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1、,2017/9/2,,心血管內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師教學(xué)查房,住培醫(yī)師:,指導(dǎo)醫(yī)師:主任醫(yī)師,病例匯報,患者沈翠英,女,65歲,農(nóng)民,系“發(fā)作心悸2天”入院?,F(xiàn)病史:患者2天前夜間1點在無明顯誘因下發(fā)作心悸,自覺心跳快,節(jié)律亂,稍伴胸悶、頭昏,無明顯視物旋轉(zhuǎn),持續(xù)2小時左右緩解,發(fā)作時無暈厥,無意識障礙,無胸痛及其他部位反射痛,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖示陣發(fā)性房顫,予以相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)(具體治療不詳),現(xiàn)為求進(jìn)一步 治療,遂來我院就診,門診擬“心律失
2、常-陣發(fā)性房顫”收住院,病程中患者無畏寒發(fā)熱,無惡心嘔吐,無腹痛腹脹,無腹瀉黑便,飲食、睡眠尚可,大小便正常,近期體重未見明顯下降。,病例匯報,既往史: 既往體健,否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史,否認(rèn)外傷和手術(shù)史,否認(rèn)血吸蟲病史,否認(rèn)輸血史,否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。,個人史: 出生原籍,無疫區(qū)生活史及疫水接觸史,無吸煙飲酒不良嗜好,否認(rèn)放射性物質(zhì)長期接觸,無冶游史
3、。,病例匯報,月經(jīng)史: 初潮年齡14歲,經(jīng)期5-7天/28-31天,已絕經(jīng)。,婚育史: 已婚已育,家人及子女均體健。,家族史: 否認(rèn)家族遺傳病史。,病例匯報,查體:T:36.2℃,P:78次/分,R:20次/分,BP128/74mmHg。神清,精神可,全身皮膚黏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,無胸骨壓痛,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕性啰音,心率78次/分,律齊,心音可,未聞及病理性雜音,無心包摩
4、擦音,腹平軟,全腹無明顯壓痛、反跳痛,未捫及包塊,移動性濁音(-),雙下肢水腫,神經(jīng)系統(tǒng)(-)。,病例匯報,外院心電圖,入院心電圖,入院檢查,血常規(guī):WBC:4.48*10^9/L RBC:4.2*10^12/L HB:119g/L甲狀腺功能:促甲狀腺激素:5.47uIU/mlBNP:221pg/ml,心肌酶未見明顯異常。尿、大便常規(guī):未見明顯異常肝腎功能:未見明顯異常電解質(zhì):未見明顯異常血糖血脂:未見明顯異
5、常凝血功能:未見明顯異常D-二聚體:0.22g/L 腫瘤標(biāo)志物:未見明顯異常感染性疾病篩查:未見明顯異常糖化血紅蛋白:未見明顯異常,入院檢查,心臟彩超,左室舒張功能減退。二、三尖瓣少量返流,主動脈瓣少量返流,,入院檢查,頸部血管彩超,入院檢查,冠脈CTA,入院診斷,入院診斷: 心律失常-陣發(fā)性房顫,入院治療,改善循環(huán):丹參酮、前列地爾,目前情況,目前情況:生命體征平穩(wěn),神清,精神可
6、,全身皮膚黏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,無胸骨壓痛,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕性啰音,心率80次/分,律齊,心音可,未聞及病理性雜音,無心包摩擦音,腹平軟,全腹無明顯壓痛、反跳痛,未捫及包塊,移動性濁音(-),雙下肢水腫,神經(jīng)系統(tǒng)(-)。,深入學(xué)習(xí),房 顫 的臨床表現(xiàn),房 顫 的 分類,房顫的相關(guān)治療,4,3,2,5,總結(jié),心血管系統(tǒng)病變(風(fēng)濕性) 心瓣膜疾病高血壓性心臟病缺血性心臟病 (心絞痛,三尖瓣返流)竇房結(jié)疾病非
7、心源性疾病肺部疾患甲亢中毒:酒精、咖啡“孤立性”房顫青年患者30%,病因:,房顫的病因及發(fā)生機(jī)制,絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病 1、風(fēng)心病 :在青年和中年人群中是最常見病因 2、冠心病 :在中老年人群中是最常見的病因 3、高血壓性心臟病 4、心肌病 5、肺心病 6、先心病 多見于房間隔缺損,年齡越大房顫發(fā) 生率越高 7、病態(tài)竇房結(jié)綜合征
8、 8、預(yù)激綜合征 9、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 10、局部及全身感染 11、心臟手術(shù)后或心導(dǎo)管檢查過程中 12、憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒等另有5~10%的房顫病人在臨床上檢查不到病因,而稱之為特發(fā)性房顫。,常見疾病,房顫的病因及發(fā)生機(jī)制,發(fā)生機(jī)制心房肌壁薄不同部位相差較大,房內(nèi)壓力低,壓力增高時容易擴(kuò)張心房肌血供差心房血供不豐富,易發(fā)生缺血,導(dǎo)致纖維化心房肌有效不應(yīng)期 (ERP) 較心
9、室短,且頻率自適應(yīng)性不穩(wěn)定心房肌植物神經(jīng)豐富,對心房肌電生理影響大 交感興奮--- 心房自律性增高,觸發(fā)活動易出現(xiàn) 迷走興奮--- ERP 縮短,迷走性房顫、吞咽性房顫、臥位性房顫心房的各向異性結(jié)構(gòu)明顯,尤其右房下部遺傳因素:具體不詳。,房顫的病因及發(fā)生機(jī)制,房顫的臨床表現(xiàn),臨床癥狀,很多房顫患者是無癥狀的其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)疲倦呼吸急促發(fā)作性頭暈暈厥及暈厥前兆胸
10、痛心悸中風(fēng),健 康 心 臟,房 顫,房顫的臨床表現(xiàn),房顫癥狀的起因,房顫癥狀的起因,心悸呼吸急促疲勞腦部癥狀胸痛血栓形成,,,,,,,,過快的心率不規(guī)則心率 心房充盈丟失,血 液 動 力 學(xué) 紊 亂,癥 狀,? CO,房顫的臨床表現(xiàn),分類按持續(xù)時間(新版指南): 首診房顫:首次發(fā)現(xiàn)房顫
11、 陣發(fā)性房顫:持續(xù)時間≤7天(?!?5h),可以自行終止 持續(xù)性房顫:持續(xù)時間>7天,非自限性 長期持續(xù)性房顫:持續(xù)時間≥1年,患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望 永久性房顫:持續(xù)時間>1年,不能終止或終止后又復(fù)發(fā),無轉(zhuǎn)復(fù)愿望
12、 沉默性房顫:因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫,患者無明顯癥狀的房顫 按心室率: 緩慢型: HR<50次/分 一般型:HR 50-100次/分 快速型:HR ≥100次/分 較快型:HR ≥130次/分
13、 極快型:HR ≥180次/分(極速房顫時,心功能明顯下降,交感激活, 有誘發(fā)室速和室顫的危險),房顫的相關(guān)治療,抗栓治療,,同步直流電復(fù)律,導(dǎo)管消融治療,4,1,2,3,藥物轉(zhuǎn)律與心室率控制,急性房顫的處理,5,房顫的相關(guān)治療,一、抗栓治療,針對血栓危險度一項新的評分系統(tǒng),即CHA2DS2VASc 評分。該評分系統(tǒng)將危險
14、因素分為:主要危險因素和非主要危險因素兩類。年齡>75歲及卒中史作為房顫的主要危險因素,只要患者存在一個主要危險因素即作為卒中的高?;颊?。在對房顫患者進(jìn)行抗凝的同時應(yīng)當(dāng)評估其出血的風(fēng)險,指南中做了定量分析,以便臨床醫(yī)師更好地掌握出血風(fēng)險,稱為HAS—BLED 評分。,房顫的相關(guān)治療,,CHA2DS2VASC積分,房顫的相關(guān)治療,,AF 抗栓治療原則,房顫的相關(guān)治療,,抗凝治療原則,保持INR 2.0~2.5 可能較為適合中國人群。
15、對陣發(fā)性或持續(xù)性房顫,如行復(fù)律治療,當(dāng)房顫持續(xù)時間在48h以內(nèi),復(fù) 律前不需要抗凝。當(dāng)房顫持續(xù)時間不明或≥48h,臨床可有兩種抗凝方案 (1)先開始華法林抗凝治療,使INR達(dá)到2.0~3.0 三個星期后復(fù)律。一般而 言,在3周有效抗凝治療之前,不應(yīng)開始抗心律失常藥物治療。 (2)行經(jīng)食管超聲心動圖檢查,且靜脈注射肝素,如果沒有發(fā)現(xiàn)心房血 栓,可進(jìn)行復(fù)律。復(fù)律后肝
16、素和華法林合用,直到INR≥2.0 停用肝 素,繼續(xù)應(yīng)用華法林。在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后幾周,患者仍然有全身性 血栓栓塞的可能,不論房顫是自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或是經(jīng)藥物或直流 電復(fù)律,均需再行抗凝治療至少4周,復(fù)律后在短時間內(nèi)心房的收縮功 能不能完全恢復(fù)。 急性中風(fēng)的房顫病人病死率和病殘率均較高。在開始抗凝治療前應(yīng)行頭顱 CT或MRI除
17、外腦出血的可能。如無出血征象,可在3~4周后開始抗血栓治 療。如有出血征象則不予抗凝治療。如腦梗死面積較大,抗凝治療開始的 時間應(yīng)進(jìn)一步延遲。在TIA患者,頭顱CT或MRI除外新發(fā)腦梗死和腦出血 后,應(yīng)盡早給予華法林抗凝治療。,房顫的相關(guān)治療,,HAS-BLED出血風(fēng)險積分,積分≥3分,提示出血高危!須警惕,并定期復(fù)查,房顫的相關(guān)治療,,嚴(yán)重出血處理,當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重出血,可采取以下治療措施 (1)停用
18、華法林:停用華法林,INR可在數(shù)天內(nèi)恢 復(fù)正常。 (2)使用維生素K1:靜脈、皮下注射或口服維生素 K1可在24 h 內(nèi)將INR 降至正常,但應(yīng)注意高 劑量的維生素K1可過度降低INR,并在1周內(nèi) 再使用華法林時其抗凝效果不佳。 (3)輸注新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物:凝血酶原復(fù) 合物可很快降低INR,緊急情況下可考慮應(yīng)用
19、,房顫的相關(guān)治療,,二、藥物轉(zhuǎn)律,以下藥物作為轉(zhuǎn)律的首選藥物:氟卡尼、普羅帕酮、伊布利特、胺碘酮、決奈達(dá)龍、 索他洛爾(Ⅰ類適應(yīng)證)。對于急性期轉(zhuǎn)律治療具體選擇如下: (1)無器質(zhì)性心臟病首選氟卡尼和普羅帕酮(Ⅰ類適應(yīng)證,證據(jù)水平A); (2)如果有器質(zhì)性心臟病,則首選胺碘酮(Ⅰ類適應(yīng)證,證據(jù)水平A); (3)對于無明顯器質(zhì)性心臟病房顫,大劑量氟卡尼和普羅帕酮頓服是有效、
20、 安全的(Ⅱa 類適應(yīng)證,證據(jù)水平B); (4)有器質(zhì)性心臟病,但無低血壓的患者,可以選擇伊布利特( Ⅱa類適應(yīng) 證,證據(jù)水平A)。胺碘酮、氟卡尼、決奈達(dá)龍、索他洛爾、普羅帕酮均為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的一線用藥 (Ⅱ類適應(yīng)證,證據(jù)水平A),但是胺碘酮的地位進(jìn)一步降低,指南中指出: 若用于維持竇性心律,只有當(dāng)其他藥物無效時才選擇胺碘酮治療,除非存在 其他藥物應(yīng)用的禁忌證如充血
21、性心力衰竭等(Ⅰ類適應(yīng)證,證據(jù)水平A/C); 若用于長期節(jié)律控制則首選普羅帕酮、氟卡尼、決奈達(dá)龍、索他洛爾(Ⅰ類適 應(yīng)證,證據(jù)水平A)。另外:決奈達(dá)龍將是減少再住院率的唯一藥物(Ⅱa類適應(yīng)證,證據(jù)水平B)。,房顫的相關(guān)治療,,常用轉(zhuǎn)復(fù)急性房顫的藥物及劑量,房顫的相關(guān)治療,,三、同步直流電復(fù)律DCC,對于電復(fù)律成功的標(biāo)志作了明確的規(guī)定,即至少出現(xiàn)2個或2個以上的P波,才記為轉(zhuǎn)律成功。對于藥物轉(zhuǎn)律無效或者伴有血
22、流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重的心力衰竭可直接同步直流電復(fù) 律(Ⅰ類適應(yīng)證);直流電復(fù)律前使用胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾均能提高成功率(Ⅱa 類 適應(yīng)證,證據(jù)水平B)。除非已經(jīng)過3周充分的抗凝或明確發(fā)顫發(fā)作時間<48小時,否則都需要排除心房血栓。如果出現(xiàn)心臟停搏或心動過緩,需要應(yīng)用起搏電極或體外除顫器。院外/救護(hù)車內(nèi)的血流動力學(xué)穩(wěn)定且沒有嚴(yán)重心臟疾病的患者可以行DCC。電復(fù)律后, 需要
23、對于患者行3小時的血流動力學(xué)狀態(tài)和心電圖監(jiān)測后才可允許離院。對于洋地黃中毒的患者,禁用DCC,房顫的相關(guān)治療,,四、導(dǎo)管消融:適應(yīng)證在逐漸放寬,房顫的相關(guān)治療,,五、急性房顫的處理流程,急性房顫(<48小時) ↓ 是 ← 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 → 否 ↓
24、 ↓ 電復(fù)律 是 ← 器質(zhì)性心臟病 ↓ ↓ 靜注胺碘酮 否
25、 ↓ 靜注氟卡尼
26、 靜注普羅帕酮 靜注依布利特,總結(jié),,,治療流程,房顫,,,,,,初發(fā)或永久,復(fù)發(fā)持續(xù)房顫癥狀重,反復(fù)發(fā)作陣發(fā)房顫,控制心室率抗凝,復(fù)律(電或藥物)),失敗或不能維持,射頻消融,射頻消融,有結(jié)構(gòu)異常、心衰胺碘酮首選無效,無結(jié)構(gòu)異常(肥厚、擴(kuò)大)
27、Ⅰ類或Ⅲ類(胺碘酮無效),胺碘酮,射頻消融,抗凝控制室率,,,,,,,,,,,,,,,總結(jié),,1、長短周期現(xiàn)象2、房顫分類:首診性、陣發(fā)性、持續(xù)性、長期持續(xù)性、沉默性3、根據(jù)室率分為:緩慢型、一般型、快速型、較快型、極快型4、無癥狀性房顫:占陣發(fā)性房顫的20-30%,老年多見,室率較慢5、特發(fā)性房顫:占12%,年齡一般小于60歲,無器質(zhì)性心臟病,不用抗凝6、房顫負(fù)荷:24小時房顫心律與竇率比例7、房顫致死率:
28、 (1) 有房顫患者死亡率是無房顫患者的2倍, (2) 可伴猝死, (3) 18%室顫由房顫誘發(fā)。8、致殘率:(1)比對照組高4-18倍 (2)INR 2-39、頓服藥轉(zhuǎn)律 (1)心律平或胺碘酮,1、2、3小時內(nèi)復(fù)律幾率為:31%、 55%、70%, (2)適應(yīng)癥為偶發(fā)房顫,不預(yù)防用藥, (3)禁忌癥:病竇、AVB、束支阻滯、QT間期延長、Brugard綜合癥、器
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