （三）生活方式調整。 1.限鈉。心功能3-4級適用。<

12、;2g。 2.限水。適用嚴重心衰（1.5-2L/d）和低鈉血癥 （<130mmol/l）。 3.飲食。低脂飲食戒煙。 4.休息和運動。失代償期臥床休息，心功能2-3級適當運動。 （四）心理治療。 （五）氧療。只適用于急性心衰或者慢性心衰伴有呼吸睡眠障礙者。,二、藥物治療。（黃金搭檔ACEI+ β-BLOCK，金三角ACEI+ β-BLOC

13、K+醛固酮受體拮抗劑） （一）利尿劑。體液潴留就用 （二）ACEI。 （三）β-BLOCK。 （四）醛固酮受體拮抗劑（依普利酮、螺內酯）。適應證：LVEF<=35%、心功能2-4級；已使用黃金搭檔仍有癥狀者；AMI后、LVEF<=40% ，有心衰癥狀或既往有糖尿病者。 （五）ARB。應首選ACEI，如ACEI副作用不能耐受，替代ACEI。

14、（六）地高辛。應用于以上4種治療，LVEF<45%，伴有快速型房顫。,,,必須應用,（七）伊伐布雷定。是竇房結起搏電流一種選擇性特異性抑制劑，選擇性抑制If電流，降低竇房結發(fā)放沖動，減緩心率。適用于竇性心律的收縮性心力衰竭，經金三角仍不能控制癥狀，心率>=70次/分?；蛘卟荒苣褪堞?BLOCK,心率>=70次/分，的有癥狀者。 （八）不推薦藥物。噻唑烷二酮類，吡格列酮等。三、非藥物治療。 （一）心臟再