picc的相關性血栓

1、PICC的相關性血栓的預防與處理,陜西省腫瘤醫(yī)院 孫飛,定義：,置管后，由于穿刺或導管直接損傷血管內膜及患者自身狀態(tài)等因素，使導管所在的血管內壁及導管附壁形成血凝塊的過程。,形成三要素,1846年Virchow三大要素100多年一致認可-血液淤滯-血管內皮損傷-高凝狀態(tài),形成的原因,患者自身的因素藥物的因素導管的因素醫(yī)源性因素,患者自身的因素,置管患者多數(shù)為腫瘤，長期臥床輸液等部分患者因為擔心導管移位，斷裂，減少插管側

2、肢體活動疾病或咳嗽/便秘或大幅度動作等突然導致上腔靜脈壓力增高，致使血液進入導管。,藥物的因素,許多藥物尤其是化療藥物的直接刺激導致血管內膜損傷。順鉑/環(huán)磷酰胺/絲裂霉素/長春新堿等可引起血管纖維化和血管內皮的損傷。,導管的因素,機械性血管損傷導管的大小導管的材質導管尖端的位置,機械性血管損傷,置管時靜脈穿刺導致機械性損傷導管留置期間對血管產(chǎn)生持久性機械性刺激,導管的大小材質,研究表明，導管在血管腔內所占的空間影響血流的速度

3、，血栓的發(fā)生率與管徑呈反比。導管的材質及組織相容性與血栓的發(fā)生率密切相關。硅膠和聚氨酯的材料較安全。,導管尖端的位置,PICC的導管末端位于上腔靜脈入右心房處（第七胸椎）導管位置未在正確位置，局部血流量少，容易導致血栓和纖維蛋白鞘,醫(yī)源性因素,醫(yī)務人員未正確評估患者的病情，如血常規(guī)和D2聚體的值。置管操作人員反復穿刺導致血管內膜損傷不正確的封管操作，未采取正壓封管，無瓣膜的導管未用肝素鹽水封管，導致凝血。,血栓的臨床表現(xiàn),導管滴

4、速減慢或不通。發(fā)生的常見部位：手臂，肩膀，頸，面部導管所在的肢體端發(fā)紅，腫脹，疼痛，皮膚顏色改變和指端麻木，導管走形部位或臨近部位壓痛，部分患者可因血栓較大累及無名靜脈和頸靜脈，使其擴張而引起頸部甚至顏面部水腫，疼痛。,血栓的診斷,密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，主動詢問患者的主訴，一旦有可疑的癥狀和體征，進一步確診。血管B超靜脈造影,案例,患者張某某，女性，右上肢貴要靜脈B超引導下賽丁格置管，一針穿刺，置管順利，透視導管尖端位置良好。

5、術后局部輕度加壓包扎，預防出血。術后第二天，自述右側肩膀輕度不適，量右上肢上臂圍增大一厘米，連接液體滴速正常。和患者溝通后行血管B超，確診為血栓。,處理措施,咨詢醫(yī)生和相關護理專家，建議暫不拔管，否則容易導致血栓脫落遵醫(yī)囑用溶栓藥物，低分子肝素鈣皮下注射，每12小時一次。向患者解釋，安慰，囑患者減少右側上肢活動，預防血栓脫落PICC導管正常輸液，每日測量上臂圍，詢問患者的癥狀，患者自述疼痛減輕。,結果,一周后經(jīng)血管B超示血栓消失。

6、患者療程結束，出院時拔管，未見不良反應。,血栓的預防和處理,置管前根據(jù)檢驗報告準確的評估患者，排除適應癥。根據(jù)患者的年齡選擇合適的導管型號。根據(jù)導管的種類選擇封管液，無瓣膜導管必須用肝素鹽水封管高?；颊哳A防性用抗凝劑,,鼓勵置管后的患者適當活動置管側肢體，促進血液循環(huán)。確診血栓后，下肢的血栓必要時介入下放置濾器，預防栓塞導管內血栓，三通管，用尿激酶10萬單位加20毫升鹽水，先經(jīng)回抽，緩慢靜推，靜置20分鐘后，再回抽，如仍不通暢