如何匯報病情

1、如何匯報病情,,,護士在有限的時間內(nèi)進行全面交接, 是保證護理工作連續(xù)性的重要環(huán)節(jié)。一般應用口頭交接, 但易造成交接漏項和信息傳遞不清如何使病情匯報更具真實性與客觀性，既突出重點, 又有條不紊......,如何觀察病情,病情觀察是臨床工作的重要基本功病情變化的及時發(fā)現(xiàn)，可給診斷提供有力依據(jù)；為搶救生命贏得時機。,病情觀察時護士的素質(zhì)要求,高度的責任心廣博扎實的理論知識豐富的臨床經(jīng)驗敏銳的觀察能力,病情觀察方法,通過望觸叩聽來

2、觀察，這也是最基本的觀察方法。結(jié)合日常工作隨時觀察經(jīng)常巡視病房主動觀察重點對象重點觀察聽：帶著問題去觀察病情，留意多一些，問題多一些問：帶著問題去巡視視觸：帶著責任心去觀察病人,病情觀察方法,通過儀器設(shè)備等輔助工具觀察：如監(jiān)護儀血糖儀通過交接班、閱讀病例、各種檢驗報告、會診記錄、手術(shù)記錄等獲取有關(guān)病情變化的信息。通過與患者及家屬交流溝通等全面了解病情發(fā)生的原因、經(jīng)過及心理變化。,觀察內(nèi)容,生命體征意識狀態(tài)瞳孔一般情

3、況治療后反應的觀察心理反應,培養(yǎng)護士觀察病情的技巧,五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄、普通觀察與重點觀察有機結(jié)合指導護士學會眼觀六路、耳聽八方重點時間重點觀察觀察后及時記錄,夜間護理觀察要點,提高警覺性：提高判斷和處理能力：聽聲音、看體位、查呼吸注意病情變化或好轉(zhuǎn)，并做出量或質(zhì)的比較例：心衰患者從半臥位到平臥位，說明什么？注意有無新的病情變化，并判斷其危重度重點病人重點觀察：新病人、診斷不明者、危重病

4、人、術(shù)后病人、心血管疾患者......,如何匯報病情--SBAR 交流模式,目的：醫(yī)護人員之間準確、快速地傳遞患者信息，減少錯誤的發(fā)生。是醫(yī)護人員之間關(guān)于患者病情交流一種標準的信息傳遞方式確保傳遞的信息完整和準確使交流簡單且具針對性,SBAR 交流模式,SBAR 交流模式是4個單詞首字母縮寫而成S- Situation 患者狀態(tài)B-Background 背景A- Assessment 評估 R-Recom

5、mendation 建議,S- Situation 患者狀態(tài),發(fā)生了什么？準確地描述問題?！拔沂?*號樓**病區(qū)的 **向您匯報*床患者**的病情他發(fā)生了 。我剛回顧過患者的信息，其中發(fā)生變化的是 。在聯(lián)系醫(yī)生前獲得以下患者信息：姓名、住院號、年齡、診斷、現(xiàn)用藥、過敏史、生命體征、化驗結(jié)果、緊急情況、主管醫(yī)生,B-Backgrou

6、nd 背景,與患者病情變化相關(guān)的信息1、神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)、鎮(zhèn)靜評分、瞳孔、顱內(nèi)壓2、循環(huán)系統(tǒng)：血壓、心率、心律、胸痛、體溫、血流動力學指標、可見出血或潛在出血、靜脈通路3、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率SPO2、氧合指數(shù)、呼吸音,B-Background 背景,4、胃腸系統(tǒng)：惡心與嘔吐、引流量、營養(yǎng)狀況、高殘留量、腹部癥狀和體征（如腹痛、反跳痛等）、腹內(nèi)壓等5、泌尿系統(tǒng)：出入量、尿量、液體平衡6、化驗：最近的化驗、最近一次培養(yǎng)結(jié)果、

7、血糖值7、藥物：正在輸入的液體和滴速、血管活性藥物劑量有增加、給藥錯誤,A- Assessment 評估,綜合你的判斷，指出患者存在的問題是普通的、嚴重的或是致命的。我考慮此患者的問題是 。此問題與神經(jīng)/循環(huán)/呼吸/胃腸/泌尿系統(tǒng)有關(guān)。我還不清楚此患者的問題在哪里，但他的情況正在變糟，我們需要采取一些措施。,R-Recommendation 建議,我建議你能：將患者轉(zhuǎn)到ICU/立

8、刻來看患者/立刻與家屬溝通病情/指派低年資醫(yī)生來看患者/向上一級醫(yī)生匯報。你希望我立刻做哪些化驗或檢查？你希望我多久測量一次患者的生命體征？你認為此狀況可能會持續(xù)多久？你希望什么情況下我再聯(lián)系你？如果有緊急的醫(yī)囑下達，須ReadBack后執(zhí)行，并詢問：在你到達前你還希望我做什么？,以某病例為例匯報病情,先匯報S 部分: 您好, 我是某病區(qū)的值班護士**, 本病區(qū)某床某患者血壓為88/ 45 mmH g、脈搏120 次/ min、呼

9、吸26 次/ min; 再匯報B 部分: 患者某月某日入院, 今天小腸部分切除術(shù)后2 d, 入院以來生命體征平穩(wěn), 基礎(chǔ)血壓135/ 70 mmHg, 以往沒有類似病史; 接著是A 部分: 腹部切口敷料干潔, 腹軟, 1 根腹腔引流管, 引出淡血性液體, 目前3 L/ min 鼻導管吸氧后脈搏氧飽和度( SpO2 ) 由93%上升到98% , 肢端偏冷, 過去3 h 內(nèi)尿量分別為35 ml、2 0 ml、10 ml, 已開通雙路靜脈