膽管結(jié)石護(hù)理查房

1、查房,膽管結(jié)石的護(hù)理,普外六病區(qū) 楊甜甜 2018.6.14,,壹,病史匯報(bào),,,壹,,,壹,查 體,,,壹,手 術(shù),,貳,膽管結(jié)石相關(guān)知識(shí),,Please enter the text you want to express.,添加文字,Please enter the text you want to express.,添加文字,Please enter th text you want to expres,

2、添加文字,Please enter the text u want to express.,,貳,Please nter the tet you want to express.,（由膽囊排入） 膽固醇結(jié)石,肝內(nèi)膽管結(jié)石：廣泛分布肝兩葉膽管，以左外葉、右后葉為多見,,按部位分,肝外膽管結(jié)石： 多位于膽總管 下端,（膽管內(nèi)形成結(jié)石） 膽色素結(jié)石、混合結(jié)石,,肝內(nèi)膽管結(jié)石,,病 因,,貳,原發(fā)性肝外膽管結(jié)石,繼發(fā)

3、性肝外膽管結(jié)石,1、膽汁淤積2、膽道感染 3、膽道異物（蛔 蟲、縫線線結(jié)等） 4、膽管解剖變異,膽囊結(jié)石排入膽總管有關(guān),,,,貳,臨床表現(xiàn),肝內(nèi)膽管結(jié)石：多年無癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適，患者大部分因寒戰(zhàn)、高熱、腹痛就診。,,肝外膽管結(jié)石:取決于有無梗阻與感染；平時(shí)無癥狀，當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并感染時(shí)可出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）of,01,02,03,部位：右上腹、劍突下

4、疼痛性質(zhì)：絞痛、陣發(fā)性或持續(xù)性，伴有陣發(fā)性加劇，向右側(cè)肩背部放射消化道癥狀：惡心、嘔吐,膽管內(nèi)壓升高，細(xì)菌及毒素入毛細(xì)血管，入肝竇及肝靜脈，進(jìn)入體循環(huán)—全身感染，當(dāng)病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱—為弛張熱（39-40ºC）,,貳,臨床表現(xiàn),腹痛,黃疸,寒戰(zhàn)高熱,膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸1、 梗阻為部分性或間歇性—黃疸輕2、完全性梗阻合并感染—黃疸明顯進(jìn)行性加深,,,輔助檢查,小清新風(fēng)格,實(shí)驗(yàn)室檢查：1、白細(xì)胞計(jì)數(shù) ，中性粒細(xì)胞升高

5、2、血清膽紅素，1分鐘膽紅素比值升高3、血清轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶升高4、尿中膽紅素升高，尿膽原降低、消失，糞中尿膽原減少,影象學(xué)檢查：B超（首選）、CT、MRCP、ERCP,,貳,,,,,,03,02,01,04,是最常用，最有效的方法,肝切除,是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽道狹窄、恢復(fù)膽汁通暢的有效手段,膽腸吻合術(shù),僅對(duì)肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張、未合并狹窄、結(jié)石在較大膽管或并發(fā)膽管炎，做膽道減壓和引流是采用,高位膽管切開取石,適用于全肝膽管充滿結(jié)石

6、無法取盡，且肝功能損害威脅病人生命時(shí),肝移植,,貳,治療原則,肝內(nèi)膽管結(jié)石,,,,,,03,02,01,04,單純膽管結(jié)石、膽管上下通暢無狹窄或其他病變；膽囊有結(jié)石和膽囊炎—可切除膽囊,膽總管切開取石+T管引流術(shù),膽總管結(jié)石合并膽總管下端短段（<1.5cm）狹窄或膽總管下端嵌頓結(jié)石的病人,ODDIS括約肌切開成形術(shù),膽總管擴(kuò)張大于或等于2cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，難以用手術(shù)解決；上端膽管無狹窄,膽腸吻合術(shù),膽石嵌頓于壺腹和

7、膽總管下端良性狹窄，尤其適用于結(jié)石數(shù)量不多、高齡或伴有重要臟器疾病不能耐受手術(shù)的,微創(chuàng)外科治療,,貳,肝外膽管結(jié)石,治療原則,,叁,護(hù)理診斷與措施,,叁,,叁,,,1.做好入院和術(shù)前宣教，給予情緒支持，關(guān)心，同情，體貼病人，讓病人盡快適應(yīng)環(huán)境。,,2.了解患者及家屬的認(rèn)知能力及心理承受能力，給予更多幫助,,,,3.說明術(shù)后需要放置引流管和保留導(dǎo)尿，以及術(shù)后的注意事項(xiàng)，若術(shù)后疼痛可對(duì)癥處理。讓其對(duì)術(shù)后基本情況有一定的心理準(zhǔn)備。,患者能如期

8、手術(shù)，配合治療和護(hù)理，焦慮、恐懼有所減輕。（2018.5.16）,焦慮、恐懼——與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)（2018.5.08）,,叁,護(hù)理評(píng)價(jià)：,護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕護(hù)理措施：,,,1.介紹疾病相關(guān)知識(shí)，告知護(hù)理目的。,,2.患者術(shù)后予術(shù)后宣教及飲食指導(dǎo)，告知相關(guān)注意事項(xiàng)。,,,,3.向患者示教如何更換引流管，帶管回家如有不適，如何處理。,患者能簡(jiǎn)單說出疾病的相關(guān)知識(shí)及術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)。（2018.5.16）,知識(shí)缺乏——缺乏疾病相

9、關(guān)知識(shí)（2018.05.08）,,叁,護(hù)理目標(biāo)：患者對(duì)疾病知識(shí)和術(shù)后注意事項(xiàng)有所了解護(hù)理措施：,護(hù)理評(píng)價(jià)：,,,1.評(píng)估疼痛的性質(zhì)、程度、伴隨癥狀，加強(qiáng)心理護(hù)理，給予精神安慰。轉(zhuǎn)移病人對(duì)疼痛的注意力。,,2.患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵48H，主訴疼痛明顯時(shí)應(yīng)用雙氯芬酸利多卡因2ml肌注。,,,,3.安置病人半臥位，以減輕腹壁切口張力。指導(dǎo)病人咳嗽、深呼吸時(shí)用手按壓傷口。,患者疼痛得到有效控制，主訴疼痛減輕。（2018.5.20）,疼痛——與手

10、術(shù)刺激、留置各種導(dǎo)管、舒適改變及患者耐受性有關(guān)（2018.05.15）,,叁,護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛可耐受護(hù)理措施：,護(hù)理評(píng)價(jià)：,4、妥善固定各管道，嚴(yán)格無菌操作，防止因感染及管道牽拉引起 的疼痛。必要時(shí)使用止痛藥。,,,1.妥善固定引流管，保持其通暢。,2.囑咐患者及家屬不可自行拔除管道，提高患者依從性。并加強(qiáng)巡視觀察。,,,,3.準(zhǔn)備記錄引流液量，顏色，性質(zhì)。注意無菌操作。,患者引流管引流通暢，未發(fā)生打折、脫管等現(xiàn)象。（2018.5.

11、22）,引流管效能降低：與引流管扭曲、折疊、受壓有關(guān)。（2018.5.15）,,叁,護(hù)理評(píng)價(jià)：,護(hù)理目標(biāo)：引流管保持有效引流護(hù)理措施：,4.及時(shí)傾倒，保持引流球負(fù)壓狀態(tài)。,,,,,,,1.向患者講解疾病的知識(shí)及引起疼痛的原因，做好患者的心理護(hù)理，采取舒適的體位，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療。,,2.指導(dǎo)患者在床上主動(dòng)活動(dòng)翻身。,,,,3.保持病區(qū)環(huán)境安靜整潔， 保持床單元整潔干燥。,患者舒適度得到改善。（2018.5.20）,舒適度改變——與疼

12、痛及留置管道有關(guān)（2018.05.15）,,叁,護(hù)理目標(biāo)：患者處于舒適狀態(tài)護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)價(jià)：,4.保持引流管的通暢，妥善固定引流管避免滑脫牽拉。,,,1.指導(dǎo)病人掌握正確的咳嗽排痰的技巧：病人取半臥位或坐位，先進(jìn)行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時(shí)用力進(jìn)行幾次短促的咳嗽，將痰從深部咳出，必要時(shí)給予示范,2.保持室溫在18-22℃，濕度在50%-60%.,,,3.協(xié)助病人翻身，給予拍背幫助排痰?？人詴r(shí)按壓傷口，以減輕

13、疼痛和防止傷口崩裂。,患者能示范有效咳嗽，順利咳痰，于5.23停止霧化。（2018.5.23）,清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力。留置導(dǎo)管，痰粘稠、量多有關(guān)。（2018.05.15）,,叁,護(hù)理目標(biāo)：患者能有效咳嗽咳痰護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)價(jià)：,4.痰稠時(shí)給予超聲霧化吸入BID。,,,1.向患者講解疾病的知識(shí)及引起疼痛的原因，做好患者的心理護(hù)理，采取舒適的體位，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療。,,2.指導(dǎo)患者在床上主動(dòng)活動(dòng)翻身。,,,,3.保持病區(qū)

14、環(huán)境安靜整潔， 保持床單元整潔干燥。,患者舒適度得到改善。（2018.5.20）,舒適度改變——與疼痛及留置管道有關(guān)（2018.05.15）,,叁,護(hù)理目標(biāo)：患者處于舒適狀態(tài)護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)價(jià)：,4.保持引流管的通暢，妥善固定引流管避免滑脫牽拉。,,,1.加強(qiáng)心理護(hù)理，必要時(shí)給予止痛劑,,2.維持病人良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，遵醫(yī)囑合理靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),,,,3.與病人共同商討制定活動(dòng)計(jì)劃，按循序漸進(jìn)的原則，以病人耐受程度為標(biāo)準(zhǔn)增加活動(dòng)量,患者術(shù)

15、后第一天床上翻身活動(dòng)，第二天下床活動(dòng)，術(shù)后第四天在病區(qū)里活動(dòng)。（2018.5.19）,活動(dòng)無耐力——與疼痛，攝入不足有關(guān)。（2018.05.15）,,叁,護(hù)理目標(biāo)：患者能進(jìn)行適量活動(dòng)護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)價(jià)：,,,1.靜脈給予高營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液，輸新鮮冰凍血漿及白蛋白，注意觀察輸液反應(yīng)。,,2.鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲。,,,,3.按醫(yī)囑囑患者進(jìn)高營(yíng)養(yǎng)，易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。,患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。（2018.5.2

16、1）,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量和攝入不足有關(guān)。（2018.05.15）,,叁,護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)價(jià)：,4.提供良好的就餐環(huán)境及患者喜愛的食物。,,,1.密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化。,,2.換藥時(shí)注意無菌操作。,,,,3.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。,患者術(shù)后體溫未出現(xiàn)高熱，未發(fā)生感染癥狀。（5.24）,潛在并發(fā)癥——感染,,叁,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)價(jià)：,,,1.觀察各導(dǎo)管引流液的量，顏色及性質(zhì)。,,2.遵醫(yī)囑予止血藥物治療。

17、并觀察生命體征的情況。,,,,3.必要時(shí)，可行手術(shù)止血。,患者未發(fā)生出血癥狀。（5.24）,潛在并發(fā)癥——出血,,叁,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)價(jià)：,,,1.密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。,,2.維持水電解質(zhì)平衡，將漏出膽汁充分引流出體外。,,,,3.及時(shí)更換被膽汁浸濕的紗布，防止膽汁刺激皮膚。,患者未出現(xiàn)膽漏。（5.24）,潛在并發(fā)癥——膽漏,,叁,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)價(jià)：,,肆,健康指導(dǎo),,肆,,,,,管道指導(dǎo)：試夾管期間，如有腹痛，發(fā)熱，黃疸等不適，