護(hù)理查房膽囊結(jié)石護(hù)理查房ppt課件

1、護(hù)理查房,外科護(hù)理組,主要內(nèi)容,病史簡介,床號(hào)：32床姓名：譚秀琴性別：女年齡： 75歲診斷：急性結(jié)石性膽囊炎,病史簡介,主訴 : 反復(fù)劍突下及右上腹疼痛10余年，再發(fā)3天? 現(xiàn)病史:患者譚秀琴，女，75歲，漢族，農(nóng)民，已婚，以“反復(fù)劍突下及右上腹疼痛10余年，再發(fā)3天”由外科門診收住入院。? 病例特點(diǎn) ??1.主訴:反復(fù)劍突下及右上腹疼痛10余年，再發(fā)3天? ??2.病史:入院前10余年，患者無明顯誘因開始反復(fù)出現(xiàn)劍突下

2、及右上腹疼痛，多于餐后發(fā)作，疼痛為間歇性，可耐受，放射至右肩背部，間或出現(xiàn)惡心，無嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、黃疸、腹瀉等不適。自行服用“胃炎”藥物治療，未行進(jìn)一步診療。入院前3天，患者進(jìn)食雞蛋后，再次出現(xiàn)劍突下及右上腹疼痛，疼痛為持續(xù)性，較劇烈，放射至右肩背部，伴惡心，無嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、黃疸、腹瀉等不適。于福?？h當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以輸液治療(具體不詳)后，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。,查體:步入病房，神清精神差，營養(yǎng)良好，急性面容，表情痛苦，自主體位，步態(tài)正

3、常。皮膚鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽部無充血。頸部無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，肋間隙正常，雙肺語顫對稱，無胸膜摩擦感。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動(dòng)正常，心界無擴(kuò)大，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無液波震顫，無

4、振水聲，移動(dòng)性濁音(-)，肝、膽、脾、雙腎未觸及，Murphy征(-)，腸鳴音正常。脊柱及四肢無畸形，活動(dòng)正常，無關(guān)節(jié)紅腫，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。肌張力正常，肌力5級(jí)，生理反射存在，病理反射未引出。?？撇轶w：腹肌略緊張，劍突下及右上腹壓痛(+)，無反跳痛，Murphy征(-)，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未捫及腹部包塊，腸鳴音正常。,體格檢查,生命體征：體溫37.5?℃，脈搏66次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，體重53kg ，影像學(xué)檢查

5、B超示：膽囊結(jié)石(多發(fā))，膽囊炎，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管上段重度擴(kuò)張，膽總管下段稍高回聲團(tuán)，結(jié)石可能? CT示：膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管結(jié)石可能，膽管擴(kuò)張，左腎囊腫可能?；颊呷朐航?jīng)抗炎、保肝等治療后，療效明顯，現(xiàn)繼續(xù)抗炎、保肝等治療，完善相關(guān)檢查后擇期安排手術(shù)。心電圖竇性心律，T波異常；心臟彩超示：主動(dòng)脈硬化改變伴瓣鈣化，二尖瓣后葉瓣根鈣化，二、三尖瓣少量返流，肺動(dòng)脈高壓(中度)，左室舒張功能減低，收縮功能正常。 實(shí)驗(yàn)室

6、檢查血生化：全血細(xì)胞分析：白細(xì)胞11.36x10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比92.1%；生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶535U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶512U/L，堿性磷酸酶227U/L，r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶372U/L，總膽紅素54.5umol/L，直接膽紅素22.4umol/L，間接膽紅素32.1umol/L，鉀2.98mmol/l；,,,,,,入院當(dāng)天抗炎、補(bǔ)液、抑酸、保肝治療晚間出現(xiàn)體溫增高至39.1℃，給與物理下降后體溫38.1，2013-7-20

7、 08：00測體溫37.0℃。7月21日復(fù)查：全血細(xì)胞分析示白細(xì)胞分析示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比均正常； 生化示谷丙轉(zhuǎn)氨酶168U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶46U/L 堿性磷酸酶179?U/L，r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶296?U/L， 7月24日16:49普通內(nèi)科張軍漢副主任醫(yī)師會(huì)診 （患者入院時(shí)行心電圖檢查示竇性心律，T波異常，今日復(fù)查心電圖仍示竇性心律，T波異常。 7月25日術(shù)前準(zhǔn)備,手書名稱：膽總管探查

8、T管引流術(shù)+膽囊切除術(shù),7.26 患者2013-7-26全麻下行膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)。于13：20安返病房麻醉清醒，測體溫 （ ）脈搏（ )呼吸（ ）血壓（ ），腹部留有腹腔引流管一根，T管一根，T管引出黃褐色液體30ML，腹腔引流管均通暢且引出淡血性液體少許，引流通暢。遵醫(yī)囑給予吸氧、監(jiān)護(hù)、抗炎、止痛、制酸、抑酶、補(bǔ)液、營養(yǎng)等對癥治療17:30患者訴腹部脹痛不適，切口疼痛可耐受，敷料清潔干燥無滲血滲液，小便以解，未通氣

9、排便.,術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,,解剖生理,膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面膽囊儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi),解剖生理,病因,膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽 囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因,膽石類型,膽固醇結(jié)石: 80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影

10、。膽色素結(jié)石: 75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石: 60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。,臨床表現(xiàn),癥狀膽絞痛: 脂餐誘發(fā)、睡眠時(shí)、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀: 腹脹、惡心、嘔吐、噯氣感染中毒癥狀: T↑、P↑、WBC↑ 寒戰(zhàn)高熱、中毒性

11、休克 繼發(fā)性病變: Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸,臨床表現(xiàn),體征Murphy征陽性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊黃疸,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 、NEU% B超：首選CTMRI,,治療,非手術(shù)治療禁食* ,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素溶石或排石療法,治療,手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇） 1.適應(yīng)證：膽囊

12、結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能，長期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無功能,治療,2.手術(shù)方式開腹膽囊切除術(shù) OC腹腔鏡膽囊切除術(shù) LC小切口膽囊切除術(shù),,術(shù)前護(hù)理,護(hù)理診斷疼痛 與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn) 與惡心嘔吐有關(guān)焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),疼痛 與膽

13、囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān),目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制措施：協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸禁食、胃腸減壓，減輕腹脹和腹痛觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥評價(jià)：患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕,有體液不足的危險(xiǎn) 與惡心嘔吐有關(guān),目標(biāo) ：患者體液得以維持平衡措施： 密切觀察生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜溫度和色 澤，記錄24 h出入量

14、 CVC，監(jiān)測中心靜脈壓 迅速建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液補(bǔ)液中應(yīng)觀察有無出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品評價(jià)：患者水電解質(zhì)平衡，生命體征平穩(wěn)，無休克發(fā)生,,目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。措施： 多與病人溝通，有針對性的進(jìn)行心理疏導(dǎo) 介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護(hù)士，消除對環(huán)境的陌生感 幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系 與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評價(jià) 患者焦慮心理減輕

15、，能積極配合治療護(hù)理,焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),術(shù)后護(hù)理,護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥 出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭舒適的改變 與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān)自理能力下降 與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后長期臥床及留置多根管道等有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)焦慮 與罹患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費(fèi)用高有關(guān),潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙

16、或衰竭,目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施： 加強(qiáng)病情觀察:包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì) 加強(qiáng)腹部切口及各種引流管的護(hù)理 及時(shí)查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉 酶等 加強(qiáng)營養(yǎng)支持 及時(shí)傾聽患者主訴評價(jià)：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥,舒適的改變 與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān),目標(biāo)：病人術(shù)后不適程度減輕，得到 較好休息措施： 提供適宜的環(huán)境 禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松 遵

17、醫(yī)囑給予消炎利膽、解 痙止痛的治療 做好切口及引流管的護(hù)理 鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求 評價(jià)：患者的舒適需求基本得到滿足,自理能力下降 與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān),目標(biāo)：病人的需求得到滿足措施： 四送到床頭，滿足病人日常生活需要 口腔護(hù)理bid、會(huì)陰擦洗bid 向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時(shí)得到滿足 按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求 同時(shí)鼓勵(lì)病人在力所能及的情況

18、下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性評價(jià)：病人住院期間的需求基本得到滿足。,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后長期臥床及留置多根管道等有關(guān),目標(biāo):病人住院期間皮膚完整措施： 向病人及家屬說明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施協(xié)助患者修剪指（趾）甲 溫水擦洗qd，保持皮膚清潔 保持床單位清潔干燥 做好各引流管周圍皮膚的護(hù)理評價(jià)：住院期間病人的皮膚完整,知識(shí)缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí),目標(biāo)：患者掌握與疾病及

19、康復(fù)有關(guān)的知識(shí)措施： 經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求 根據(jù)病人掌握知識(shí)的程度，有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí) 講解各引流管引流的目的，及簡單的護(hù)理注意事項(xiàng) 講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮。評價(jià)：患者了解術(shù)后注意事項(xiàng)，能主動(dòng)配合治療護(hù)理,焦慮 與所患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費(fèi)用高有關(guān),目標(biāo)：病人焦慮情緒得以改善 措施： 積極主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受 為病人提供有利于治療及康復(fù)