血栓彈力圖與傳統(tǒng)凝血檢查的相關性研究.pdf

1、血栓彈力圖（Thromboelastography，TEG）是1948年由德國科學家Hartert發(fā)明，用于檢測血液凝固過程中血凝塊的粘彈性特征。隨著技術的不斷改進，已經(jīng)成為床旁快速凝血檢測方法。血栓彈力圖儀經(jīng)過設備改良、技術升級，形成旋轉式血栓彈力測定儀（rotational thromboelastometry，ROTEM），二者原理相同，參數(shù)有所差異，目前兩種設備均被臨床廣泛使用。通過使用多種不同的激活劑或抑制劑，TEG和ROTE

2、M能夠形成一組實驗，如快速 TEG檢測、肝素酶對比 TEG檢測、血小板圖TEG檢測、外源性凝血途徑旋轉式血栓彈力儀檢測（extrinsically activatedROTEM， EXTEM）、內(nèi)源性凝血途徑旋轉式血栓彈力儀檢測（intrinsically activated ROTEM， INTEM）、纖維蛋白原功能性旋轉式血栓彈力儀檢測（fibrinogen polymerization ROTEM，F(xiàn)IBTEM）等，量化檢測凝血過

3、程的不同方面。TEG較傳統(tǒng)的凝血檢查有較多的優(yōu)點：檢測時間短，動態(tài)提供血凝塊形成信息和纖溶狀況，識別凝血異常原因。目前國內(nèi)TEG檢查主要在一些大的綜合性醫(yī)院開展，用于凝血功能檢測和指導輸血治療，已經(jīng)被證實在一些情況下優(yōu)于傳統(tǒng)凝血檢查，其應用有望擴展至藥品監(jiān)測，診斷和治療先天性出血障礙等多方面。盡管血栓彈力圖（TEG）相關技術取得了很大的進步，但是與傳統(tǒng)凝血功能檢查（conventional coagulation tests，CCTs）

4、的相關性以及指導臨床診療的有效性及安全性尚不明確，需進一步證實。
　　目的：
　　探討急重癥患者血栓彈力圖與常規(guī)凝血檢查的相關性以及各自的特點，評價血栓彈力圖指導臨床輸血治療的有效性及安全性，為血栓彈力圖的臨床應用提供證據(jù)。
　　方法：
　　12015年8月至2016年9月西京醫(yī)院急診科急重癥患者，排除患有已知的血小板、纖維蛋白原功能異常及進行各種抗血小板治療和抗凝治療的患者，同時進行TEG和常規(guī)凝血功能檢查，總

5、共193例納入研究。對臨床意義相似的TEG參數(shù)和傳統(tǒng)凝血檢查參數(shù)，以及TEG各參數(shù)間進行相關性分析，探討各參數(shù)意義；應用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析R診斷PT或APTT異常的靈敏度、特異度；采用亞組分析，分析單純血小板計數(shù)、纖維蛋白原濃度異常時a、MA的變化情況，了解a、MA反映PLT、FIB異常的能力；比較兩種檢測方法整體凝血狀況的評估差異；對創(chuàng)傷患者

6、，分別根據(jù)TEG和常規(guī)凝血檢查結果預測血制品輸注率，比較兩者輸注率差異。
　　2計算機檢索迄今2017年PubMed、Embase、The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫、中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)中收錄的有關血栓彈力圖（包括ROTEM）指導輸血的文獻，搜集血栓彈力圖（包括ROTEM）指導輸血與傳統(tǒng)凝血功能檢查或臨床經(jīng)驗指導輸血比較的隨機對照試驗，依據(jù)Cochrane風險偏倚評估工

7、具評價文獻質(zhì)量，使用Review Manager5.3統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的分析和綜合，并繪制森林圖，對異質(zhì)性過大或無法找尋數(shù)據(jù)來源的資料，采用描述性分析；采用GRADEpro3.6軟件對系統(tǒng)評價結果證據(jù)質(zhì)量進行分級。
　　結果：
　　1急重癥患者血栓彈力圖與傳統(tǒng)凝血檢查的對比研究
　　1.1血栓彈力圖（TEG）參數(shù)與相應傳統(tǒng)凝血檢查參數(shù)之間Spearman相關性分析結果：R與PT（r=0.2，P=0.004）、APTT

8、（r=0.4，P＜0.001）均呈弱相關，MA與FIB（r=0.5，P＜0.001）、PLT（r=0.6，P＜0.001）呈中度相關；FIB與a凝固角（r=0.28，P＜0.001）、K（r=-0.30，P＜0.001）呈弱相關；PLT與a（r=0.5，P＜0.001）、K（r=-0.5， P＜0.001）中度相關；TEG各參數(shù)之間相關性分析結果：R與MA（r=-0.17，P=0.019）不相關，R與K（r=0.5，P＜0.001）、a

9、（r=-0.5，P＜0.001）為中度相關， K與a（r=-0.9， P＜0.001）、MA（r=-0.8，P＜0.001）及a與MA（r=0.7，P＜0.001）高度相關。
　　1.2 R反映PT、APTT異常的ROC曲線分析結果：根據(jù)ROC曲線，以R>10min診斷PT>15.1s，敏感度（Se）為32％（95%CI，0.20-0.47），特異度（Sp）為90%（95%CI，0.84-0.94）；以R>10min診斷APTT>

10、41.8s，敏感度（Se）為39%（95%CI，0.25-0.54），特異度（Sp）為91%（95%CI，0.85-0.95）；以R<5min診斷APTT<22.7s，敏感度為33%（95%CI，0.16-0.55），特異度為85%（95%CI，0.78-0.90）。
　　1.3納入PLT計數(shù)或FIB濃度異常患者共142例，單純PLT計數(shù)異常患者39例，其中a、MA的異常率分別為62%、56%；單純FIB濃度異?；颊?7例，其中a

11、、MA的異常率分別為36%、61%。
　　1.4納入高血壓顱內(nèi)出血患者26例，創(chuàng)傷患者65例，其中10例高血壓顱內(nèi)出血患者、8例創(chuàng)傷患者常規(guī)凝血檢查未發(fā)現(xiàn)異常，而TEG檢查發(fā)現(xiàn)不同程度的纖維蛋白原或血小板功能性異常。
　　1.5納入創(chuàng)傷患者65例，常規(guī)凝血檢查預測7例患者需要輸注血漿，輸注率為10%；TEG預測只有1例需要輸注血漿，輸注率為2%，卡方檢驗X2=4.17，P=0.03，差異有統(tǒng)計學意義。
　　2血栓彈力圖

12、指導臨床輸血療效系統(tǒng)評價
　　2.1與傳統(tǒng)凝血檢查或臨床經(jīng)驗相比，血栓彈力圖指導輸血能夠減少圍術期RBC輸注率[RR=0.83，95％CI(0.75，0.92)，P=0.00004]、FFP輸注率[RR=0.41，95％CI(0.32，0.52)，P＜0.00001]及術后再次手術率[RR=0.56，95％CI(0.33，0.97)，P=0.04]，GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量均為低。
　　2.2血栓彈力圖指導輸血與傳統(tǒng)凝血檢查或

13、臨床經(jīng)驗指導輸血相比，圍術期血小板輸注率[RR=0.74，95％CI(0.51，1.06)，P=0.10]、出血量[MD=-66.41，95％CI(-166.12，33.31)，P=0.19]無差異，GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量均為極低；圍術期死亡率[RR=0.93，95％CI(0.44，1.95)，P=0.84]無差異，GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量為低。
　　結論：
　　1 TEG參數(shù)和傳統(tǒng)凝血檢查各參數(shù)相關性不強，TEG檢測凝血因子

14、異常靈敏度低于PT、APTT；MA或a凝固角對于單純PLT計數(shù)、FIB濃度輕中度異常，反映靈敏度不高，TEG主要反映功能上的異常，對數(shù)量上的輕度變化不敏感；TEG能發(fā)現(xiàn)常規(guī)凝血檢查不能檢測到的異常，TEG指導的復蘇可能減少創(chuàng)傷患者血漿的輸注率。TEG較 CCTs有一定的優(yōu)越性，但是不能完全取代傳統(tǒng)凝血功能檢查。常規(guī)凝血檢查同時結合 TEG，既可以了解個別成分的改變，也可以掌握整體的凝血狀況，有利于臨床治療。
　　2根據(jù)目前的RCT