甲狀腺危象護理查房

1、,,11月份疾病護理查房,主查人：許碧霞 組長：孫雪平組員：曹佳麗 楊瑜 沈佳芬 許振星,一般資料姓 名：孫藝暢性 別：女年 齡：21歲床 號：2床病案號：403680,,,,,,主訴,現病史,既往史,簡要病史,胸悶心悸1小時,患者神志清，精神軟，1小時前睡覺時出現譫妄、心悸、發(fā)熱，伴胸悶、氣促、 出汗，自訴無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，無畏寒寒戰(zhàn)情況，查體脖子粗，心律齊，心音強，

2、呼吸略促，腹平軟，無壓痛。測T:38.4攝氏度，P:160次/分，R:29次/分，BP:201/100mmHg，測血糖：5.9mmol/L于2017.11.02 02：06扶行入搶。,有“甲亢”病史10年余，長期口服“賽至、優(yōu)甲樂”，1年前自行停藥。,輔助檢查,（2017.11.03急診）血常規(guī)：WBC 7.9G/L，中性粒細胞；37.9%,CRP＜0.5ng/L電解質：血鉀：2.94mmol/l腎功能：肌酐：32.0ug

3、/L心肌酶譜：乳酸脫氫酶250IU/L，肌酸激酶同工酶：29U/L心肌鈣蛋白：正常甲狀腺全套：TSH 0.00uIU/L，FT3 >30.0pg/ml，FT4 >6.0ng/ml,血促甲狀腺激素受體：促甲狀腺激素受體抗體＞40.00IU/L（正常值為0.00-1.75）心電圖：：竇性心動過速胸部CT：兩肺未見明顯實質性病變。前上縱隔內略低密度影，胸腺退化不全可能。附見：甲狀腺體積增大。,可能的疾?。渴鞘裁窗Y狀？,

4、急性心肌炎?常發(fā)生于風濕熱活動期或繼發(fā)于其它感染性疾病及化學藥物中毒等。典型急性心肌炎的癥狀與體征在心臟癥狀出現前數日或2周內有呼吸道或腸道感染，可伴有中度發(fā)熱、咽疼、腹瀉、皮疹等癥狀，繼之出現心臟癥狀。主要癥狀有疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐、呼吸困難、面色蒼白，發(fā)熱，心前區(qū)不適、心悸、頭暈、腹痛、肌痛，同時伴有心電圖異常及心肌壞死標記物的變化。,,,,患者多數有原發(fā)或繼發(fā)高血壓史，血壓顯著升高，常以舒張壓升高更明顯，多>13

5、0mmHg，并出現頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等征象。眼底檢查視網膜出血、滲出及視神經乳頭水腫，伴或不伴有不同程度心、腦、腎功障礙癥狀體征及實驗室檢查異常表現。,高血壓危象？,,低血糖是指血糖濃度低于2.77mmol/l(50mg/dl)，是糖尿病患者用口服降糖藥或胰島素治療的常見的并發(fā)癥。低血糖早期癥狀以植物神經尤其是交感神經興奮為主，表現為心悸、乏力、出汗、饑餓感、面色蒼白、震顫、惡心嘔吐等，較嚴重的

6、低血糖常有中樞神經系統(tǒng)缺糖的表現，如意識模糊、精神失常、肢體癱瘓，大小便失禁、昏睡、昏迷等。,低血糖反應？,甲狀腺危象？,多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見誘因有感染、手術、精神刺激等，臨床表現為高熱、大汗、心動過速、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴重患者可有心衰，休克和昏迷等。,什么是甲狀腺危象？,甲狀腺危象（thyroid crisis）又稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征，發(fā)生原因可能與循環(huán)中的甲

7、狀腺激素水平增高有關。多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見誘因有感染、手術、精神刺激等，臨床表現為高熱、大汗、心動過速、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴重患者可有心衰，休克和昏迷等。其診斷主要靠臨床表現綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應按本癥處理，其病死率在20%以上。,是不是甲狀腺危象？,(1)體溫升高:本癥均有體溫急驟升高，高熱常在39℃以上，大汗淋漓，皮膚潮紅，繼而可汗閉，皮膚蒼白和脫水。高熱是甲狀腺

8、危象的特征表現，是與重癥甲亢的重要鑒別點。(2)中樞神經系統(tǒng):精神變態(tài)、焦慮很常見，也可有震顫、極度煩躁不安、譫妄、嗜睡，最后陷人昏迷。(3)循環(huán)系統(tǒng):竇性或異源性心動過速，常達160次/分以上，與體溫升高程度不成比例，可出現心律失常，也可以發(fā)生肺水腫或充血性心力衰竭。最終血壓下降，陷入休克。一般來說，伴有甲亢性心臟病的患者，容易發(fā)生甲狀腺危象，當發(fā)生危象以后，促使心臟功能進一步惡化。,臨床表現,臨床表現,(4)消化系統(tǒng):食欲極差，

9、惡心、嘔吐頻繁，腹痛，腹瀉明顯。惡心，嘔吐及腹痛可發(fā)生在病的早期。病后體重銳減。肝臟可腫大，肝功能不正常，隨病情的進展，肝細胞功能衰蝎，常出現黃疸。黃疸的出現則預示病情預后不良。(5)電解質紊亂:由于進食差，吐、瀉以及大量出汗，最終出現電解質紊亂，約半數病人有低鉀血癥，1/5的患者血鈉減低。該患者有甲亢病史十年余，且自行停藥一年多，不規(guī)律復診，甲狀腺功能異常，有胸悶心悸、高熱大汗，心動過速，瞻妄等典型癥狀,是什么類型的甲狀腺危象

10、？,,,一般型甲亢危象,“淡漠型”甲亢危象,,,臨床表現為高熱、大汗、心動過速、煩躁、焦慮不安、瞻妄、惡心、嘔吐、腹瀉等,特點是表情淡漠，木僵，嗜睡，反射降低，低熱，明顯乏力，心率慢，脈壓小，及惡液質，甲狀腺常僅輕度腫大,分期,注：甲亢病人凡具有以上7項條件中3項者，則可分別診斷危象前期和危象期,甲狀腺危象的原因？,(1)內科方面的誘因(2)外科方面的誘因,,①感染：主要是呼吸道感染，其次是胃腸道和泌尿道感染，膿毒血癥等,②

11、應激:精神極度緊張、過度勞累、高溫、饑餓、藥物反應(如過敏、洋地黃中毒等)、心絞痛、低血搪、高鈣血癥、腦血管意外，分娩及妊娠等,③不適當停用碘劑藥物:突然停用碘劑,④少見原因:放射性碘治療甲亢引起的放射性甲狀腺炎、甲狀腺活體組織檢查，以及過多或過重或反復觸摸甲狀腺，使甲狀腺引起損傷,,①甲亢未被控制而行手術:甲亢病人術前未用抗甲狀腺藥準備，或準備不充分,②術中釋放甲狀腺激素:手術本身的應激、手術擠壓甲狀腺，使大量甲狀腺激素釋入血中,治療

12、原則,應以預防為主，危象前期及時處理，是防止發(fā)展為危象階段的關鍵。  （一）早期大劑量抗甲狀腺藥物，抑制甲狀腺激素合成。首選丙基硫氧嘧啶（PTU）優(yōu)于他巴唑（MMI），其起效較快并能阻T4在外周組織向T3轉化。（二）碘劑迅速抑制甲狀腺激素的釋放。給PTU后開始給予碘劑，一般用3—7日停藥，防止碘逸脫現象。（三）β—腎上腺素能阻滯劑，緩解交感神經的興奮，降低周圍組織對甲狀腺激素的反應性。常用普萘洛爾（心得安），首劑口服4

13、0—80mg,后20—40mg，每4—6小時一次；或緩慢靜注心得安1—5mg，檢測血壓和心率，可重復使用。并發(fā)有心衰、心臟傳導阻滯、支氣管哮喘者慎用或禁用心得安。有心功能不全時，應先靜脈給予洋地黃制劑。（四）糖皮質激素，拮抗應激，提高機體應激水平，降低T4向T3轉化。每天氫化可的松200—300mg或地塞米松15—30mg靜滴。待病情好轉則減量而逐漸停用。  五）血漿置換或透析治療可迅速清除血循環(huán)中過高的T4和T3水平。有

14、條件可配合使用，提高搶救成功率。  六）對癥處理和支持療法注意水和電解質平衡；吸氧，物理降溫，必要時人工冬眠；去除誘因，有感染者，積極抗感染治療；煩躁不安可用鎮(zhèn)靜劑安定或水化氯醛等。,搶救與護理,1、嚴密觀察病情，作好術前準備，備齊急救物品。甲亢危象治療效果常取決于早期識別， 搶在先兆危象期處理，防止進入危象期。  2、環(huán)境安靜，室溫偏低（18-20℃），絕對臥床休息，避免一切不良刺激，煩躁不安者，按醫(yī)囑給適

15、量鎮(zhèn)靜劑，持續(xù)吸入氧氣。  3、高熱量、高蛋白、高維生素飲食和足夠的入液量，嚴重嘔吐、腹瀉、大量出汗者注意出 入量平衡，必要時補充血容量和糾正電解質紊亂。 4、迅速物理降溫，可用冰袋，酒精擦浴，冰水灌腸。  5、按醫(yī)囑迅速給予大量抗甲狀腺藥物（PTU、復方碘口服液、心得安等），以降低甲狀腺激素水平，遵醫(yī)囑對癥支持。  6、搶救過程中注意監(jiān)測生命體征，神志及心、腎功能變化，發(fā)現異常及

16、時報告醫(yī)生。7 、心理護理：對患者做好解釋和安慰，減輕其對疾病的恐懼感和不安。,急診的治療,美托洛爾片氫化可的松亞寧定降溫補液補鉀對癥,,,,,內分泌科的治療,忌碘飲食丙硫氧氧嘧啶片100mg口服每日三次治療倍他樂克片減慢心率等對癥治療完善相關輔助檢查如肝腎功能、心電圖、上腹部B超、心臟彩超等,,,,,甲亢危象重在預防,預后,甲亢危象治療越早，效果越好一般經3～7天積極治療，病情得到控制者預后良好，病程進入昏迷休克，或淡