血栓形成傾向與反復(fù)妊娠丟失相關(guān)性研究.pdf

1、成功的妊娠有賴于充足的胎盤血液循環(huán)，如胎盤微血栓形成或胎盤梗死，均可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。近年來，先天性和獲得性血栓形成傾向與反復(fù)妊娠丟失(recurrentpregnancyloss，RPL)的相關(guān)性成為止血血栓和產(chǎn)科合并癥的研究熱點(diǎn)。研究顯示，單一易栓因素使妊娠丟失的危險(xiǎn)性增加4倍，而易栓因素合并存在時(shí)，危險(xiǎn)性增加14倍。 有研究發(fā)現(xiàn)三種先天性血栓易感因素，即凝血因子ⅤLeiden(FactorⅤLeiden，F(xiàn)VL)，凝血因子

2、ⅡG20210A(FactorⅡG20210A，F(xiàn)ⅡG20210A)和亞甲基四氫葉酸還原酶(methylenetetrahydrofolatereductase，MTHFR)C677T突變與妊娠丟失有一定關(guān)系。有報(bào)道，F(xiàn)VL早期妊娠丟失的危險(xiǎn)性增加了2.1倍，晚期妊娠丟失危險(xiǎn)性增加了7.8倍，F(xiàn)ⅡG20210A反復(fù)妊娠丟失危險(xiǎn)性增加了2～9倍。MTHFR基因突變，使酶活性降低，血中葉酸水平降低，造成血漿同型半胱氨酸(homocystei

3、ne，Hcy)濃度升高。大量人群調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，Hcy＞10umol/L時(shí)，胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)性增加2倍。 目前發(fā)現(xiàn)MTHFR基因多態(tài)性包括C677T,A1298C，T1317C和G1793A等9種。已有的實(shí)驗(yàn)顯示，MTHFR基因突變C677T易發(fā)生輕度高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，HHc)，與反復(fù)流產(chǎn)有關(guān)。HHc純合子突變基因型頻率顯著高于正常組，使自發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。而妊娠丟失與MTHFR其他基因

4、多態(tài)性研究尚未見報(bào)道。 在大部分研究中抗凝蛋白的缺乏增加了妊娠丟失的風(fēng)險(xiǎn)，在有血栓形成傾向的家族里，蛋白C(proteinC，PC)、蛋白S(proteinS，PS)及抗凝血酶(antithrombin，AT)缺乏中，22％婦女發(fā)生妊娠丟失，而無抗凝蛋白缺乏的成員中，妊娠丟失的發(fā)生率為11％，其危險(xiǎn)性增加了2倍。但是部分小樣本研究顯示，抗凝蛋白缺乏與妊娠丟失無相關(guān)性。這種研究結(jié)果的不一致反映了抗凝蛋白異常的罕見性和選擇樣本的差異

5、性。凝血因子水平升高和功能增強(qiáng)使血液呈高凝狀態(tài)，增加了靜脈血栓的危險(xiǎn)性，但與妊娠丟失的相關(guān)性研究甚少。 活化蛋白C抵抗(activatedproteinCresistant，APCR)是目前人們所發(fā)現(xiàn)的發(fā)生率最高的血栓危險(xiǎn)因子(占40％～60％)，歐美國家研究顯示血栓和反復(fù)妊娠丟失患者90％APCR現(xiàn)象是由于FVLeiden基因的單個(gè)點(diǎn)突變所致。但同本和馬來西亞學(xué)者在靜脈血栓和反復(fù)流產(chǎn)患者中均未檢測(cè)到FVL。中國正常人群和深靜脈

6、血栓小樣本中均未發(fā)現(xiàn)FVL和FⅡG20210A突變。有報(bào)道，非FVL獲得性APCR也是RPL的危險(xiǎn)因素。 抗磷脂抗體(antiphospholipidantibody，APL)增加妊娠丟失的風(fēng)險(xiǎn)已有很多報(bào)道，晚期妊娠丟失較顯著。最新研究，APL可能是獲得性APCR的原因之一。APL是否導(dǎo)致獲得性APCR，獲得性APCR是否是RPL和VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?本課題就此進(jìn)行了初步研究。 盡管大多數(shù)妊娠丟失發(fā)生在妊娠早期，但很多

7、研究顯示有易栓因素的婦女晚期妊娠丟失的風(fēng)險(xiǎn)比早期更顯著，這可能是因?yàn)樘ケP血管血栓形成對(duì)晚期妊娠影響更為明顯，早期妊娠丟失可能常見于其它原因，如胚胎異常等。本課題把早期自然流產(chǎn)、胚胎停育和晚期胎死宮內(nèi)分別進(jìn)行研究并分析討論。 RPL與血栓形成傾向的相關(guān)性存在爭(zhēng)議，但是國外學(xué)者預(yù)防性抗凝治療提高了RPL婦女的妊娠成功率，足以證實(shí)易栓因素對(duì)妊娠的影響。因?yàn)椴煌N族和地域的人群有不同的基因多態(tài)性，也與選擇標(biāo)本的差異有關(guān)。故有必要對(duì)妊娠丟

8、失與血栓形成傾向做進(jìn)一步研究。本課題旨在探討各種易栓因素與RPL的相關(guān)性，了解本組RPL患者中的高危因素，為預(yù)防性抗凝治療提高妊娠成功率提供有利的依據(jù)。 在靜脈血栓(venousthromboembolism，VTE)及RPL的研究中，基因多態(tài)性研究一般多采用聚合酶鏈反應(yīng)-限制性片段長度多態(tài)性(PCR-RFLP)方法。基質(zhì)輔助激光解吸附電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(matrix-assistedlaserdesorption/ionizat

9、iontime-offlightmassspectrometry，MALDI—TOF)技術(shù)具有方便、經(jīng)濟(jì)、精確，而且可以對(duì)大樣本、多個(gè)基因多態(tài)性同時(shí)進(jìn)行分析的特點(diǎn)，目前在對(duì)RPL患者基因多態(tài)性研究中尚未見采用此種方法的報(bào)道。 選擇不明原因RPL患者78例，除外染色體、內(nèi)分泌異常、先天或后天性子宮畸形、感染和免疫等方面的異常。RPL患者包括反復(fù)性流產(chǎn)46例，胚胎停育27例，不明原因的胎死宮內(nèi)15例，反復(fù)性流產(chǎn)合并胚胎停育或胎死宮內(nèi)

10、15例。正常對(duì)照109例，無血栓病史及產(chǎn)科合并癥病史，分娩過正常新生兒。研究組和對(duì)照組均未服用口服避孕藥或停用避孕藥8周以上。 本研究對(duì)RPL患者就血栓形成高危因素的幾個(gè)重要指標(biāo)進(jìn)行研究。采用MALDI-TOF基因芯片技術(shù)檢測(cè)MTHFR基因多態(tài)性C677T,A1298C，T1317C和G1793A；利用PCR-RFLP技術(shù)，檢測(cè)FⅤLeiden，F(xiàn)ⅤCambridge、FⅤHongKong和FⅡG20210A突變;用全自動(dòng)熒光免

11、疫分析儀測(cè)定Hcy的水平。以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)和Branch等報(bào)道的方法測(cè)定APL;采用SYSMEXCA—7000型全自動(dòng)血凝儀，發(fā)色底物法測(cè)定AT,PC活性，免疫比濁法測(cè)定D-二聚體(D-Dimer，D-D)水平，用APC-APTT法檢測(cè)APCR。凝血一期法，測(cè)定患者血漿凝血因子Ⅱ(factorⅡ，F(xiàn)Ⅱ)、凝血因子Ⅴ(factorⅤ,FⅤ)、凝血因子Ⅷ(factorⅧ，F(xiàn)Ⅷ)、凝血因子Ⅸ(factorⅨ，F(xiàn)Ⅸ)的活性。

12、 研究結(jié)果顯示，RPL組MTHFRC677T及G1793A的雜合子突變率高于正常對(duì)照組，其風(fēng)險(xiǎn)比率(riskratio，RR)分別為3.12(95％CI，1.36-7.13，p=0.005)，4.56(95％CI，1.70-12.29，p=0.003)，突變的等位基因頻率均高于正常對(duì)照組，RR分別為1.55(95％CI，0.99-2.40，p=0.053)，3.48(95％CI，1.40-8.63，p=0.005)。RPL組MTHFR

13、A1298C雜合子突變和純合子突變率高于正常對(duì)照組，但不能認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。RPL組和正常對(duì)照組MTHFRT1317C均為TT,未見雜合子和純合子突變。連鎖突變例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組677TC/1793GA有差異，RR為4.92(95％CI，1.3-18.61，p=0.011)。Hcy水平RPL組為14.58±8.45μmol/L高于正常對(duì)照組7.48±2..95tmol/L，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05)。妊娠丟失次數(shù)與Hcy

14、無顯著相關(guān)性。MTHFR基因多態(tài)性與HHc無明顯相關(guān)性。 RPL患者及正常對(duì)照組均未見FⅤLeiden、FⅤCambridge、FⅤHongKong和FⅡG20210A突變，但RPL組獲得性APCR高于對(duì)照組，RR為4.2(95％CI，1.3-13.2，p=0.011);而且APL陽性人群中，APCR顯著升高。 RPL組FⅧ：C為142.1％±59.8％，對(duì)照組為103.0％±25.7％，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(0.0001)。F

15、Ⅷ：C大于150％，RPL的風(fēng)險(xiǎn)為4.2，F(xiàn)Ⅷ：C大于130％，RPL的風(fēng)險(xiǎn)為3.3。D-D水平在RPL和對(duì)照組分別為0.38±0.29mg/L和0.19±0.12mg/L，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.0001)；胎死宮內(nèi)者D-D水平和FⅧ：C增高更明顯。RPL組FⅡ、FⅤ、FⅨ、AT和PC活性水平與正常對(duì)照組比較不能認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 通過本課題研究，得出如下結(jié)論：1、FⅤLeiden、FⅤCambridge和FⅤHongKong突

16、變?cè)谘芯拷M和對(duì)照組未發(fā)現(xiàn)，與RPL無相關(guān)性。但是獲得性活化蛋白C抵抗和抗磷脂抗體增加了妊娠丟失的風(fēng)險(xiǎn)，而且獲得性活化蛋白C抵抗可能與抗磷脂抗體有關(guān)。 2、FⅡG20210A突變不是RPL的危險(xiǎn)因素。 3、MTHFRC677T,G1793A突變及其雜合子基因連鎖突變是妊娠丟失的危險(xiǎn)因素，特別是MTHFRG1793A突變與RPL的研究為國內(nèi)外首次報(bào)道。 4、高同型半胱氨酸血癥增加了妊娠丟失的危險(xiǎn)，MTHFR的多態(tài)性與