簡介：主要內容男性性功能障礙男性不育男性節(jié)育男性性功能障礙概述性欲障礙（性欲亢進和低下）勃起功能障礙（ERECTIONDYSFUNCTIONED）陰莖異常勃起（PRIAPISM）射精障礙（早泄、不射精和逆向射精）性高潮障礙勃起功能障礙、早泄最為常見勃起功能障礙（一）定義指持續(xù)或反復不能達到或維持足夠陰莖勃起以完成滿意的性生活中醫(yī)稱為陽痿一般認為，病程至少應在3個月以上勃起功能障礙（一）病因與分類1心理性2器質性3混合性病因與分類勃起功能障礙（二）臨床表現1不能勃起2部分勃起，但不堅挺勃起功能障礙（三）輔助檢查1實驗室檢査血、尿常規(guī)及血生化檢查激素測定勃起功能障礙（三）輔助檢查2特殊檢査國際勃起功能評分夜間勃起試驗陰莖海綿體注射試驗球海綿體肌反射潛伏時間國際勃起功能評分（IIEF5）勃起功能障礙（四）處理原則1藥物治療5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑雄激素替代治療2真空裝置和縮窄環(huán)適用性廣3手術治療假體植入術血管手術勃起功能障礙（五）常見護理診斷問題1性功能障礙與心理和社會改變及身體結構或功能改變有關2知識缺乏缺乏藥物治療相關的知識勃起功能障礙（六）護理措施1消除引發(fā)性功能障礙的因素，改善性功能心理護理、改變不良生活方式、治療相關疾病2藥物副作用的觀察及用藥指導西地那非副作用顏面潮紅、頭痛、消化不良服用時間性交前1小時配伍禁忌硝酸類藥物、紅霉素、西米替丁等3真空裝置和縮窄環(huán)的指導使用時間不超過30分鐘早泄定義尚有爭議，一般認為性交時陰莖能勃起，但對射精失去控制能力，陰莖插入陰道前或剛插入即射精最常見的男性性功能障礙，發(fā)生率約為30早泄（一）病因局部因素包皮過長而龜頭敏感，以及前列腺精囊及后尿道炎癥刺激等神經因素中樞神經功能紊亂、大腦皮質或脊髓射精中樞興奮性過高心理因素早泄（二）分類1按發(fā)生時間（1）原發(fā)性（2）繼發(fā)性2按發(fā)病原因（1）器質性（2）心理性早泄（三）臨床表現陰莖在插入陰道前便發(fā)生射精陰莖剛進入陰道即發(fā)生射精早泄（四）處理原則1治療相關疾病2局部應用麻醉藥3陰莖海綿體藥物注射療法4抗抑郁藥類早泄（五）常見護理診斷問題1性功能障礙與包皮過長、前列腺炎等相關疾病或心理障礙有關2知識缺乏缺乏改善性功能的相關知識早泄（六）護理措施心理護理，消除心理障礙協助醫(yī)生治療相關疾病余參見ED護理陰莖異常勃起指與性活動無關，或射精后仍維持勃起，時間超過6小時者陰莖異常勃起（一）病因血液成分異常血液黏度高血流動力學異常使用某些血管活性藥物陰莖異常勃起（二）分類與臨床表現1低流量型靜脈回流障礙或海綿體平滑肌麻痹、血液黏度高、局部高凝狀態(tài)低灌陰莖局部疼痛明顯，皮溫涼，陰莖勃起強直可致海綿體纖維化和ED陰莖異常勃起（二）分類與臨床表現2高流量型海綿體動脈破裂所致血流超過正常局部疼痛不明顯，皮溫熱，陰莖充盈或半勃起狀態(tài)一般不會致ED男性不育癥定義夫妻同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育（MALEINDERTILITY）病因1生殖器先天性發(fā)育異常2內分泌異常3免疫功能異常4染色體異常5生殖道感染6輸精管道梗阻7性功能障礙8理化因素9精索靜脈曲張10不明原因輔助檢查1實驗室檢查精液檢查內分泌檢查微生物學檢查免疫學檢查染色體檢查輔助檢查2影像學檢查輸精管精囊造影B超3睪丸活檢處理原則預防性治療內分泌治療手術治療輔助受孕技術常見護理診斷問題1生育功能障礙與引起生育能力損害的多種原因有關2悲傷與不能生育有關護理措施1消除危險因素2用藥指導3輔助受孕技術4心理護理男性節(jié)育措施1輸精管結扎術2輸精管粘堵術3避孕套4應用殺精子藥常見護理診斷問題1恐懼與焦慮與對絕育術不了解，害怕手術有關2潛在并發(fā)癥術后出血、感染、輸精管痛性結節(jié)、附睪淤積、節(jié)育失敗、勃起功能障礙

簡介：第29章常見皮膚病的護理甘肅省武威市衛(wèi)生學校張輝學習目標1說出接觸性皮炎、濕疹、藥疹、蕁麻疹的概念、護理評估和護理要點；2敘述感染性皮膚病（淺部真菌感染、帶狀皰疹和疥瘡）的概念、護理評估和護理要點；3敘述牛皮癬的病因，主要臨床特點和護理要點；4敘述稻田性皮炎的護理要點；5理解神經性皮炎的護理要點；6學會對病人的心理疏導和健康指導。接觸性皮炎病人的護理護理評估致病因素癥狀與體征心理狀態(tài)監(jiān)測致病因素接觸急性刺激物接觸慢性刺激物接觸致敏物質癥狀與體征瘙癢、發(fā)熱、疼痛局部紅斑、丘皰疹、腫脹、糜爛繼發(fā)感染、體溫增高變態(tài)反應接觸性皮炎心理狀態(tài)煩躁、焦慮迫切求治的心情監(jiān)測斑貼試驗血常規(guī)檢查護理措施生活護理藥物護理心理護理生活護理查找致敏物質避免刺激性食物、藥物和用品避免搔抓保持皮膚清潔、干燥藥物護理局部外用爐甘石洗劑使用抗組織胺藥物運用糖皮質激素繼發(fā)感染時用抗生素使用鈣劑心理護理向患者介紹本病的防治知識和措施積極主動查找病因控制瘙癢等不適以減輕焦慮和煩躁以熟練的技術和認真負責的態(tài)度取得病人的信賴濕疹病人的護理護理評估致病因素癥狀體征臨床類型心理護理致病因素遺傳因素誘因致敏物質生理、病理因素癥狀體征瘙癢皮損呈多樣性丘疹、丘皰疹、水皰、皮膚粗糙呈苔蘚樣變急性濕疹臨床類型急性濕疹慢性濕疹亞急性濕疹心理狀態(tài)焦慮煩躁護理要點心理護理生活護理藥物護理心理護理說明精神緊張對本病的影響對癥止癢減輕焦慮和煩躁生活護理避免刺激性食物避免搔抓注意休息局部保持清潔干燥藥物護理外用爐甘石洗劑或軟膏瘙癢重時用抗組胺藥及鎮(zhèn)靜劑運用糖皮質激素和鈣劑中醫(yī)藥辨證施治藥疹病人的護理護理評估致病因素癥狀體征臨床類型實驗室檢查致病因素藥物過敏史使用抗生素、磺胺、解熱止痛劑、血清制劑等癥狀體征瘙癢、疼痛不適皮損形態(tài)多樣發(fā)熱、乏力等全身癥狀注射局部藥疹臨床類型固定型蕁麻疹型猩紅熱型大皰松解型剝脫性皮炎型實驗室檢查皮膚過敏實驗藥物激發(fā)實驗體外過敏實驗護理要點心理護理生活護理藥物護理心理護理向患者說明用藥知識，解除焦慮解釋癥狀、皮損、解除恐懼查明引起藥疹的藥物并建立藥物過敏檔案對病人認真負責生活護理禁用易引起藥疹的藥物飲食護理，加強營養(yǎng)嚴格各項診療操作避免刺激性食物藥物護理停用致敏藥物飲水、補液使用抗組胺藥、維生素C、糖皮質激素觀察生命體征加強創(chuàng)面換藥蕁麻疹病人的護理護理評估致病因素癥狀體征臨床類型心理改變致病因素過敏體質食物致敏藥物致敏粉塵致敏生物、微生物致敏物理刺激病理因素癥狀體征瘙癢伴有消化道或呼吸道黏膜受累癥狀皮損呈紅斑、風團塊、片狀丘疹嚴重時有休克征臨床類型急性蕁麻疹慢性蕁麻疹人工性蕁麻疹寒冷性蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹心理改變焦慮壓抑護理要點心理護理生活護理藥物護理心理護理以熟練的技術和認真負責的工作態(tài)度取得病人信賴解釋發(fā)病原因，解除緊張心情說服病人配合治療和護理生活護理慎用誘發(fā)本病的藥物和食物尋找致敏物質避免刺激性食物心情愉快、樂觀藥物護理使用抗組胺藥和鎮(zhèn)靜藥外用止癢霜膏使用腎上腺素使用糖皮質激素觀察生命體征淺部真菌感染的護理護理評估病因癥狀體征臨床類型心理狀態(tài)監(jiān)測病因密切接觸病人污染的物品病理因素A免疫力降低B抵抗力降低癥狀體征瘙癢皮損、根據臨床類型各有其特點紅斑、水皰、丘疹、鱗屑等臨床類型頭癬黃癬、白癬、黑點癬體癬股癬足癬手癬甲癬頭癬股癬心理狀態(tài)煩躁焦慮暴露部位癬影響社交監(jiān)測標本直接鏡檢真菌培養(yǎng)WOOD’S燈檢查病理檢查護理要點心理護理藥物護理生活護理心理護理向患者介紹真菌感染的防治知識解除病人的自卑感解釋患者疑惑消除焦慮心理藥物護理局部外用咪康唑霜灰黃霉素0608GD分三次口服伊曲康唑沖擊治療用藥期間每月查肝功、血象一次生活護理煮沸消毒生活用品藥物洗滌患病局部消毒隔離措施教會病人用藥方法保持皮膚清潔、干燥帶狀瘡疹病人的護理護理評估健康史癥狀體征心理狀態(tài)健康史抵抗力降低惡性腫瘤等疾病長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑癥狀體征局部感覺過敏、瘙癢、灼痛全身不適、乏力、食欲減退皮疹呈紅色丘疹或水皰，沿三叉神經和脊神經的分支呈節(jié)段性分布神經痛帶狀皰疹心理狀態(tài)皮損和疼痛引起焦慮疼痛影響工作、生活、休息護理要點心理護理藥物護理生活護理心理護理解釋病情減輕煩躁和焦慮安慰關懷病人增強治療信心藥物護理局部用藥，如抗菌軟膏使用抗病毒劑，如胸腺素、維生素、糖皮質激素等使用止痛劑抗組胺藥止癢生活護理保持皮膚清潔衣飾寬松柔軟避免刺激性的食物和藥物疥瘡病人的護理護理評估健康史癥狀體征心理狀態(tài)健康史直接或間接接觸傳染史癥狀體征患處瘙癢，夜間尤甚丘疹、丘皰疹和水皰呈淡紅色皮損好發(fā)于皮膚細嫩、隱蔽部位疥瘡心理狀態(tài)劇烈瘙癢，影響睡眠，易產生煩躁、焦慮不安的心態(tài)護理要點心理護理生活護理藥物護理心理護理理解同情病人解釋病人疑難減輕煩躁和焦慮生活作風嚴謹藥物護理1020硫磺軟膏涂搽1丙體666霜涂搽全身使用抗組胺藥止癢加強個人和集體衛(wèi)生、切斷直接和間接傳染途徑生活護理消毒隔離生活用品采用煮沸、燙洗法滅蟲避免搔抓銀屑病的護理護理評估致病因素癥狀體征臨床類型心理狀態(tài)致病因素遺傳因素感染因素誘發(fā)因素既往病史癥狀體征尋常型占98好發(fā)于頭皮、軀干、四肢伸側等呈花瓣狀、地圖狀等銀白色鱗屑、薄膜現象、點狀出血現象為本病的三大特征查X線和類風濕因子臨床類型尋常型銀屑病膿皰型銀屑病關節(jié)型銀屑病紅皮病型銀屑病尋常型銀屑病心理狀態(tài)由于病程長，治療過程繁雜，易產生焦慮、煩躁久治不愈，產生悲觀、抑郁發(fā)病在暴露部位者有自卑心理護理要點心理護理藥物治療生活護理心理護理關心同情病人向患者講述本病的防治過程，解除焦慮、煩躁和自卑消除緊張心理，樹立治療信心，積極配合護理措施藥物治療免疫抑制劑維生素制劑抗生素糖皮質激素藥浴中醫(yī)藥辨證施治封包療法生活護理避免刺激性食物和勞累避免煙、酒和精神緊張保持皮膚清潔，避免搔抓使用鎮(zhèn)靜劑和抗組胺藥止癢神經性皮炎的護理護理評估致病因素心理護理癥狀體征致病因素精神緊張，情緒波動刺激性食物局部刺激內分泌失調癥狀體征精神緊張，劇烈瘙癢、睡眠不良散在密集的扁平丘疹表面有鱗屑皮損好發(fā)于頸項部、肘部、腰骶等部位神經性皮炎心理狀態(tài)瘙癢難忍出現焦慮久治不愈，影響工作和生活護理要點心理護理藥物護理生活護理心理護理消除精神緊張和情緒波動告知病人樹立治愈的信心，消除焦慮瘙癢難忍時用止癢劑生活護理避免刺激性食物保持皮膚清潔、干燥‘避免搔抓、摩擦藥物護理使用抗組胺藥和糖皮質激素局部使用膚疾寧膏封包療法維生素的使用稻田皮炎病人的護理護理評估健康史心理狀態(tài)癥狀體征健康史從事水田作業(yè)史癥狀體征局部瘙癢、灼痛、乏力、發(fā)熱、食欲減退皮損好發(fā)于手足部、小腿、踝部、趾間或掌跖部皮損呈紅斑、丘疹、丘皰疹、風團或淤斑心理狀態(tài)焦慮心理護理要點心理護理藥物護理生活護理心理護理解釋本病能很快治愈消除焦慮生活護理加強勞動保護，改善勞動條件保持皮膚清潔、干燥避免搔抓和局部刺激藥物護理外用糖皮質激素霜用抗組胺藥止癢并發(fā)感染者用抗生素控制感染健康指導（1）指導病人加強自身勞動保護，改善勞動保護條件；（2）下水前在浸水部位涂防護油，或穿水田鞋，勞動結束后，及時用清水洗凈皮膚上的污泥，然后撲撒干粉，保持皮膚干燥；（3）減少連續(xù)在水田中作業(yè)的時間，盡量避開田水溫度較高時從事水田勞動，或者采取干、濕輪換作業(yè)；（4）一定要把禽畜糞便經無害化處理后再施肥；用稀氨溶液、碳酸氫銨等藥物，起到滅螺滅尾蚴的效果。小結皮膚是機體與環(huán)境之間的第一道屏障；是人體最大的器官；又是醫(yī)護人員觀察病癥的一條途徑。本章所述常見皮膚病發(fā)病后具備起病急，皮損癥狀重，全身不適，瘙癢難忍，發(fā)生在暴露部位的皮損影響形象和美觀，部分患者因為病程長，易復發(fā)而影響工作、學習和生活，治療上采用標本兼治的方法多，護理操作繁雜等特點。小結護理的重點一是各項護理技術操作要熟練，語言溫和恰當，態(tài)度和藹真誠；二是針對病人的思想顧慮，耐心解釋患者的疑問，說明配合治療和護理的方法，說明堅持用藥治療的重要性；三是保持皮膚的清潔、干燥；四是減輕局部皮損；五是減輕瘙癢不適等癥狀；六是防止繼發(fā)感染；七是做好生活、飲食和用藥知識的指導；八是幫助病人尋找致敏源并立即中斷致敏物質；九是預防并發(fā)癥；十是減輕疼痛；十一是說明消毒隔離的重要性，并實施消毒隔離制度。目標檢測一、填空題1接觸性皮炎按發(fā)病機制，臨床上分為和兩種。2輕癥接觸性皮炎皮損多表現為、、和。3接觸性皮炎常見的并發(fā)癥是。4接觸性皮炎查找過敏源的試驗稱為。5疥瘡是由引起的接觸傳染性皮膚病。疥螨寄生于人體的。6頭癬分為、和三種類型。目標檢測二、名詞解釋1接觸性皮炎；2濕疹；3藥疹；4蕁麻疹；5癬；6銀屑?。?帶狀皰疹；8神經性皮炎。目標檢測三、單項選擇題1過敏性皮膚病人不應該吃（）A水果B蔬菜C豬肉制品D魚、蝦、蟹E豆制品2關于皮膚病人的護理，以下不正確的是（）A忌食辣椒、酒等辛辣刺激性食物B瘙癢病人應避免搔抓C皮損處應用熱水洗燙D皮膚干燥者，不用堿性大的肥皂E光敏感的人，應避免日光照射3不能外用糊劑的部位是（）A面部B頭皮C皺褶部D四肢E軀干目標檢測三、單項選擇題4換藥前除去鱗屑、痂皮常用的藥物是（）A液狀石蠟B3硼酸溶液C01依沙吖啶溶液D3水楊酸溶液E5甲醛溶液5變態(tài)反應性接觸性皮炎患者，初次接觸致敏物質后一般平均潛伏期為（）A2～3日B7～8日C14～15日D30～35日E2個月6下列關于接觸性皮炎說法錯誤的是（）A瘙癢是主要自覺癥狀B多好發(fā)于暴露部位C皮損邊界清楚D皮損性狀與接觸物一致E不會有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀目標檢測三、單項選擇題7急性濕疹不會形成的皮疹是（）A丘疹B丘皰疹C水皰D苔蘚樣變E糜爛8關于濕疹病人的護理錯誤的是（）A避免辛辣食物B避免搔抓C內衣不穿化纖制品，可穿純棉內衣D減少精神上的不良刺激E不能用熱水洗燙9神經性皮炎病人護理中不正確的是A戒酒B礦泉浴C避免日光照射D用熱水肥皂洗燙E瘙癢劇烈時服抗組胺藥目標檢測四、簡答題1評估蕁麻疹病人時，應重點了解哪些誘發(fā)因素2怎樣指導頭癬病人進行隔離消毒及涂搽外用藥物。3請說出如何對稻田皮炎病人進行健康指導4說出帶狀皰疹的臨床特征

簡介：第五章手術室管理和工作教學目標1、掌握①手術中的無菌操作原則②手術室配備護理人員的主要職責③手術室的分區(qū)2、熟悉①手術室物品的種類和處理②病人和手術人員的準備內容3、了解①潔凈手術室的基本概念②手術室布局和設置要求③手術室的環(huán)境管理第一節(jié)手術室布局和人員配備一、位置要求環(huán)境幽靜、空氣潔凈處靠近手術科室與監(jiān)護室、病理科、血庫等相臨分區(qū)明確、功能流程短捷、潔污分流、無交叉污染、使用合理二、手術間內的配備器械臺麻醉機無影燈吸引器高頻電刀發(fā)生器三、潔凈手術室1）概念是指采用一定的空氣潔凈措施，使手術室內的細菌數控制在一定范圍，空氣潔凈度達到一定級別。2）等級標準及實用范圍Ⅰ級特別潔凈手術室（100級）Ⅱ級標準潔凈手術室（1000級和10000級）Ⅲ級一般潔凈手術室（100000級）Ⅳ級準潔凈手術室（300000級）關節(jié)置換、器官移植及腦外科、心臟外科、眼科等無菌手術胸科、整形科、泌尿科、肝膽胰、骨科、卵巢和普外科中的Ⅰ類無菌手術普通外科（除Ⅰ類無菌手術外）和婦產科等Ⅱ類手術肛腸外科和污染類手術四、手術室區(qū)域劃分（1）潔凈區(qū)手術間、洗手間、無菌物品存放室設在內側（2）準潔凈區(qū)辦公室、物品準備、通向限制區(qū)的走廊設在中間（3）非潔凈區(qū)接收病人區(qū)、更衣室、休息室設在最外側病人、工作人員、污物通道各自分開注明五、手術間的清潔和消毒原則嚴格的衛(wèi)生、消毒制度每日清晨濕式清潔，紫外線消毒每周一次徹底大掃除，空氣消毒注現代觀念趨向于手術間內物體表面、地面及墻面等的徹底清潔、干燥以及環(huán)境、空氣的自然通風，而不強調采用消毒方法。六、手術室環(huán)境的制度化管理非手術人員和非在崗人員不得進入手術室無菌手術與非無菌手術嚴格分開，如果接臺，先作無菌手術，再作污染或感染手術備齊急救物品，無菌物品定期消毒，提前準備好手術器械、用品。交接病人三查七對，嚴防差錯七、洗手護士工作職責備齊手術所需用物提前1520分鐘洗手手術前、關腔前、關腔后與巡回護士共同清點術中所用各類物品主動靈活傳遞手術所需物品認真留取各種標本并根據醫(yī)囑送檢負責次日手術間手術物品的準備工作八、巡回護士工作職責物品準備核對病人安置體位協助手術準備清點核對術中配合保持手術間整潔安靜手術結束安置病人和整理手術間第二節(jié)手術室物品管理及無菌處理手術室物品管理及無菌處理★嚴重污染過的布類物品，如乙肝、惡性腫瘤，先浸泡消毒洗滌再高壓滅菌★滅菌包保存時間夏季7天、冬季為1014天，過期應重新滅菌★環(huán)氧乙烷消毒的包裝紙及塑料袋，有效期保持半年到1年第三節(jié)手術中的無菌操作技術手術中的無菌操作原則（１）明確無菌概念、建立無菌區(qū)域（２）保持無菌物品的無菌狀態(tài)（３）保護皮膚切口（４）正確傳遞物品和調換位置（5）注意沾染手術的隔離技術（6）減少空氣污染、保持潔凈效果無菌桌的準備①將無菌包置于器械桌上揭開無菌包的外層，按折疊順序由里向外展開雙層桌布，桌面須用46層無菌單，無菌單下垂超過桌面不少于30CM，周圍距離要均勻。②鋪好的備用無菌桌如超過4小時，應視為污染，不可使用。③無菌桌緣及以下視為有菌區(qū)，手術人員不得扶持或觸碰。無菌桌使用原則④垂落至桌緣以下的物品應視為污染，不可再帶至桌面使用⑤術中污染的器械物品應隔離放置，勿與其他器械接觸⑥無菌桌面如被水或血浸濕，應加蓋無菌巾保護⑦手術開始后，該無菌桌僅對該病人是無菌的，而對其他病人則視為污染，故桌上的物品不可挪用⑧無菌桌應保持清潔、整齊、有序，以利隨時高效地提供術中所需要的器械物品無菌桌使用原則第四節(jié)病人的準備術前準備手術室護士按三查七對原則，核實病人、手術部位點收所帶藥品和作好麻醉前的準備工作根據病人的手術部位安置手術體位手術體位的安置原則①病人安全舒適②充分暴露手術區(qū)域，減少不必要的裸露③肢體及關節(jié)托墊須穩(wěn)妥④保證呼吸和血液循環(huán)通暢⑤妥善固定，避免血管神經受壓、壓瘡等并發(fā)癥常用的手術體位仰臥位側臥位俯臥位膀胱截石位半坐臥位仰臥位適用于腹部、頜面部、頸部、骨盆及下肢手術側臥位適用于胸、腰部及腎手術。半側臥位用于胸腹聯合手術俯臥位用于脊柱及其他背部手術膀胱截石位適用于會陰部、尿道和肛門部手術半坐臥位適用于鼻咽部手術體位擺放的注意點認真執(zhí)行查對制度認真執(zhí)行體位擺放的原則術后檢查有無壓傷，發(fā)現皮膚發(fā)紅者應用50酒精按摩，與接班者仔細交接手術床、敷料單如被消毒液打濕，應重新鋪置中單防皮膚燒傷皮膚的消毒根據患者的年齡、手術部位選擇消毒液25碘酒，75酒精嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器、14歲以下兒童5碘酒，75酒精成人軀體、四肢碘伏類消毒液（如艾力克）用于粘膜消毒消毒（1）消毒（2）消毒（3）第五節(jié)手術人員的準備手術人員的準備一般準備手臂消毒法穿無菌手術衣戴無菌手套手臂消毒法肥皂水刷手法、碘伏洗手法、滅菌王洗手法目的消滅手及前臂皮膚上的微生物。范圍雙手及手臂，從指尖到肘上10CM；順序從指尖到手腕、從手腕到肘，至肘上臂依次，每一區(qū)域的左右兩臂交替進行。注意甲緣、甲溝、指蹼處；第二遍至肘上6CM。穿無菌手術衣將拆好的手術衣拿起，看清衣服上下及反正面，走到寬敞地方，抓住衣領抖開，將手術衣輕輕拋起，雙手同時插入袖筒，手向前伸，伸出衣袖。雙手交叉提起左右腰帶，由巡回護士從背后協助提拉并系好腰帶。戴無菌手套取出無菌滑石粉包涂雙手，使之干燥光滑。用左手捏住手套口翻折部，將手套取出。先用右手插入右手手套內，注意勿觸及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，幫助左手插入手套內。已戴手套的右手不可觸碰左手皮膚。將手套翻折部翻回蓋住手術衣袖口。用無菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉，雙手合攏，置于胸前。無接觸戴手套法思考題實習護士小田來到手術室實習，跟隨帶教老師杜老師上臺手術，洗手、消毒手背后，杜老師示范并指導小田穿無菌手術衣和戴無菌手套。請問（1）穿無菌手術衣的主要步驟有那些（2）怎樣戴無菌手套謝謝

簡介：骨與關節(jié)感染病人的護理第一節(jié)化膿性骨髓炎1定義骨膜、骨密質、骨松質和骨髓受到化膿性細菌感染而引起的炎癥。2身體其他部位的化膿性病灶中的細菌經血液循環(huán)播散至骨骼，稱為血源性骨髓炎。3最常見于3～15歲的兒童和少年。男女341。好發(fā)于股骨下端和脛骨上端。4感染途徑（1）血源性來源于身體其他部位的化膿病灶。（2）創(chuàng)傷性創(chuàng)傷后發(fā)生感染。（3）外來性相鄰軟組織感染蔓延至骨骼。急性血源性骨髓炎一、病因致病菌最常見為溶血性金黃色葡萄球菌二病理急性骨髓炎的轉歸（1）經早期藥物和支持療法，及時適當的局部治療而痊愈。（2）急性期未得到及時正確的治療，或因病菌毒力大，發(fā)生嚴重的膿毒癥而危及生命。（3）轉為慢性化膿性骨髓炎。三、臨床表現1癥狀起病急，寒戰(zhàn)高熱（T39℃）。患肢疼痛呈持續(xù)、進行性加重?？尚菘?。2體征患肢劇痛，肢體抗拒活動。局部紅、腫、熱，干骺處深壓痛當膿腫穿破至皮下時，疼痛減輕，但局部癥狀更明顯，有波動感。膿腫穿破皮膚后，形成竇道。12周后有病理性骨折的可能。四、輔助檢查1實驗室檢查可出現貧血。白細胞和中性粒細胞比例增高，紅細胞沉降率加快，血細菌培養(yǎng)陽性。2局部分層穿刺膿液涂片檢查、細菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗。3影像學檢查（1）X線發(fā)病2周后出現干骺區(qū)蟲蝕樣骨破壞。（2）CT較早發(fā)現骨膜下膿腫，CT用于急性骨髓炎可比常規(guī)X線照片提前發(fā)現病灶。（3）核素骨顯像發(fā)病48小時后，可呈陽性。核素檢查與CT相結合的方法，對早期確診骨髓炎極有價值。（4）MRI早期觀察病灶范圍、有無膿腫形成。骨髓炎常見的并發(fā)癥A化膿性關節(jié)炎B病理性骨折；C肢體生長障礙；D關節(jié)攣縮及強直。五、處理原則早期診斷、治療。中斷向慢性期的演變。（一）非手術治療1抗生素可先用針對革蘭氏陽性菌的抗生素廣譜抗生素，再酌情調整。體溫正常后繼續(xù)應用36周。2全身輔助治療降溫、補液、糾正水電酸堿平衡紊亂；必要時少量多次輸新鮮血。3局部輔助治療患肢持續(xù)性皮膚牽引或石膏固定于功能位。（二）手術治療在給予大劑量抗生素2～3日后仍不能控制癥狀，診斷性穿刺抽出膿液時，即應在壓痛最明顯處行骨皮質開窗引流術，露出髓腔感染部分，充分減壓，徹底沖洗，行閉式滴注引流。二、慢性骨髓炎一病因1、在急性期未能及時和適當的治療，病情發(fā)展的結果；2、低毒性細菌感染，發(fā)病時即表現為慢性骨髓炎。二病理1包殼形成2竇道形成二、臨床表現和診斷（一）癥狀和體征1、癥狀全身癥狀不明顯，只有急性發(fā)作時，方有明顯癥狀。2、體征（1）患肢局部增粗變形，可見局部潰瘍及瘢痕。（2）肌攣縮鄰近關節(jié)畸形；竇道口皮膚癌變。兒童骨骺破壞肢體短縮畸形。（二）影像學檢查1、普通X線片骨質增生、增厚、骨髓腔不規(guī)則，有大小不等的死骨。2、竇道造影竇道的深度、徑路、分布范圍及其與死腔的關系。3、CT用于因骨質濃白難以顯示死骨者。三、處理原則以手術為主，清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。（一）病灶清除術1、在骨殼上開洞，清除膿液、炎性肉芽組織、死骨，切除竇道填塞、灌洗2、非重要部位可整段切除病骨。3、癌變或長期不愈者可行截肢術。（二）消滅死腔1碟形手術2肌瓣填塞用于死腔較大的病例。3閉式灌注4、慶大霉素骨水泥珠鏈填塞（三）傷口的閉合1、一期縫合，留置負壓吸引管，術后23日內，吸引量逐漸減少可拔除引流管。2、R療法周圍軟組織缺少無法縫合時，任其敞開，骨腔內填充凡士林或碘仿紗條，包管型石膏，開洞換藥，等待肉芽組織生長充填傷口，達到二期愈合，稱為R療法。護理診斷1、體溫過高與骨髓化膿性感染有關。2、疼痛與炎癥和骨髓腔內壓力增加有關。3、軀體移動障礙與患肢疼痛和制動有關。4、皮膚完整性受損與炎癥引起的潰瘍、竇道有關。5、焦慮與病程漫長、擔心功能障礙有關。護理措施一、術前護理1、降溫4小時測體溫、脈搏1次；降溫；補液；常規(guī)護理。2、控制感染液體現配現用、注意配伍禁忌、按計劃輸入、觀察毒副作用。3、緩解疼痛（1）制動皮牽引護理，石膏固定護理。（2）抬高患肢靜脈回流以減輕腫脹或疼痛。（3）保護患肢避免病理性骨折。（4）安置護架避免棉被壓迫患處，加重疼痛。二、術后護理1、引流管的護理2、促進皮膚愈合敷料清潔干燥、預防壓瘡、協助更換敷料。3、預防肢體畸形主動活動肌肉等長收縮。被動活動按摩、關節(jié)活動。4、心理支持除去膿性引流液的惡臭味。健康教育1、指導病人出院后繼續(xù)服用抗生素，并解釋長期徹底治療的必要性。2、指導病人攝入高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。3、指導病人有計劃地功能鍛煉，生活中避免病理性骨折和外傷。第二節(jié)化膿性關節(jié)炎小兒多見，好發(fā)于髖、膝關節(jié)，男性多于女性。一、病因（血源性化膿性關節(jié)炎）其他部位的化膿性病灶的細菌，經血液循環(huán)或直接蔓延至關節(jié)腔。二、病理1、漿液性滲出期2、漿液纖維素性滲出期3、膿性滲出期三、臨床表現（一）癥狀起病急，寒戰(zhàn)高熱。（T39℃），小兒可驚厥。病變關節(jié)劇烈疼痛。（二）體征病變關節(jié)功能障礙。1、膝關節(jié)紅腫熱痛，關節(jié)半屈曲，浮髕試驗陽性；2、髖關節(jié)屈曲、外展外旋位。病人拒絕檢查。四、輔助檢查1、實驗室檢查白細胞和中性粒細胞增高，紅細胞沉降率加快；關節(jié)腔穿刺液，鏡下可見膿細胞，寒戰(zhàn)時抽出液細菌培養(yǎng)陽性。2、X線檢查早期關節(jié)間隙增寬，繼而骨質疏松；后期關節(jié)間隙變窄、消失，關節(jié)面毛糙。診斷1、主要根據全身與局部癥狀和體征。2、X線改變出現太晚，不能作診斷依據。3、關節(jié)穿刺和關節(jié)液檢查對早期診斷很有價值。五、處理原則1、非手術治療（1）抗生素早期、足量（2）支持治療（3）關節(jié)腔內注射抗生素每日1次，至關節(jié)積液消失、體溫正常。（4）關節(jié)腔灌洗經關節(jié)鏡灌洗；關節(jié)腔持續(xù)性灌洗。2、手術治療（1）關節(jié)切開引流（2）關節(jié)矯形術關節(jié)融合術或截骨術。六、護理要點1、臥床休息2、功能鍛煉局部治療后可用肢體功能鍛煉器作24小時持續(xù)性被動運動，3周后可做肢體主動運動。3、注意牽引或石膏固定病人的護理。第三節(jié)骨與關節(jié)結核一、脊柱結核在全身骨與關節(jié)結核中，脊柱結核發(fā)病率最高，約占50。在脊柱結核中，以椎體結核占約99。其中以腰椎的發(fā)病率最高，胸椎次之，頸椎較少，骶、尾椎最少。病理（1）中心型椎體結核（2）邊緣型椎體結核病理改變1、椎間盤破裂、突出2、椎體病理性骨折與脫位3、膿腫的蔓延途徑①頸椎結核咽后壁膿腫鎖骨上窩；②胸椎結核肋間背部；③胸腰段結核椎旁膿腫和腰大肌膿腫；④腰椎結核髂腰肌腹股溝、股骨小轉子、大腿外側；⑤腰骶段結核腰大肌膿腫、骶前膿腫。臨床表現和診斷（1）全身癥狀全身中毒反應。（2）局部癥狀①疼痛拾物試驗陽性。②脊柱畸形③寒性膿腫應在膿腫的好發(fā)部位仔細尋找有無膿腫存在。④截癱早期表現為肢體無力等運動障礙，晚期可出現感覺和運動障礙。影象學檢查X線片可顯示不規(guī)則的骨質破壞，椎間隙變窄或消失，椎體塌陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰影等征象。CT、檢查能顯示病椎的破壞程度以及與周圍組織的關系。MRI觀察脊髓有無受壓和變性。處理原則（一）非手術治療1局部制動、固定緩解疼痛，防止增加畸形、避免病變擴散。2臥床休息硬板床3加強營養(yǎng)增加熱量、蛋白質、維生素。4應用抗結核藥物異煙肼、利福平、鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇、丁氨卡那霉素。23種聯合應用2年。（二）手術治療1目的治愈病灶，縮短療程和恢復機體功能。2方法根據病情選用脊柱融合、病灶清除、膿腫切除或刮除、竇道切除等手術。（1）有明顯椎體破壞、有大塊死骨及膿腫，采用病灶清除術。（2）如病灶局限，骨質破壞少，椎體病變已靜止，采用脊柱融合術（前、后路植骨融合術）。3合并截癱的治療脊柱結核合并截癱的約有10。絕對臥床休息，進行抗結核治療，改善全身情況，盡快手術解除脊髓壓迫，徹底清除病灶。待截癱恢復，一般情況好轉后，再做脊椎融合術穩(wěn)定脊柱。二、髖關節(jié)結核（一）全身癥狀結核中毒癥狀。（二）局部癥狀和體征（1）疼痛早期癥狀為髖部和膝部疼痛，兒童患者主訴常為膝部疼痛?；顒訒r加重。要防止誤診為膝關節(jié)病變（髖關節(jié)前部和外側有明顯壓痛。雖感膝關節(jié)疼痛，但膝關節(jié)檢查無異常。）。托馬斯征（THOMAS）和“4”字試驗陽性。（2）肌痙攣（3）畸形（4）竇道形成（三）影像學檢查早期X線檢查進行性關節(jié)間隙變窄，邊緣性骨破壞病灶。CT、MRI可見關節(jié)積液和微小病灶，可早期診斷。處理原則（一）對髖關節(jié)結核的治療，首先要著重全身治療，改善全身情況，增強機體的抵抗力。（二）在結核病灶活動期和手術前、后，應用抗結核藥物。（三）牽引與固定（四）手術治療三、膝關節(jié)結核1、癥狀膝關節(jié)疼痛、活動受限。跛行，甚至不能走路。2、體征關節(jié)呈梭形腫大。晚期膝關節(jié)屈曲攣縮、半脫位、膝外翻畸形。骨骺破壞者可見患肢短縮畸形。局部壓痛、皮溫升高。浮髕試驗（）。輔助檢查實驗室檢查紅細胞沉降率加快。（ESR↑）X線CT、MRI關節(jié)鏡三、處理原則（一）單純滑膜結核（二）單純骨結核（三）全關節(jié)結核護理（一）術前評估1、健康史2、身體狀況全身結核癥狀。小兒有無急躁或夜啼。局部疼痛、腫脹情況，有無局部潰瘍或竇道。脊柱畸形、活動度，肢體屈曲、強直和短縮畸形，下肢跛行情況。拾物試驗、“4”字試驗和托馬斯征是否陽性。有無脊髓受壓引起的截癱。輔助檢查紅細胞沉降率是否增快，關節(jié)穿刺和關節(jié)鏡、X線、CT檢查有無異常。3、心理和社會支持狀況病人的焦慮、恐懼、悲觀等情緒。術后評估1、手術情況麻醉方式、手術名稱、術中經過。2、身體情況病人的癥狀和體征有無改善，術后肢體的感覺、運動和功能是否恢復。術后固定是否妥當。有無并發(fā)癥，能否按要求進行功能鍛煉。3、心理和認知狀況病人和家屬是否掌握相關的健康教育內容。護理診斷1、營養(yǎng)失調（低于機體需要量）與慢性疾病長期消耗有關。2、疼痛與炎癥反應有關。3、活動無耐力與骨和關節(jié)破壞及功能障礙有關。4、皮膚完整性受損與寒性膿腫形成竇道有關。5、潛在并發(fā)癥截癱、病理性脫位、病理性骨折。6、知識缺乏缺乏有關治療與康復的知識。護理措施術前護理1、改善營養(yǎng)狀況2、緩解疼痛局部固定、制動；臥床休息；放松療法。3、有效控制感染抗結核藥物的毒副作用。術后護理（1）嚴密監(jiān)測生命體征，觀察肢體溫度、皮膚彈性、色澤、毛細血管充盈時間等。（2）觀察呼吸胸椎結核術后（氣胸）。（3）抗結核治療術后繼續(xù)36個月。（4）并發(fā)癥的預防1）截癱頸椎結核術后應告知病人不可隨意擺動頭部，以防加重截癱。2）壓瘡（3）肺部感染鼓勵病人深呼吸、有效地咳嗽；護士定時幫助病人翻身拍背。（4）泌尿系感染有無尿路刺激征。（5）肌肉萎縮及關節(jié)僵直合并截癱或脊柱不穩(wěn)者應鼓勵其抬頭、擴胸、深呼吸、咳嗽和上肢活動。同時可給予按摩。健康教育1教育病人堅持藥物治療，并觀察毒副作用2加強營養(yǎng)。3每3月隨訪1次。謝謝

簡介：第六章病人的清潔衛(wèi)生第四節(jié)壓瘡的預防和護理主講人朱雅如762019這是怎么了楊某，86歲，患“股骨骨折、缺血缺氧性腦病、感染性休克、2糖尿病”，患者長期臥床，極度消瘦，家屬代述入院前骶尾部皮膚初期紫紅色、觸之有硬結，并在表面有數個大小不等水皰，入院后變?yōu)轺疚膊恐車M織感染、化膿，有臭味且深達骨膜，同時患者神志模糊，血流動力學不穩(wěn)定，大小便不能自主控制，家屬抱著姑息治療的態(tài)度入院。762019762019壓瘡也稱壓力性潰瘍（褥瘡）是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致的組織潰爛和壞死。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥之一，壓瘡本身不是原發(fā)疾病，大多是原發(fā)疾病未經良好護理而造成的損傷。1136一、壓瘡的概念762019二、壓瘡發(fā)生的原因762019壓力剪切力摩擦力1、力學因素壓力、摩擦力、剪切力76201911力學因素－壓力（1）垂直方向的壓力作用于皮膚，是導致壓瘡的最重要因素（2）壓瘡的形成與壓力的大小和持續(xù)時間的長短有密切關系（3）若外界施予局部的壓力超過267KPA持續(xù)時間不改變24H，即可引起組織不可逆損害，導致壓瘡的發(fā)生。（4）常見于臥床、坐輪椅等長時間不改變體位者垂直壓力76201912力學因素－摩擦力（1）由兩個物體接觸，發(fā)生不同方向移動或相對移動時所形成的力（2）摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層病人在床上或者坐輪椅的時候，皮膚隨時都有可能受到床單的輪椅表面的逆行阻力摩擦導致局部皮膚升溫加快組織代謝，增加耗氧量。在組織受壓，缺血、缺氧的情況下，增加了壓瘡的易發(fā)性。摩擦力76201913力學因素－剪切力（1）因兩層組織相鄰表面間的滑行，產生進行性的相對移位所引起的，與體位關系甚為密切（2）當床頭抬高而使病人身體下滑時，會產生剪切力，導致皮膚的供血障礙而發(fā)生壓瘡7620192、局部潮濕和排泄物的刺激因為出汗，大小便失禁等原因使皮膚變得潮濕，抵抗力下降成，影響屁股的防御功能，加上尿液和糞便中化學物質的刺激作用，使皮膚酸堿度改變，致使表皮角質層的保護能力下降，容易發(fā)生壓瘡。除了使皮膚潮濕外，更有化學的刺激76201911373、全身營養(yǎng)不良或水腫全身營養(yǎng)不良或水腫的病人皮膚都較薄，抵抗力弱，受壓后缺血、缺氧情況更為嚴重，很容易導致皮膚破損。7620194、受限制的病人使用石膏繃帶、夾板或牽引時，松緊不適宜，襯墊不當，使局部血液循環(huán)不良，導致組織缺血壞死。三、壓瘡的好發(fā)部位壓瘡好發(fā)于受壓且缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處。壓瘡發(fā)生的部位與臥位有著密切的關系，平臥位時常發(fā)生于骶尾部。仰臥位發(fā)生于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟處側臥位耳廓、肩峰、肋骨、股骨粗隆、膝關節(jié)內外側、內外踝處。俯臥位面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出處、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、足尖部。坐位肩胛部、肘部、坐骨結節(jié)脊髓損傷尾椎骨、臀部、坐骨部位、腳后跟四、壓瘡的分期和臨床表現Ⅰ期瘀血紅潤期此期為壓瘡初期受壓部位的皮膚出現暫時性血液循環(huán)障礙，表現為受壓部位皮膚呈暗紅色，判斷標準解除壓力30分鐘后，皮膚顏色仍不能恢復正常。特點“紅、腫、熱、痛、麻木”，皮膚完整性未破壞，為可逆性改變。瘀血紅潤期Ⅱ期炎性浸潤期損傷延伸到皮下脂肪層，受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結，形成大小不一的水皰，水皰破潰后，毒素侵入血液系統此期病人感覺疼痛。特點“紫紅、硬結、疼痛、水皰”炎性侵潤期Ⅲ期淺度潰瘍期全層皮膚的破壞，可深及皮下組織和深層組織，感染、化膿膿液流出后，形成潰瘍病人感覺疼痛加重特點表皮破損，潰瘍形成淺度潰瘍期Ⅲ期壞死潰瘍期為壓瘡嚴重期，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。嚴重者細菌入血易引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命特點病變深入真皮下層和肌層，深部可達骨層。壞死潰瘍期壓瘡各期的比較一般情況下，壓瘡的發(fā)展是由淺到深，由輕到重的過程，但在一些特殊的病例中也會出現例外。如個別急性或危重的病人，可在612H內迅速出現III度壓瘡而有些肥胖的病人，還可能出現閉合性壓瘡，即內部組織已經壞死，而皮膚看上去似乎完好。因此，應嚴密觀察皮膚情況，以免貽誤病情，造成嚴重的后果。五、壓瘡的治療和護理瘀血紅潤期護理原則護理措施炎性浸潤期護理原則護理措施潰瘍期護理原則護理措施壓瘡發(fā)生后應在積極治療原發(fā)病的同時實施全身治療增加營養(yǎng)攝入增強機體抵抗力并加強局部治療和護理1、淤血紅潤期護理原則去除危險因素，避免壓瘡進一步發(fā)展。護理措施（1）增加翻身次數，避免局部過度受壓。（2根據病人的情況，可用2％碘酊涂擦局部皮膚，以促進血液循環(huán)，增加局部皮膚的干燥程度，并起到消毒和收斂的作用，局部紅外線照射等。（3）加強營養(yǎng)，改善病人的全身營養(yǎng)狀況。2、炎性侵潤期護理原則保護創(chuàng)面，預防感染。護理措施（1）對于細小水皰用無菌紗布包扎，防止破潰促進水皰自行吸收。（2大水皰應消毒局部皮膚，用無菌注射器抽吸泡內液體后，再用無菌輔料包扎。（3）水皰若以破潰，露出創(chuàng)面，則應消毒創(chuàng)面及創(chuàng)面周圍的皮膚后，再用無菌敷料包扎。人工細胞生長膜是臨床治療壓瘡的一種新型生物制劑，涂于傷口表面后，可形成一層透明膜，允許氧氣透入，并對上皮細胞的生長有促進作用，可加速創(chuàng)面愈合。3、潰瘍期護理原則解除壓迫，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長。護理措施（1）用生理鹽水或3過氧化氫溶液沖洗，去除壞死組織，抑制細菌生長。（2）外敷抗生素，用無菌敷料包扎。（3）物理治療紅外線燈照射、雞蛋內膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜等創(chuàng)面治療。（4）對大面積深達骨層的壓瘡，可采用外科治療。外科治療方法引流、清除壞死組織、植皮及修補缺損組織物理方法其原理為利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中氧的供應量，改善局部組織有氧代謝，利用氧的氣流將創(chuàng)面吹干，形成薄痂，有利于愈合方法用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠，通過一小孔向袋內吹氧。氧流量為56L分鐘每次15分鐘，每日2次。治療完畢，創(chuàng)面蓋以無菌紗布或暴露均可，對分泌物較多的創(chuàng)面可在濕化瓶內75酒精，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分酒精，起到抑制細菌生長，減少分泌物，加速創(chuàng)面愈合的作用。壓瘡皮膚護理規(guī)程1、評估壓瘡危險因素2、評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化3、每2H翻身一次4、保持床頭低于30度角5、降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力6、將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動7、保持皮膚清潔、光滑、干爽8、避免骨突處受壓六、壓瘡的預防（一）評估1、壓瘡發(fā)生的原因有否局部組織長期受壓，有無理化因素刺激和機體營養(yǎng)不良等，有無特殊的約束。（1）可通過評分方式對患者發(fā)生壓瘡的危險性進行評估（2）分數越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高2、壓瘡發(fā)生部位的皮膚情況。NTON量表評分小于16分者有發(fā)生壓瘡的危險、評分小于12分者極易發(fā)生壓瘡3、易發(fā)生壓瘡的高危人群（1）截癱、偏癱、昏迷等失去知覺的病人（2）活動能力差的老年臥床病人（3）極度瘦弱的病人、高度超重增加了持重部位壓力的肥胖病人（4）高熱多汗、大小便失禁等經常受潮濕等刺激的病人（5）石膏牽引及應用夾板及特殊約束的病人（6）營養(yǎng)不良的病人（二）預防措施預防壓瘡的關鍵在于消除其發(fā)生的誘因七勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換勤交代1、避免局部組織長期受壓（1）鼓勵和協助臥床病人經常更換臥位，減少組織受壓，至少每2H翻身1次。建立床頭翻身卡，翻身時切忌推、拉、拖等動作，避免擦傷皮膚。翻身記錄卡姓名王曉床號5（2）保護骨隆突處和支持身體空隙處病人體位安置妥當，在身體空隙處墊軟墊、橡膠墊、交替式充氣床墊、水褥等。（3）正確使用石膏、繃帶及夾板固定襯墊應平整、松軟適度，尤其注意骨隆突部位的襯墊，仔細觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色改變的情況。發(fā)現石膏繃帶過緊或凹凸不平，應立即通知醫(yī)生，及時修正。（4）避免力學因素的綜合作用病人取半臥位時，床頭抬高不超過45度，避免摩擦力和剪切力的作用。7620197620192、保護患者皮膚，避免局部理化因素刺激保持皮膚清潔干燥保持床單、被褥清潔干燥、干燥、平整、無碎屑，定期更換，及時更換污濕的被單使用便盆時，若使用搪瓷便盆，便盆不應有損壞。使用時，應協助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時在便盆邊緣墊以軟紙、布墊或撒滑石粉，防止擦傷皮膚3、促進局部血液循環(huán)定期為病人進行溫水擦浴，按摩受壓部位骨隆突處或協助病人做關節(jié)活動等，促進血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)。（1）手法按摩分為全背按摩和受壓處局部按摩，注意如皮膚已發(fā)紅，不主張按摩。手法按摩方法核對解釋溫水擦背翻身觀察按摩背部局部按摩擦干穿衣取位墊枕整理記錄4、改善機體營養(yǎng)狀況，供給合理的營養(yǎng)和水分合理的膳食是改進患者營養(yǎng)狀況、促進創(chuàng)面愈合的重要條件對易出現壓瘡的患者應給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，并補充礦物質，以增強機體抵抗力和組織修復能力。5、鼓勵、協助病人增加活動量在病情許可的情況下，協助病人進行關節(jié)活動范圍練習，維持關節(jié)的活動性和肌肉張力。鼓勵病人及早離床活動，促進靜脈回流，起到預防壓瘡的作用。6、增加病人及家屬有關的健康知識通過健康教育使病人及家屬了解活動及各項預防措施的重要意義，學會自行檢查易發(fā)生壓瘡部位的皮膚情況，能做出判斷。小結壓瘡是臨床最常見并發(fā)癥之一，也是護理工作的一大難題，常作為評價護理工作好壞的標準。在科學認知壓瘡的概念和發(fā)生原因基礎上，采取積極有效預防護理措施以減少壓瘡的發(fā)生。思考題1如何預防壓瘡的發(fā)生2案例分析王老太，76歲，因腦中風長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結，并在表面有數個大小不等的水皰，請問該患者出現了什么并發(fā)癥屬哪一期如何進行護理

簡介：鼻飼法是臨床上常見的一種病人獲得營養(yǎng)的方法，它是將胃管經一側鼻腔插入胃內，從管內灌注流質食物、水和藥物的方法。它適用于不能由口進食的病人，如昏迷、口腔疾病及口腔手術后或不能張口、吞咽困難者，拒絕進食的病人、早產兒和病情危重的嬰幼兒等。鼻飼法簡介NASALFEEDING鼻飼法鼻飼法目錄教學要求所需用物重點難點注意事項思考題NASALFEEDING操作流程1掌握鼻飼法的操作流程。2掌握鼻飼法的適應證和禁忌證。教學要求教學要求鼻飼法NASALFEEDING3熟悉鼻飼飲食的配制和保存。鼻飼法插管盤鼻飼包（內含治療巾、胃管鑷子、壓舌板、治療碗、紗布、2050ML注射器），棉簽，石蠟油，膠布，橡膠圈，安全別針，聽診器，口杯兩個（一個盛鼻飼飲食，一個盛溫開水），彎盤，記錄單及筆，手電筒。用品NASALFEEDING所需用物鼻飼法NASALFEEDING操作影片操作流程（000843）鼻飼法1檢查胃管有無破損，是否通暢。2插管的深度，方法是發(fā)際至劍突的長度，一般成年人4555CM，嬰幼兒1418CM。3約插入約15CM處時，囑病人做吞咽動作，深呼吸，將胃管乘勢送入所需的長度。NASALFEEDING第1頁共2頁下一頁重點難點鼻飼法NASALFEEDING4用注射器抽吸胃液，或將胃管開口端置于水中，無氣體逸出。5用注射器注入10ML空氣，同時用聽診器在胃部聽到氣過水音。6記錄鼻飼時間、飲食量、種類、病人有無不良反應。第2頁共2頁上一頁重點難點鼻飼法1插管動作要輕穩(wěn)，特別在食管的三個狹窄處環(huán)狀軟骨水平處、氣管分叉處、食管通過膈肌處。每次喂食前必須檢查胃管確定在胃內方可喂食。注意事項1NASALFEEDING第1頁共3頁下一頁注意事項鼻飼法NASALFEEDING2鼻飼病人喂藥時，應將藥片碾碎，溶解后方可注入，然后用少量溫開水沖洗管腔，使藥物盡量全部注入胃中，相隔半小時后才進行喂食，對胃黏膜刺激性的藥物應于鼻飼后執(zhí)行。鼻飼病人應每天進行口腔護理，長期鼻飼者應每周更換一次胃管。注意事項2第2頁共3頁上一頁下一頁注意事項鼻飼法NASALFEEDING3鼻飼后，半小時至一小時內不宜翻身，以免液體返流，導致窒息、咳嗽等現象。拔管時須捏緊管口，防止管內液體滴入氣管。飲食要新鮮配制，并貯藏于冰箱中，用時仔細檢查有無腐敗變質。鼻飼量每次不超200ML，溫度3840℃，間隔時間不少于2小時。注意事項3第3頁共3頁上一頁注意事項

簡介：第四章消化系統疾病病人的護理第八節(jié)肝性腦病病人的護理1了解肝性腦病的概念及發(fā)病機制。2熟悉肝性腦病的病因、實驗室檢查、治療要點。3掌握肝性腦病的臨床表現、心理社會狀況、護理措施、保健指導。4具有關心、愛護、尊重病人的職業(yè)素質及團隊協助精神。學習目標新聞回顧吃螃蟹吃出肝昏迷前不久，70歲的王大爺突然出現反應遲鈍的情況，而且情緒煩躁，不停地胡說八道，連家人都不認識了。老人的異常反應，讓家人十分擔心。更可怕的是，老人突然昏迷了，隨即被家人趕緊送到醫(yī)院。家人不明白，老人平時身體沒啥毛病，為啥突然昏迷了原來，老人是肝硬化患者，在發(fā)病前一天晚上吃了幾只螃蟹，導致誘發(fā)肝性腦病。問題為什么該病人吃螃蟹會發(fā)生肝性腦病病人以后是否還能再吃螃蟹概念與臨床特點肝性腦?。℉E）又稱肝昏迷，是由嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統功能失調的綜合征。其主要臨床表現為意識障礙、行為失常、昏迷。發(fā)病機制肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。一般認為本病產生是由于肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間手術造成或自然形成的側枝循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產物未被肝解毒或清除，經側枝循環(huán)進入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂。幾種常見學說氨中毒學說假神經遞質學說Γ氨基丁酸苯二氮卓（GABABZ）復合體學說氨基酸代謝不平衡學說主要學說氨中毒學說肝衰竭時，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體分流存在時，腸道的氨未經肝解毒而直接進入體循環(huán)，使血氨增高。氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經傳導。【肝性腦病的發(fā)病機制】氨中毒AMMONIAINTOXICATION學說血氨增高原因氨清除不足（主要）氨產生增多血氨增高的原因氨清除不足（主要）氨的清除肝內→鳥氨酸循環(huán)→尿素→腎→體外血氨增高的原因氨清除不足（主要）圖肝臟合成尿素的鳥氨酸循環(huán)OCT鳥氨酸氨基甲酰轉移酶CPS氨基甲酰磷酸合成酶氨的清除PROTEINNH3NH3UREANMALMETABOLISM血氨增高的原因氨清除不足（主要）機制①肝功能障礙鳥氨酸循環(huán)所需基質缺失ATP不足酶系統受損鳥氨酸循環(huán)障礙→尿素↓→血氨↑LIVERFAILURE肝衰竭PROTEINNH3NH3UREABLOODNH3↑血氨增高的原因氨清除不足（主要）機制②門體分流→使腸內氨不經鳥氨酸循環(huán)→進入體循環(huán)→血氨↑LIVERFAILURE肝衰竭PROTEINNH3NH3UREA血NH3↑SHUNTINGCIRCULATION門體分流↑血氨增高的原因氨清除不足（主要）氨產生增多血氨增高的原因正常情況，氨產生途徑1含氮物質的分解2腎臟、肌肉和腦含氮物質的分解腸腔內食物蛋白質的消化終產物氨基酸氨基酸氧化酶氨由血液彌散入結腸的尿素細菌尿素酶門靜脈肝臟鳥氨酸循環(huán)尿素③①②③血氨增高的原因正常情況，氨產生途徑1含氮物質的分解；2腎臟、肌肉和腦。血氨增高的原因肝功能障礙時氨產生↑機制1腸腔產氨↑2肌肉產氨↑3腎臟產氨↑血氨增高的原因1腸腔產氨↑①肝硬化→門脈高壓→腸粘膜淤血、水腫膽汁分泌↓→抑制腸道細菌功能↓，促進腸蠕動↓腸內積食→細菌叢生→氨產生↑②肝硬化伴有消化道出血→氨產生↑③肝硬化合并尿毒癥→尿素彌散入腸腔↑→氨產生↑血氨增高的原因病人煩躁不安肌肉抽搐致腺苷酸分解產氨2肌肉產氨↑3腎臟產氨↑肝功能障礙伴有繼發(fā)性堿中毒腸腔中氨的吸收情況取決于腸腔中PH實驗證明，PH↓50時，不僅腸內不吸收NH3，反向腸腔內排NH3，稱為酸透析。1乳果糖治療肝性腦病基礎2肝性腦病患者灌腸時用PH↓時弱酸性溶液臨床應用導致血氨增高的原因低鉀性堿中毒腸道、腎對氨的重吸收含氮物質攝入過多、上消化道出血腸腔內氨形成低血容量與缺氧腎前性氮質血癥便秘毒物吸收過多感染組織分解增多低血糖腦缺氧氨毒性增加鎮(zhèn)靜安眠藥抑制大腦皮層功能假神經遞質學說肝衰竭時Β羥酪胺和苯乙醇胺增多，其化學結構與正常興奮性神經遞質去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經沖動，稱為假神經遞質。當假神經遞質被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質，則發(fā)生神經傳導障礙。Γ氨基丁酸苯二氮卓（GABABZ）復合體學說GABA是抑制性神經遞質，在門體分流和肝衰竭時，可繞過肝進入體循環(huán)，透過血腦屏障，激活GABA受體造成大腦功能紊亂。這種受體還可與巴比妥類和苯二氮卓藥物結合，抑制神經傳導。氨基酸代謝不平衡學說肝衰竭時，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸減少，可促使芳香族氨基酸更多地進入腦組織形成假神經遞質，從而抑制神經沖動的傳導。病因肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。門體分流手術。重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎、肝癌等。誘因上消化道出血感染大量利尿、放腹水高蛋白飲食便秘使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥臨床表現因肝病的類型、肝細胞損害的程度、起病的急緩以及誘因的不同而有所差異。由于導致肝性腦病的基礎疾病不同，其臨床表現也比較復雜、多變，早期癥狀的變異性是本病的特點。但也有其共性的表現即反映為神經精神癥狀及體征。既有原發(fā)肝臟基礎疾病的表現，又有其特有的臨床表現，一般表現為性格、行為、智能改變和意識障礙。1起病可急可緩。急性肝性腦病起病急驟，前驅期極為短暫，可迅速進入昏迷，多在黃疸出現后發(fā)生昏迷，也有在黃疸出現前出現意識障礙而被誤診為精神病者。慢性肝性腦病起病隱匿或漸起，起初常不易發(fā)現，易誤診和漏診。2性格改變常是本病最早出現的癥狀，主要是原屬外向型性格者表現為抑郁，而原屬內向型性格者表現為欣快多語。3行為改變最初可能僅限于一些“不拘小節(jié)”的行為，如亂寫亂畫，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺，房間內的桌椅隨意亂拖亂放等毫無意義的動作。4睡眠習慣改變常表現為睡眠倒錯，也有人稱為近迫性昏迷，此現象有人發(fā)現與患者血清褪黑激素分泌時相紊亂有關，提示病人中樞神經系統的興奮與抑制處于紊亂狀態(tài)，常預示肝性腦病即將來臨。5肝臭的出現是由于肝衰竭，機體內含硫氨基酸代謝中間產物（如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等）經肺呼出或經皮膚散發(fā)出的一種特征性氣味。此氣味有學者稱爛蘋果味、大蒜味、魚腥味等。6撲翼樣震顫是肝性腦病最具特征性的神經系統體征，具有早期診斷意義。但并非所有病人均可出現撲翼樣震顫。方法是囑病人伸出前臂，展開五指，或腕部過度伸展并固定不動時，病人掌指及腕關節(jié)可出現快速的屈曲及伸展運動，每秒鐘?？沙霈F1～2次，這種震顫不具有特征性，也可見于心衰、腎衰、肺衰等病人。震顫常于病人睡眠及昏迷后消失，蘇醒后仍可出現。7視力障礙不常見。病人可出現視力障礙、失明為主要表現，這種視力障礙是短暫的，功能性的，可隨著肝性腦病的加深而加重，也可隨肝性腦病的恢復而復明。8智能障礙表現為對時間、空間概念不清，人物概念模糊，吐字不清，顛三倒四，書寫困難，計算、計數能力下降，數字連接錯誤，也是早期鑒別肝性腦病簡單、可靠的方法。9意識障礙臨床表現一期（前驅期）輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數正常。二期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。不隨意運動及運動失調。三期（昏睡期）昏睡、精神錯亂。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽性。腦電圖明顯異常。四期（昏迷期）意識完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應，肌張力、腱反射仍亢進；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。腦電圖明顯異常。肝性腦病各期臨床特點分型心理社會狀況嚴重的肝病基礎。喪失工作和自理能力。經濟負擔重。焦慮、抑郁?；杳院螅覍俪霈F緊張、恐懼心理。輔助檢查血氨慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數正常。腦電圖檢查典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現普遍性每秒4～7次Δ波或三相波；昏迷時表現為高波幅的Δ波，每秒少于4次。誘發(fā)電位誘發(fā)電位是大腦皮質或皮質下層接受到由各種感覺器官受刺激的信息后所產生的電位，其有別于腦電圖所記錄的大腦自發(fā)性電活動。根據受刺激感覺的不同部位可將誘發(fā)電位分為視覺誘發(fā)電位（VEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）和軀體感覺誘發(fā)電位（SEP），誘發(fā)電位檢查多用于輕微肝性腦病的診斷和研究。心理智能測驗心理智能測驗適合于肝性腦病的診斷和輕微肝性腦病的篩選。其缺點是受年齡、教育程度的影響。老年人和教育層次比較低者在進行測試時較為遲鈍，影響結果。其他可用于檢測輕微肝性腦病的方法尚有劃線及系列打點試驗。早期診斷試驗（智力檢測試驗）數字連接試驗隨意地把25位阿拉伯數字印在紙上，囑病人用筆按自然大小用線連結起來，記錄連接的時間，檢查連接錯誤的頻率。方法簡便，能發(fā)現早期患者，其異常甚至可能早于腦電圖改變，并可作為療效判斷的指標。簽名試驗可讓患者每天簽寫自己名字，如筆跡不整，可發(fā)現早期腦病。搭積木試驗如用火柴搭五角星，或畫簡圖，或做簡單的加法或減法。診斷要點嚴重肝病或廣泛門體側支循環(huán)精神錯亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因血氨增高或肝功能損害撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變治療要點本病尚無特效療法，常采用綜合治療消除誘因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病。減少腸內毒物的生成和吸收包括限制蛋白質攝入量、灌腸或導瀉、口服抗生素抑制腸道細菌生長。禁用肥皂水灌腸肥皂水為堿性可增加氨的吸收從而加重病情。肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴重肝性腦病在肝移植后能得到顯著改善。1一般治療（1）調整飲食結構肝性腦病患者應該限制蛋白質攝入，并保證熱能供給。ⅢⅣ期患者應禁止從胃腸道補充蛋白質，可鼻飼或靜脈注射25的葡萄糖溶液。ⅠⅡ期患者日應限制蛋白質在2OG天之內，如病情好轉，每3～5天可增加10G蛋白質，以逐漸增加患者對蛋白質的耐受性。待患者完全恢復后每天每千克體重可攝入08～10蛋白質，以維基本的氮平衡。由于植物蛋白質（如豆制品）富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進腸蠕動，被細菌分解后還可降低結腸的PH值，可以加速毒物排出和減少氨吸收。因此，肝性腦病患者應首選植物蛋白。乳制品營養(yǎng)豐富，如病情穩(wěn)定可適量攝入。（2）慎用鎮(zhèn)靜藥巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可會誘發(fā)或加重肝性腦病。如患者出現躁狂時，應禁用這些藥物，試用異丙嗪、氯苯那敏（撲爾敏）等抗組胺藥。（3）糾正電解質和酸堿平衡紊亂（4）止血和清除腸道積血（5）其他如患者有缺氧應予吸氧，低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖，如有感染應及時控制。2藥物治療（1）減少腸道氨的生成和吸收①乳果糖（LACTULOSE，Β半乳糖果糖）是一種合成的雙糖，口服后在小腸不會被分解，到達結腸后可被乳酸桿菌、糞腸球菌等細菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的PH值。②乳梨醇（LACTITOL，Β半乳糖山梨醇）③口服抗生素可抑制腸道產尿素酶的細菌（2）促進體內氨的代謝①L鳥氨酸L門冬氨酸是一種鳥氨酸和門冬氨酸的混合制劑，能促進體內的尿素循環(huán)（鳥氨酸循環(huán)）而降低血氨。②鳥氨酸Α酮戊二酸③苯甲酸納④谷氨酸谷氨酸鹽為堿性，使用前可先注射維生素C，堿血癥者不宜使用。⑤精氨酸（3）GABABZ（Γ氨基丁酸苯二氮草）復合受體拮抗劑氟馬西尼可拮抗內源性苯二氮卓所致的神經抑制。對于肝性腦病Ⅲ期～Ⅳ期患者有促醒作用。靜脈注射氟馬西尼起效快，往往在數分鐘之內，但維持時間很短，通常在4小時之內靜脈注射；或持續(xù)靜脈滴注。（4）減少或拮抗假神經遞質支鏈氨基酸（BCAA）制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈安酸等BCAA為主的復合氨基酸。其機制為競爭性抑制芳香族氨基酸進入大腦，減少假神經遞質的形成，其療效尚有爭議。護理診斷慢性意識障礙與血氨升高，干擾腦細胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關。營養(yǎng)失調低于機體需要量與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質攝入有關。知識缺乏缺乏預防肝性腦病的有關知識?；顒訜o耐力與肝功能減退、營養(yǎng)攝入不足有關。護理目標病人意識逐漸恢復正常，生命體征平穩(wěn)。病人能遵循飲食計劃，保證每日熱量攝入，促進肝功能恢復。病人能獲得切實有效的照顧。病人能夠描述正確的預防肝性腦病的知識。護理措施一般護理病情觀察用藥護理心理護理健康指導一般護理絕對臥床休息，專人護理。對煩躁病人要加床欄，必要時使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷。飲食護理見下表。飲食護理禁用堿性溶液灌腸去除和避免誘發(fā)因素預防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水灌腸、導瀉，減少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖昏迷病人的護理病人取仰臥位，頭偏向一側保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給做好口腔、眼部的護理用生理鹽水紗布覆蓋眼部保持床單位干燥、平整，定時協助病人翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡。留置導尿管給病人做肢體的被動運動，防止血栓和肌肉萎縮。病情觀察肝性腦病的早期征象。生命體征及瞳孔變化。肝腎功能、電解質、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的癥狀、體征。用藥護理L鳥氨酸L門冬氨酸檢查腎功能，靜脈注射時控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉血PH值偏高者不宜使用。應用時根據血鉀、血鈉濃度進行調整。精氨酸不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。新霉素長期服用可出現聽力或腎功能損害。乳果糖服用時從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便PH值5～6為宜。葡萄糖警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。心理護理家庭成員負擔重。了解照顧者經濟、時間、體力等方面存在的困難。與照顧者共同制定照顧計劃。對清醒的病人提供情感支持。健康指導疾病知識指導避免肝性腦病的誘發(fā)因素。教會家屬識別肝性腦病的先兆癥狀。飲食指導根據病情調整飲食。用藥指導指導病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，告知藥物的主要不良反應及應對方法。

簡介：營養(yǎng)障礙疾病患兒的護理維生素D缺乏癥是嬰幼兒教常見的營養(yǎng)缺乏癥，以鈣磷代謝失常及骨骼鈣化不良為特征。維生素D缺乏性佝僂病骨骼畸形維生素D缺乏性手足搐搦癥甲狀旁腺維生素D缺乏性佝僂病RICKETSOFVITAMINDDEFICIENCY上海交通大學護理學院張瑩教學目標掌握維生素D缺乏性佝僂病的臨床表現、產生的機制、護理和防治。熟悉維生素D缺乏性佝僂病的病因。了解維生素D的來源及其生理功能。了解中、美佝僂病防治指南定義DEFINITION維生素D不足引起鈣、磷代謝失常的一種營養(yǎng)性疾病。主要特征正在的生長的骨骺端軟骨板不能正常鈣化而致骨骼改變。概況主要由于日照不足或攝入不足引起維生素D缺乏2歲，身材矮小，步態(tài)異常，發(fā)育遲緩6月，易發(fā)生低鈣抽搐或驚厥年長兒易發(fā)生發(fā)育障礙或骨骼畸形治療以口服和肌肉注射維生素D為主主要涉及人群兒童膚色深，日照不足母乳喂養(yǎng)，不添加維生素D早產平均出現臨床癥狀的年齡，15月流行病學母乳喂養(yǎng)不補充維生素D，發(fā)病率會增高加拿大，每年發(fā)病率2910萬兒童沙特阿拉伯，患病率6810萬青少年，女性居多維生素D來源維生素D2植物麥角固醇麥角骨化醇（外源性D2）（魚肝油）紫外線維生素D3皮膚7脫氫膽固醇膽骨化醇（內源性D3）紫外線母體胎兒轉運維生素D轉化腸道血液腎1羥化酶腸、腎、骨7脫氫膽固醇紫外線維生素D3膽骨化醇動物食物VITD3植物食物VITD2肝25羥化酶DBP1，25（OH）2D3的作用促進小腸粘膜對鈣磷的吸收促進腎小管對鈣磷的重吸收成骨細胞增殖破骨細胞分化維生素D的生理功能升血鈣磷病因ETIOLOGY一皮膚合成減少（DECREASEDSKINSYNTHESIS）皮膚顏色深黑色、黃色皮膚冬季高緯度地區(qū)日光照射不足文化因素熱帶地區(qū)避免日照城市鋼筋水泥叢林健康教育避免過度太陽照射衣服包裹空氣污染阻礙紫外線照射病因ETIOLOGY二母親維生素D缺乏孕期肥胖皮膚黑或穿得嚴嚴實實雙胎、早產疾病二攝入不足INTAKEDEFICIT天然食物含維生素D少純母乳喂養(yǎng)（三生長速度的影響GROWTHVELOCITY嬰兒青少年雙胎、早產、低體重出生兒（四）疾病的影響DISEASES）影響胃腸道吸收胃腸道、肝膽疾損壞維生素D羥化作用嚴重的肝損害腎病五藥物影響抗驚厥藥等分解25OHD維生素D缺乏細胞外液鈣磷濃度不足甲狀旁腺（升血鈣降磷）血鈣下降腸鈣磷吸收減少腎小管重吸收磷減少重吸收鈣增加PTH分泌不足PTH分泌增加破骨細胞作用增強低血磷骨礦化受阻血鈣不能游離骨重吸收增加鈣正?；蚱脱}降低鈣磷乘積降低發(fā)病機理PATHOLOGY佝僂病手足搐搦癥臨床癥狀骨樣組織堆積【臨床表現和輔助檢查】主要是生長中的骨骼改變、肌肉松弛和非特異性神經精神癥狀，臨床分為四期（一）初期（二）激期（三）恢復期（四）后遺癥期（一）初期多見于3個月以內神經精神癥狀易激惹夜間啼哭或驚醒愛出汗，枕禿X線骨骼改變不明顯實驗室檢查25OHD3，CA，P，PTH，ALP，鈣磷乘積30～40（二）激期骨骼改變頭顱SKULL6個月顱骨軟化、乒乓頭7～8個月方顱囟門增大閉合延遲出牙延遲（1歲后）胸廓多見于1歲左右肋串珠雞胸漏斗胸郝氏溝三四肢LIMBS6月手、足鐲1歲X型或O型腿病理性骨折四脊柱SPINEPELVIS駝背脊柱后突佝僂病矮小肌肉變化MUSCLE抬頭、獨坐、走路等動作發(fā)育均延遲肌肉松弛神經精神發(fā)育遲緩實驗室改變顯著X線表現XRAYSYMPTOMS干骺端改變鈣化帶消失、杯口狀、毛刷狀骨骺軟骨帶增寬（＞2MM）骨質疏松、骨皮質變薄、骨干彎曲、青枝骨折實驗室檢查血磷鈣磷乘積30ALP（三）恢復期癥狀和體征神經精神癥狀消失，肌張力正常血CA、P血ALPX線幾天23周12月正常鈣磷乘積40（四）后遺癥期2歲小兒骨骼畸形或運動障礙X線骨骼干骺端病變消失血生化正常護理評估病史喂養(yǎng)史，維生素D和鈣的攝入既往史，胃腸道疾病，腎臟疾病家族史日照是否充足臨床癥狀和體征多汗、夜驚、煩鬧、興奮乒乓頭、方頭、肋串珠、雞胸、手足鐲、O型腿、哈氏溝X線特征實驗室檢查CA，P，ALP25OHD38NGML（正常1080NGML）治療TREATMENT治療目的在于控制活動期，防止骨骼畸形。早期發(fā)現，早期治療一一般治療多曬太陽合理喂養(yǎng)活動期勿久坐、久立二藥物MEDICINE口服法初期和活動期VITD20004000IU日1個月后改為預防量400IU日突擊法重癥或無法口服者，VITD32030萬IU肌注2～3個月后改為預防量400IU日治療期間適當補充鈣劑3個月以內嬰兒或手足搐搦患兒，突擊療法前應先服鈣劑23天三矯形THOPEDICS輕度畸形可自行恢復。重度畸形影響行走者4歲以后作矯形術。體格鍛煉【常用護理診斷與合作性問題】1營養(yǎng)失調低于機體需要量與戶外活動過少、日光照射不足和維生素D攝入不足有關。2有感染的危險與免疫功能低下有關。3知識缺乏與家長缺乏佝僂病的預防及護理知識有關?！咀o理措施】1定期戶外活動直接接受陽光照射初生兒可在2～3周后開始2補充維生素D母乳喂養(yǎng)，按時添加輔食給予維生素D制劑3預防骨骼畸形和骨折避免早坐、久坐，防脊柱后突避免早站、久站和早行走，防O、X型腿操作時避免重壓和強力牽拉。4加強體格鍛煉采取主動或被動運動的方法矯正5預防感染（6）健康教育提倡母乳喂養(yǎng)多曬太陽從生后2周滿月起每日補充VITD400IU，直到2足歲服抗癲癇藥物者每日5001000單位早產兒、低出生體重兒或雙胞胎劑量加倍REFERENCE維生素D缺乏性佝僂病防治建議。中華兒科雜志2008，46（3）190191美國兒科學會預防佝僂病和維生素D缺乏2008年指南簡介中華臨床營養(yǎng)雜志2009，17（3）184185維生素D缺乏性佝僂病防治建議預防母親在孕晚期（后3個月儲備）注意補充維生素D和鈣劑嬰兒盡早戶外活動，逐漸達12小時天，及時添加輔食生后2周補充VITD400IU日，直到2歲早產兒、低出生體重、雙胎補充VITD8001000IUD，3個月后改為400IU日鈣劑乳類和乳制品、豆類、海產品、菌藻類、蔬菜等嬰幼兒維生素D缺乏性手足搐搦癥【概念】6個月以內多見。主要因維生素D缺乏，血鈣降低引起神經肌肉興奮性增強，出現驚厥、喉痙攣和手足搐搦等癥狀?！静∫蚝桶l(fā)病機制】當血清鈣離子濃度低于175～188MMOLL或游離鈣離子降至10MMOLL導致本病的主要因素春季發(fā)生率高開始維生素D治療時含磷過高的奶制品感染、發(fā)熱、饑餓等因素時，組織細胞分解釋放磷，血磷增加，血鈣降低而發(fā)病維生素D缺乏細胞外液鈣磷濃度不足甲狀旁腺血鈣下降腸鈣磷吸收減少腎小管重吸收磷減少PTH分泌不足PTH分泌增加破骨細胞作用增強低血磷骨礦化受阻骨鈣不能游離骨重吸收增加鈣正?；蚱脱}降低鈣磷乘積降低發(fā)病機理PATHOLOGY佝僂病手足搐搦癥臨床癥狀骨樣組織堆積【臨床表現】1驚厥小嬰兒，四肢抽動、兩眼上竄、面肌顫動，神志不清，持續(xù)數秒鐘，或數分鐘以上2手足搐搦手足痙攣呈弓狀，雙手腕部屈曲，手指伸直，拇指內收掌心，足部踝關節(jié)伸直，足趾同時向下彎曲3喉痙攣2歲，喉部肌肉、聲門痙攣，呼吸困難，窒息，甚至死亡。手足搐搦手足搐搦無癥狀時，體檢可見神經興奮性增高的體征。（1）面神經征CHVOSTEK征以手指光或叩診錘驟擊患兒顴弓與口角間的面頰部，能引起眼瞼和口角抽動為陽性，新生兒期可呈假陽性。（2）腓反射（PERONEAL）以叩診驟擊膝下外側腓骨小頭上腓神經處，可引起足向外側收縮者即為陽性。（3）陶瑟征（TROUSSEAU征）以血壓計袖帶包裹上臂，使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，5分鐘之內該手出現痙攣癥狀屬陽性。4特異性體征（隱匿型）【治療要點】急救處理吸氧，控制驚厥和喉痙攣，先用鎮(zhèn)定劑再補鈣鈣劑治療常用10葡萄糖酸鈣5～10ML，以10～25葡萄糖液稀釋1～3倍后緩慢推維生素D治療應用鈣劑2～3天后開始，可口服或突擊【常見護理診斷與合作性問題】有窒息的危險與驚厥、喉痙攣有關營養(yǎng)失調低于機體需要量與維生素D缺乏有關。【護理措施】控制驚厥、喉痙攣遵醫(yī)囑立即使用鎮(zhèn)靜劑、鈣劑。防止窒息密切觀察，作好氣管切開、氣管插管術前準備。定期戶外活動，補充維生素D。健康教育營養(yǎng)不良因能量和（或）蛋白質不足引起一種慢性營養(yǎng)缺乏癥多見3歲發(fā)展中國家、貧困地區(qū)635個月嬰幼兒中28慢性營養(yǎng)不良，肯尼亞27慢性營養(yǎng)不良，不丹難民營營養(yǎng)過剩、偏食、消化功能紊亂病因（ETIOLOGY）㈠長期攝入不足母乳喂養(yǎng)，父母文化程度低，家庭經濟狀況，過早斷奶，輔食添加不當㈡消化吸收障礙㈢需要量增多㈣消耗量過大疾病尤其是反復呼吸道感染、腹瀉，長期厭食、食量小，病理生理一、新陳代謝失常1、蛋白質代謝蛋白供能→蛋白消耗↑→負氮平衡血清蛋白↓→水腫2、脂肪代謝脂肪供熱↑→體內脂肪消耗↑→肝負擔加重肝脂肪變性血清膽固醇↓3、碳水化合物糖原積累減少、易發(fā)生低血糖。4、水和電解質組織消耗水消耗→體內液體相對↑→血清蛋白↓→水腫5、體溫調節(jié)二、各系統器官功能低下1、消化功能胃腸蠕動↓消化液酶分泌↓→消化功能↓腸道菌群失調常發(fā)生食欲↓腹瀉2、心血管功能心搏出量↓→循環(huán)功能低下，脈細，血壓偏低3、腎功能減退（濃縮、濾過、重吸收）4、神經系統功能低下，智能和學習能力低下5、免疫系統特異性及非特異性免疫功能低下，感染臨床表現體重不增或↓、皮下脂肪↓→消瘦體格生長速度↓→停頓皮下脂肪削減順序腹部→軀干→臀部→四肢→面部嬰幼兒不同程度營養(yǎng)不良的特點并發(fā)癥一、繼發(fā)各類感染腸炎、肺炎、口腔炎等易導致脫水、酸中毒感染常隱匿不顯，易漏診、誤診二、自發(fā)性低血糖三、各種維生素缺乏癥及微量元素缺乏癥干眼病、角膜潰瘍、口角炎、皮炎、缺鋅四、營養(yǎng)性小細胞性貧血營養(yǎng)不良的分型體重低下型體重低于同年齡、同性別參照人群均數減2個標準差生長遲緩型指兒童按年齡的身高低于標準身高中位數減2個標準差。消瘦型體重低于同性別、同身高參照人群的均數減2個標準差城鄉(xiāng)差距東中西部都存在，而東部差距小實驗室血漿旦白↓IGF1↓血清酶↓血糖↓血膽固醇↓電解質、維生素、微量元素↓常見護理診斷營養(yǎng)失調有感染的危險潛在并發(fā)癥低血糖干眼病營養(yǎng)性缺鐵性貧血知識缺乏治療原則綜合性治療措施飲食調理劑營養(yǎng)物質補充去除病因控制感染消化和代謝功能改善治療并發(fā)癥護理措施調整飲食能量的供給飲食選擇適合患兒的消化能力營養(yǎng)需要，即高蛋白、高能量、高維生素，適當補鐵促進消化，改善食欲各種消化酶和B族維生素蛋白同化類固醇制劑營養(yǎng)物質輸入預防感染皮膚、口腔和環(huán)境觀察病情低血糖測量體重、脂肪及皮下脂肪的厚度促進生長發(fā)育減少刺激，精神愉快和睡眠糾正畸形，體格鍛煉健康教育合理喂養(yǎng)提倡母乳喂養(yǎng)合理人工喂養(yǎng)按時逐漸添加輔食培養(yǎng)良好飲食習慣（不挑食、偏食、少吃零食）從小安排良好的生活制度鍛煉睡眠預防接種糾正先天畸形生長發(fā)育監(jiān)測

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簡介：傷寒TYPHOIDFEVER概述傷寒沙門菌，急性腸道傳染病。病理特點全身單核吞噬細胞系統增生性反應臨床特征持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減少等。一病原學病原體傷寒桿菌沙門菌屬D群，短桿狀，為無芽胞，無莢膜，G桿菌有鞭毛，能運動。長1～35／M，寬05～08／M培養(yǎng)在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長佳。菌體裂解釋放出內毒素，在發(fā)病過程起重要作用?？乖匀N抗原菌體“O”抗原→“O”抗體（IGM）鞭毛“H”抗原→“H”抗體（IGG）表面“VI”抗原→“VI”抗體帶菌以凝集反應檢測血清標本中的“O”與“H”抗體，即肥達反應，有助于本病的臨床診斷。VI抗體的效價低，有助于發(fā)現傷寒慢性帶菌者。抵抗力耐寒冷水、食物中存活23W，糞便中12M，牛奶中可生長繁殖，20℃長期保存。對光、熱、干燥、一般消毒劑敏感日照數小時、60℃15分鐘或100℃立即死亡，5苯酚5MIN殺滅，飲水余氯0204MGL迅速死亡。二流行病學流行特征地區(qū)性世界各地均有傷寒病發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見。季節(jié)性四季均可發(fā)病，夏秋季最多年齡兒童和青壯年居多傳染源病人與帶菌者病人病程中均有傳染性，24周傳染性最強。帶菌者潛伏期帶菌者在潛伏期排菌暫時性帶菌者持續(xù)排菌3個月以內慢性帶菌者（膽囊）持續(xù)排菌3個月以上慢性帶菌者傷寒傳播和流行的主要傳染源傳播途徑糞口途徑1水暴發(fā)流行的主要原因2食物可引起本病流行3日常生活接觸散發(fā)病例4蒼蠅與蟑螂人群易感性普遍易感，病后免疫力持久（與細胞免疫有關），少有第二次發(fā)病者僅約2％。免疫力與血清中“O”、“H”、“VI”抗體效價無關。傷寒、副傷寒之間無交叉免疫三發(fā)病機制與病理解剖傷寒沙門菌小腸繁殖入侵腸粘膜已致敏腸道淋巴組織及腸系膜淋巴結加重腸道病變胸導管進入血流，引起第一次菌血癥引起腸穿孔腸出血入肝脾、膽囊、骨髓等繼續(xù)大量繁殖入血流引起第二次菌血癥，釋放內毒素第2～3周經膽囊進入腸道大量細菌從糞便排出傷寒桿菌胸導管小腸腔繁殖侵入腸粘膜腸道淋巴組織淋巴循環(huán)血循環(huán)（初次菌血癥，潛伏期）肝、脾、膽囊、骨髓（大量繁殖）血循環(huán)（二次菌血癥）內毒素血癥心肌受累相對緩脈初期發(fā)熱肝脾受累中毒性肝炎肝脾腫大皮膚黏膜受累玫瑰疹回腸下端結腸排菌集合淋巴結孤立淋巴濾泡局部單核巨噬系統受累內源性致熱源持續(xù)高熱髓樣腫脹、壞死、潰瘍局部ARTHUS反應腸穿孔腸出血口胃胃酸分泌正常殺死致病因素傷寒桿菌內毒素是重要的致病因素持續(xù)發(fā)熱的發(fā)生機制主要是內源性致熱原所致病理特征全身單核吞噬細胞系統的增生性反應回腸下段的集合淋巴結與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。腸道病變第1周淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。淋巴組織內有大量巨噬細胞增生。第2周腫大的淋巴結發(fā)生壞死。第3周壞死組織脫落，形成潰瘍。腸出血，腸穿孔。第4周潰瘍逐漸愈合，不留疤痕。腸道病變與臨床癥狀的嚴重程度不成正比伴隨脾臟和肝臟病變脾臟和肝臟病變病程中肝脾均可腫大，組織學檢查可見灶性壞死，單核細胞浸潤，可有“傷寒細胞”，或“傷害小結”（“傷害肉芽腫”）“傷害肉芽腫”具有病理診斷意義。傷寒小結四臨床表現潛伏期3～60D，一般為10～14D。典型的臨床經過可分為四期初期極期緩解期恢復期初期（病程第1周）起病緩慢發(fā)熱最早出現的癥狀，伴全身不適、乏力、食欲減退、咽痛和咳嗽等。體溫呈階梯形上升。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。極期（病程第23周）發(fā)熱稽留熱，發(fā)熱持續(xù)1014D。消化系統癥狀腹部不適、腹脹、腹部隱痛（右下腹），便秘或腹瀉神經系統癥狀與病情嚴重程度成正比，精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應遲鈍，耳鳴、聽力減退，甚或譫妄、昏迷、腦膜刺激征等中毒性腦病表現。極期（病程第23周）循環(huán)系統癥狀相對緩脈或有重脈，如并發(fā)心肌炎，則相對緩脈不顯。肝脾腫大病程1W末出現，若有黃疸和肝功能受損提示并發(fā)中毒性肝炎。腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現。玫瑰疹（ROSESPOTS）714DAY小斑丘疹淡紅色充血疹壓之褪色胸、腹及肩2～4MM持續(xù)2～4DAY7～10個緩解期（病程第3～4周）體溫波動，逐步下降食欲漸好，腹脹逐漸消失腫大的脾臟開始回縮仍有可能出現腸出血或腸穿孔?；謴推冢ú〕痰?周體溫恢復正常食欲好轉通常在1個月左右完全康復。臨床類型非典型傷寒除典型傷寒外，臨床偶可見到輕型、暴發(fā)型、遷延型、逍遙型及頓挫型等其他類型的傷寒。輕型癥狀較輕，體溫38℃左右，病程短，12周痊愈。兒童多見，或發(fā)病后早期接受抗菌藥物治療，或已接受過傷寒菌苗注射者。由于病情輕，癥狀不典型，易漏診或誤診。暴發(fā)型起病急，中毒癥狀重，可有超高熱或體溫不升，血壓降低，并休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。預后兇險。臨床類型非典型傷寒除典型傷寒外，臨床偶可見到輕型、暴發(fā)型、遷延型、逍遙型及頓挫型等其他類型的傷寒。遷延型起病與典型傷寒相似，因人體免疫功能低下，發(fā)熱持續(xù)不退，熱程5周以上，伴慢性血吸蟲病者，病程可達數月之久。逍遙型起病時毒血癥癥狀較微，患者可照常工作。部分患者因突發(fā)腸出血或腸穿孔，在就醫(yī)時被發(fā)現。頓挫型起病較急，開始癥狀典型，但病程極短，于1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈。小兒傷寒特點癥狀不典型常發(fā)生輕型和頓挫型并發(fā)癥較少嘔吐腹瀉多見肝脾腫大突出玫瑰疹少見白細胞計數常增多并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多。老年人傷寒特點臨床表現不典型體溫多不高神經系心血管系統中毒癥狀重易并發(fā)支氣管炎和心功能不全胃腸功能紊亂和記憶力減退恢復慢，病死率高復發(fā)少數患者退熱后13周，臨床癥狀再現，血培養(yǎng)再度陽性，稱為復發(fā)。原因免疫能力低，潛伏在病灶中巨噬細胞內的傷寒桿菌繁殖活躍，再次侵入血流而致。多見于抗菌治療不徹底的患者。再燃部分病者在病后2～3周體溫開始下降但尚未恢復正常時，體溫又再上升，持續(xù)57D后才回到正常，血培養(yǎng)在這段再發(fā)熱期間可為陽性，此稱為再燃?？赡芘c菌血癥仍未被完全控制有關。五并發(fā)癥腸出血多見于病程第2～3周?？梢约S便隱血陽性至大量血便。少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈、脈快；大量出血時體溫驟降、脈搏細速，體溫與脈搏呈現交叉現象，并有頭暈、面色蒼白、煩躁、出冷汗、血壓下降等休克表現。五并發(fā)癥腸穿孔最嚴重并發(fā)癥，多于病程第2～3周。表現為突然右下腹劇痛，伴惡心、嘔吐、出冷汗、脈搏細數，體溫暫時下降等，但不久體溫又迅速上升并出現腹膜炎征象，肝濁音界減小或消失，X線檢查膈下有游離氣體，白細胞計數升高。其他尚可并發(fā)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、肺部感染、溶血性尿毒癥綜合征、膽囊炎等。六實驗室檢查一般檢查細菌學檢查免疫學檢查分子生物學診斷方法一般檢查血常規(guī)WBC總數減低中性粒細胞減少嗜酸粒細胞減少或消失判斷病情和療效PLT正?；蛏缘?，突然下降警惕DIC尿常規(guī)輕度蛋白尿，少量管型便常規(guī)血便、潛血試驗陽性骨髓涂片可見傷寒細胞細菌學檢查1、血培養(yǎng)第12周陽性率8090，確診最常用2、骨髓培養(yǎng)較血培養(yǎng)陽性率高，達90，持續(xù)時間長，已抗菌治療或血培陰性尤適3、糞便培養(yǎng)第34周陽性率最高達804、尿培養(yǎng)34周達25（）5、十二指腸引流膽汁培養(yǎng)6、玫瑰疹刮取物培養(yǎng)免疫學檢查肥達WIDAL反應（傷寒血清凝集試驗）病后1周左右出現抗體，34周陽性率70對傷寒有輔助診斷價值，不是確診依據1、有診斷意義的效價O凝集價在180或以上H凝集價在1160或以上2、通過每5～7日復檢1次，觀察效價動態(tài)改變，若逐漸上升，價值較大。VI抗體測定1、效價140以上有意義2、10帶菌者（）3、預防接種后可能出現假（）其他免疫學檢查檢測血清中傷寒桿菌IGM、IGG等被動血凝試驗對流免疫電泳協同凝集試驗免疫熒光試驗酶聯免疫吸附試驗七診斷要點流行病學資料流行季節(jié)、地區(qū)臨床特征實驗室檢查確診標準分離到傷寒桿菌血清特異性抗體陽性，肥大反應“O”抗體凝集效價≥180，“H”抗體凝集效價≥1160，恢復期效價增高4倍以上八治療一般治療對癥治療抗菌治療慢性帶菌者的治療并發(fā)癥的治療一般治療隔離按消化道傳染病隔離休息發(fā)熱期臥床休息護理防止褥瘡、肺部感染飲食高熱量、高營養(yǎng)、易消化、少渣對癥治療高熱物理降溫便秘生理鹽水低壓灌腸或開塞露；禁用瀉藥腹脹松節(jié)油熱敷或肛管排氣；禁用新斯的明腹瀉收斂藥；禁用鴉片制劑嚴重毒血癥狀激素煩躁不安鎮(zhèn)靜劑。抗菌治療喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星（第三代）第三代首選孕婦與兒童不宜應用療程14天氯霉素有效藥物。總療程約為2～3周。應密切觀察血象的變化?？咕委燁^孢菌素類第三代頭孢菌素抗菌效果好毒副反應低，孕婦與兒童亦可選用療程14D。氨芐西林不能用氯霉素、妊娠及慢性帶菌者。療程14天慢性帶菌者的治療氨芐西林療程6周喹諾酮類藥物療程6周并發(fā)癥治療腸出血禁食，臥床、監(jiān)護止血、補液輸血鎮(zhèn)靜手術內科治療無效腸穿孔禁食，胃腸減壓早期診斷，及早處理，手術治療足量有效抗生素十護理1體溫過高1T監(jiān)測2物理降溫盡量避免藥物降溫擦浴時避免腹部加壓3臥床休息4保證液體入量少量多飲，補液量23L。5口腔皮膚護理6用藥護理，排泄物與分泌物以41的漂白粉靜置2小時殺菌處理十護理2營養(yǎng)失調低于機體需要量與高熱納差腹脹腹瀉有關1飲食控制，防腸道并發(fā)癥2飲食原則極期營養(yǎng)豐富清淡流質少量多餐腸出血禁食緩解期易消化高熱量、蛋白、維生素避免刺激性和產氣食物并觀察進食后胃腸道反應恢復期逐步正常飲食腹脹者給予少糖低脂食物禁牛奶注意補充鉀鹽3營養(yǎng)狀況監(jiān)測十護理3潛在并發(fā)癥腸出血、穿孔1避免誘因2觀察并發(fā)癥征象3便秘腹瀉腹脹的護理200300ML生理鹽水低壓灌腸腹脹禁用新斯的明4出血和穿孔的護理嚴禁灌腸，觀察病情止血或手術準備等十護理其他護理診斷或問題1有感染的危險與長期臥床機體抵抗力低下有關2知識缺乏3便秘腹瀉與內毒素導致腸道功能紊亂低K血癥長期臥床有關九預防控制傳染源切斷傳播途徑保護易感人群控制傳染源及早隔離，治療患者，體溫正常后15D，或每隔5D作糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性，可解除隔離。帶菌者應調離飲食服務業(yè)工作。慢性帶菌者要進行治療、監(jiān)督和管理。接觸者要進行醫(yī)學觀察15D。有發(fā)熱的可疑患者，應及早隔離治療觀察。切斷傳播途徑是預防本病的關鍵性措施。應大力開展愛國衛(wèi)生運動，做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生習慣與飲食衛(wèi)生習慣，飯前與便后洗手，不吃不潔食物，不飲用生水、生奶等。提高人群免疫力易感人群可進行預防接種。可用傷寒、副傷寒甲、乙三聯菌苗，本菌苗的不良反應較大，實際應用已較少。近幾年來，口服傷寒菌苗的研究有了較大的發(fā)展，例如口服減毒活菌苗TY21A株的疫苗，保護效果可達50％一96％，副作用也較低。注射用的多醣菌苗外膜抗原VI在現場試驗中初步亦證明有效。

簡介：調查打針情景導入如何處理任務十五靜脈輸液與輸血的護理儋州衛(wèi)校林小平第一節(jié)靜脈輸液法第二節(jié)靜脈輸血法主要內容學習目標重點難點了解靜脈輸液的原理、條件、與常用溶液熟悉周圍靜脈輸液、常見輸液故障及排除方法掌握靜脈輸液的目的、原則、靜脈輸液的速度及時間的計算、常見輸液反應及護理、靜脈輸液的基本操作步驟第一節(jié)靜脈輸液法第一節(jié)靜脈輸液法一、原理（輸液系統）大氣壓＋液體靜壓人體靜脈壓，將一定量的無菌溶液或藥液直接滴入靜脈的方法。二、靜脈輸液目的1、補充水分及電解質，維持酸堿平衡；常用于各種原因引起的脫水、酸堿失衡，如劇烈腹瀉、大手術后等。2、補充營養(yǎng)，供給熱能，促進組織修復；常用于進食以及慢性消耗疾病患者，如昏迷、口腔疾病等。3、輸入藥物，治療疾病；如輸入抗生素控制感染，解毒藥解毒等。第一節(jié)靜脈輸液法二、靜脈輸液目的4、補充血容量，維持血壓，改善微循環(huán)；常用于搶救嚴重燒傷、大出血、休克等。5、輸入脫水劑，降低顱內壓，達到利尿水腫的目的；常用于腦以及組織水腫等患者。第一節(jié)靜脈輸液法三、常用溶液及作用第一節(jié)靜脈輸液法三、常用溶液及作用第一節(jié)靜脈輸液法三、常用溶液及作用第一節(jié)靜脈輸液法三、常用溶液及作用第一節(jié)靜脈輸液法氨基酸脂肪乳四、靜脈輸液的原則先晶后膠先鹽后糖寧酸勿堿補鉀“四不宜”（1）不宜過濃濃度不超過40MMOLL（2）不宜過多補鉀量為60～80MMOLD（3）不宜過快不超過20～40MMOLH（4）不宜過早見尿量增加到40MLH或500MLD后補鉀13－13第一節(jié)靜脈輸液法五、常用靜脈輸液法第一節(jié)靜脈輸液法方式五、常用靜脈輸液法開放式第一節(jié)靜脈輸液法將藥液倒入開放式輸液瓶內進行輸液的方法此法可靈活更換藥液種類和數量隨時按需要添加藥物適用于危重搶救、病情變化快、手術、兒科等病人但易被污染，應嚴格無菌操作1密閉式輸液法利用原裝密封瓶插入輸液器進行輸液的方法五、常用靜脈輸液法密閉式第一節(jié)靜脈輸液法此法不能隨時更換藥液種類和數量但可隨時按需要添加藥物適用于危重搶救、病情變化快、手術、兒科等病人不易被污染，便捷，但也應嚴格無菌操作五、常用靜脈輸液法第一節(jié)靜脈輸液法輸液部位頭皮靜脈第一節(jié)靜脈輸液法輸液部位（1）周圍靜脈輸液法輸液部位（2）頭皮靜脈輸液法頭皮靜脈輸液，多適用于小兒因頭皮靜脈表淺易見不易滑動，便于固定不影響患兒肢體活動常用的有顳淺靜脈、額靜脈耳后靜脈及枕靜脈第一節(jié)靜脈輸液法第一節(jié)靜脈輸液法輸液部位（3）頸外靜脈插管輸液法選用質軟、光滑無毒、不易老化、對人體組織刺激性小、能在大靜脈內存留較長時間的醫(yī)用硅膠管插入靜脈內進行輸液的方法。頸外靜脈屬于頸部最大的表淺靜脈，位于頸部外側皮下，位置較固定。密閉式周圍靜脈輸液法【操作步驟】（頭皮針靜脈輸液法）核對并檢查藥物加藥填寫、粘貼輸液貼插輸液器核對患者排氣選擇穿刺部位消毒皮膚二次核對靜脈穿刺固定調節(jié)滴速再次核對操作后處理更換液體輸液完畢后的處理第一節(jié)靜脈輸液法（一）周圍靜脈輸液法用物第一節(jié)靜脈輸液法輸液管排氣法第一節(jié)靜脈輸液法系止血帶方法第一節(jié)靜脈輸液法靜脈穿刺第一節(jié)靜脈輸液法針頭固定方法第一節(jié)靜脈輸液法插通氣針頭準備第一節(jié)靜脈輸液法年老體弱、嬰幼兒心肺疾患病人輸入高滲鹽水含鉀藥物升壓藥輸液速度宜慢嚴重脫水心肺功能好輸液速度可適當加快調節(jié)滴速1膀胱沖洗時滴數為6080滴分2化膿性骨髓炎開創(chuàng)引流時滴速為5060滴分3急性心力衰竭、肺癌術后患者滴速為2030滴分調節(jié)滴數第一節(jié)靜脈輸液法六、輸液速度與輸液時間的計算考點導入1、患者，男性，35歲，輸液1000ML，滴數為50滴分，計劃從上午8時30分開始，估計何時輸完A、上午11時10分B、中午12時30分C、下午1時30分D、下午2時10分E、下午2時30分2、患者，男性，54歲，上午8時開始輸液1000ML，預計下午1時輸完，護士應調節(jié)滴數為每分鐘A、20滴B、30滴C、40滴D、50滴E、60滴1、C2、D第一節(jié)靜脈輸液法2針頭滑出血管外應更換針頭，另選血管重新穿刺3針頭阻塞應更換針頭，另選血管重新穿刺4壓力過低適當抬高輸液瓶位置或降低肢體位置5靜脈痙攣在肢體穿刺部位上方實施熱敷6輸液管扭曲受壓排除扭曲、受壓因素，保持輸液管通暢1針頭斜面緊貼血管壁調整針頭方向或適當變換肢體位置七、輸液故障排除技術二茂菲氏滴管內液面過高第一節(jié)靜脈輸液法七、輸液故障排除技術第一節(jié)靜脈輸液法三茂菲氏滴管內液面過低七、輸液故障排除技術第一節(jié)靜脈輸液法三茂菲氏滴管內液面過低夾緊茂菲氏滴管下端的輸液管，用手擠壓滴管，使液體下流至滴管內，當液面升至所需高度時，停止擠壓，松開滴管下端輸液管即可。七、輸液故障排除技術第一節(jié)靜脈輸液法四茂菲氏滴管內液面自行下降若茂菲氏滴管內液面自行下降，應檢查上端輸液管與茂菲氏滴管的銜接是否緊密，有無漏氣或裂隙，必要時更換輸液管。七、輸液故障排除技術八、輸液反應與護理（一）發(fā)熱反應（二）急性肺水腫（循環(huán)負荷過重）（三）靜脈炎（四）空氣栓塞第一節(jié)靜脈輸液法第一節(jié)靜脈輸液法空氣阻塞肺動脈入口（四）空氣栓塞考點導入患者，男性，67歲。因冠心病入院。在靜脈輸液的過程中出現了胸悶、呼吸困難、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰。3、該患者發(fā)生了A、發(fā)熱反應B、急性肺水腫C、靜脈炎D、空氣栓塞E、過敏反應4、此時，護士該為患者采取的臥位是A、去枕平臥B、端坐位，兩腿下垂C、休克臥位D、左側臥位E、頭低足高3、B4、B考情分析靜脈留置針靜脈留置針的外套管光滑柔軟，對血管壁刺激性小，輸液時肢體活動不受影響，留置針一般保留35天，可有效地減輕病人的痛苦，適用于長期輸液，靜脈穿刺較困難的病人。八靜脈留置針輸液法第一節(jié)靜脈輸液法注意要點1、扎止血帶在距穿刺點10CM處2、消毒穿刺點部位皮膚8CM3、進針角度與皮膚呈15304、三松拳頭、止血帶、調節(jié)開關5、封管常用稀釋肝素鈉，每毫升生理鹽水含肝素10100U每次用量25CM6、做好三查七對知識拓展靜脈輸液泵靜脈輸液泵是一種電子輸液控制裝置，它可將藥液精確、均勻持續(xù)地輸入血管內，達到控制輸液速度的目的，適用于危重病人，心血管疾病病人及患兒的治療和搶救。知識拓展靜脈輸液泵臨床常用的定容型輸液泵它只監(jiān)測實際輸入的液量，不受溶液的濃度、粘度、導管內徑的影響，輸液滴數可調節(jié)在4～88滴MIN之間，速率控制范圍在1～90MLH，使用時只選擇所需輸液總量及每小時的速率，輸液泵便自動按設定的方式工作，并自動進行參數監(jiān)測。知識拓展靜脈輸液泵當輸液遇到阻力，15S內無藥液滴注或電源被切斷時即能自動報警，一旦輸液發(fā)生故障，電磁開關即將輸液管道緊閉，以保證病人安全。知識拓展靜脈輸液泵課后作業(yè)一、選擇題（每題4分，共20題）1、對大出血合并休克的患者進行靜脈輸液，其主要目的是（）A、補充營養(yǎng)，供給熱能B、輸入藥物，治療疾病C、糾正水和電解質失衡，維持酸堿平衡D、增加血紅蛋白，糾正貧血E、增加血容量，維持血壓2、靜脈輸液輸入20的甘露醇可達到的作用是A、供給熱能B、利尿脫水C、補充電解質D、增加血容量E、維持酸堿平衡1、E3182、B318課后作業(yè)3、下列哪種藥物可降低血液粘稠度，改善微循環(huán)A、低分子右旋糖苷B、5葡萄糖溶液C、升壓藥D、抗生素E、生理鹽水4、關于靜脈輸液注意事項的描述，錯誤的是A、根據病情安排輸液順序B、輸液過程中加強巡視C、注意藥物配伍禁忌D、輸液前必須排盡輸液管及針頭內空氣E、需要24H連續(xù)輸液者，應2天更換1次輸液器3、A3184、E課后作業(yè)5、對于需要靜脈輸液的成年人，使用頭皮針進行靜脈穿刺時優(yōu)先選擇的血管是A、貴要靜脈B、頭靜脈C、橈靜脈D、手背靜脈E、肘正中靜脈6、在輸液過程中液體不滴，并用手擠壓輸液管時有阻力，患者手未出現紅、腫、熱、痛等不良反應，護士經過調整針頭后仍然不滴，此時可能出現了什么情況了A、針頭堵塞，再一次調整針頭B、針頭滑出血管，及時更換針頭重新穿刺C、針頭堵塞，及時更換針頭重新穿刺D、壓力過低，抬高輸液瓶E、靜脈痙攣，進行局部熱敷5、D4、C326課后作業(yè)7、輸液過程中出現發(fā)熱反應常見的原因是A、輸入液體過多B、輸入液體過快C、輸入致熱物質D、輸液時間過長E、輸入高濃度、刺激性強的藥物8、患者，男性，18歲，連續(xù)輸液10天后沿靜脈走向出現一條索狀紅線，感覺局部灼熱、疼痛、，應考慮A、動脈炎B、靜脈炎C、空氣栓塞D、發(fā)熱反應E、靜脈栓塞7、C3278、B329課后作業(yè)9、患者，女性，38歲，在輸液時突然感到胸悶、不適，并出現呼吸困難、嚴重發(fā)紺，心前區(qū)聽診可聞及“水泡聲”，應考慮為A、過敏反應B、發(fā)熱反應C、肺水腫D、空氣栓塞E、右心衰竭10、為嬰兒進行頭皮靜脈穿刺時首選的是A、額靜脈B、耳后靜脈C、枕靜脈D、顳淺靜脈7、C3288、D課后作業(yè)（1114題干）患者，女性，45歲，因風濕性心臟病住院治療。入院后查體心功能三級。在一次輸液過程中，患者擅自將滴速調至80滴分，輸液進行20分鐘后，患者出現呼吸困難，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰11、根據患者的臨床表現，護士考慮患者出現了哪種輸液反應A、過敏反應B、發(fā)熱反應C、急性肺水腫D、空氣栓塞E、過敏反應12、為了緩解該癥狀，護士可協助患者取A、半臥位B、中凹臥位C、半臥位D、頭高足低位E、端坐臥位，雙腿下垂11、C32812、E328課后作業(yè)13、護士應該采取的措施是A、立即停止輸液B、立即通知醫(yī)生C、給予強心劑、擴管藥D、高流量吸氧E、四肢輪流結扎14、為降低肺泡內泡沫的表面張力，護士可采用A、10的乙醇濕化給氧B、200的乙醇濕化給氧C、30的乙醇濕化給氧D、40P的乙醇濕化給氧E、50的乙醇濕化給氧11、A32812、B328課后作業(yè)15、患者發(fā)生靜脈栓塞時，栓塞的部位為A、主動脈入口B、肺靜脈入口C、上腔動脈入口D、肺動脈入口E、下腔動脈入口16、靜脈輸液時，茂菲氏滴管內的頁面自行下降，原因是A、輸液瓶掛的太高B、輸液速度過快C、環(huán)境溫度太低D、患者肢體擺動不當E、滴管或滴管以下導管有漏氣15、D32916、E327課后作業(yè)17、靜脈輸液前，確定穿刺點后，在其上方多少厘米處扎止血帶A、4CMB、5CMC、6CMD、7CME、8CM18、對維持血漿滲透壓、增加血容量、升高血壓有顯著效果的是A、林格溶液B、生理鹽水C、5葡萄糖溶液D、10葡萄糖溶液E、中分子右旋糖酐17、C32018、E318課后作業(yè)19、對嚴重燒傷、大出血、休克患者采用靜脈輸液治療的目的是A、補充水分以及電解質B、補充營養(yǎng)，供給熱能C、輸入藥物，治療疾病D、增加血容量，改善微循環(huán)E、改善心臟功能20、輸液速度的調節(jié)與下列無關的是A、藥液的濃度B、藥液的刺激性C、病人的年齡D、治療要求E、輸液量的多少19、C31820、E320課后作業(yè)二、計算題，請列出式子（每題10分，共20分）1、患者，30歲。診斷急性腸炎。按醫(yī)囑給予靜脈輸液500ML，計劃2小時滴完（點滴系數為20），請問護士該調節(jié)滴液速度約為多少滴分2、患者，女性，32歲。醫(yī)囑給予09氯化鈉溶液500MLIVGTT。上午920開始輸液，輸液器系數為15。護士根據情況把輸液速度調整為40滴分，預計輸液完成的時間是什么時候326THANKYO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簡介：2017年全國神經內科康復診療與護理學術會分享神經內科劉穎一、攝食吞咽障礙的評定與康復吞咽障礙的概述吞咽障礙是指各種原因所致食物不能由口腔到胃的過程。常發(fā)生于腦卒中、顱腦損傷、帕金森等人群。吞咽障礙除了影響患者正常的食物攝入，造成營養(yǎng)不良外，還會引起嗆咳、誤吸和肺部感染。吞咽的過程吞咽食物必須通過3個“門”3個“房間”3個“門”口唇、咽喉入口處、食道入口處3個“房間”口腔、咽喉、食道食物只有順利的通過這3個門及3個房間，才能完成正常的吞咽動作。完成攝食吞咽過程的基本條件吞咽生理過程腦卒中后吞咽功能障礙為前三期單獨或同時發(fā)生障礙吞咽障礙的臨床癥狀吃飯時出現嗆咳吃飯費勁飯后聲音嘶啞痰的性狀及量的變化進食時間延長進食感到疲勞咽喉部異常感等患者于坐位時飲30ML溫水，觀察全部飲完的狀態(tài)及時間。正常在5秒內喝完，分數在1分；可疑飲水時間5秒，分級在2分；異常3分以上。吞咽功能評定洼田飲水試驗⑴意識清楚；⑵無嚴重的心肺和消化系統合并癥，全身狀態(tài)穩(wěn)定；⑶腦血管病變無進行性加重；⑷用飲水試驗確認有吞咽反射；⑸能充分咳嗽（隨意或反射性）；⑹無明顯舌、咽喉運動下降；⑺口腔內清潔、濕潤。吞咽功能訓練的前提吞咽障礙的訓練方法1基礎訓練又稱間接訓練，是針對與攝食、吞咽活動有關的器官所進行的功能訓練。主要是下頜、面部、腮部及唇部的肌肉運動訓練。下頜、面部、腮部運動唇部運動1基礎訓練局部肌肉運動控制訓練1基礎訓練舌訓練舌部被動訓練舌部主動運動舌部抗阻力運動2基礎訓練冷刺激咽部冷刺激用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽壁，然后囑患者做空吞咽動作，寒冷刺激能有效強化吞咽反射。軟腭腭弓舌根2基礎訓練呼吸訓練和有效咳嗽訓練腹式呼吸縮唇呼吸有效咳嗽強化提高呼吸系統的反應性，達到排除分泌物、預防誤吸的目的3進食訓練進食體位半臥位床頭抬高3060，半臥位，頭部前屈，偏癱側頸下用小軟枕或毛巾墊起，偏癱側肩部以軟枕墊起，喂食者位于病人的健側。床頭抬高3060患側頸部、肩部墊高頭部前傾喂食者位于健側3進食訓練進食體位坐位只要病情允許，就應該允許病人坐起進食。進食時，讓病人全身放松，頭部略向前傾，頸部微微彎曲，軀干直立，患側手放在桌子上。頭部前傾頸部彎曲患手置于功能位3進食訓練食物選擇密度均勻適當黏性而不易松散易變形，已利于通過口腔和咽部不易在黏膜上殘留以偏涼食物為宜3進食訓練喂食方法掌握一口量，即每次最適于吞咽的入口量正常成人約20ML對病人以34ML開始，以后增加至一湯匙為宜。從病人的健側喂食，盡量把食物放在舌根處。成人每次進食量不超過300ML。3進食訓練吞咽和空吞咽交互進行側方吞咽點頭樣吞咽每次證實完全咽下后再喂第2口，速度不宜過快，進食時間持續(xù)30MIN為宜，進餐后30分鐘內不宜翻身、叩背、吸痰，采取半臥位或坐位。二、肢體康復訓練新理念傳統康復手段良肢位的擺放、體位轉移和關節(jié)活動度訓練站立、步態(tài)康復訓練肌張力變化和痙攣的訓練強制使用訓練作業(yè)及ADL訓練良肢位腦卒中臥床期應將患者擺放于良肢位，鼓勵患者患側臥位，適當健側臥位，盡可能少采取仰臥位，應盡量避免半臥位，保持正確的坐姿。（I級推薦）良肢位坐位訓練早不宜馬上90坐位，可先取30堅持30分鐘后，再依次過渡到45，60，90。仰臥位健側臥位患側臥位持續(xù)性被動活動（CPM）腦卒中臥床期患者應堅持肢體活動度鍛煉，注意保護患側肢體，避免機械性損傷（I級推薦）。病情穩(wěn)定后34日開始訓練；從健側開始，參照健側關節(jié)活動范圍再做患側；從大關節(jié)到小關節(jié)循序漸進，動作輕柔；重點是肩關節(jié)外旋、外展和屈曲，腕和手指伸展，髖關節(jié)外展和伸展，膝關節(jié)伸展，足背屈和外翻；每天做23次，直到主動運動恢復。床上移動腦卒中臥床期患者應盡早在護理人員的幫助下漸進性地進行體位轉移訓練，并注意安全性問題（I級推薦）。橋式運動主要是加強伸寬屈膝肌的練習，可有效防止站位時因髖關節(jié)不能充分伸展而出現的偏癱步態(tài)，為站立打下基礎。BOBATH握手訓練雙手手指交叉，患手拇指位于健側拇指之上。健側翻身患側翻身從臥位到坐起訓練坐位及站立平衡訓練腦卒中患者應在病情允許后盡快離床，借助器械進行站立及步行訓練（I級推薦）。肌力訓練和康復腦卒中早期應重視癱瘓肌肉的肌力訓練，針對相應的肌肉針對性的進行漸進式的抗阻訓練，可改善腦卒中癱瘓肢體的功能（I級推薦）。強制性訓練是指使用物理手段限制使用健側上肢，強迫患者使用患側上肢完成功能活動，從而使“習慣性廢棄”得到逆轉。機器人輔助手訓練腦卒中康復治療新進展運動想象療法鏡像療法經顱磁刺激運動想象療法是指在沒有明顯肢體活動的情況下，內心反復模擬和排練運動活動的過程，根據運動記憶在大腦中激活某一特定的區(qū)域從而達到提高運動功能的目的。20世紀80年代末逐漸應用于功能訓練。它通過想象以改善運動技巧形成過程中的協成模式，并給予肌肉額外的技能訓練機會，從而有助于學會技能或完成活動。鏡像療法是通過視覺反饋，即患者通過觀察鏡子中健側肢體成像，激活大腦中的鏡像神經元系統，從而改善患側肢體運動功能。特點A像鏡子一樣能映射出別人腦的活動即直接在觀察者大腦中映射出別人的動作、情緒、意圖等的一類具有特殊映射功能的神經元。特點B大腦關于動作計劃和執(zhí)行的區(qū)域在觀看和想象動作時會被激活，即鏡像神經元被激活，從而重組功能以補償運動缺陷。鏡像系統用于腦卒中上下肢及手功能康復有文獻報道運動觀察（視頻或鏡像），運動想象均可通過激活鏡像神經元，有利于卒中患者偏癱肢體運動功能的改善（包括上肢、下肢、手功能等）以及日常生活能力的提高。經顱磁刺激治療是一種利用脈沖磁場作用于中樞神經系統，改變皮層神經細胞的膜電位，使之產生感應電流，影響腦內代謝和神經點活動，從而引起一系列生理生化反應的磁刺激技術。三、腦卒中患者的膀胱管理腦卒中對膀胱功能的影響尿失禁是腦卒中的后遺癥之一；研究表明腦卒中后50P的患者合并短暫性尿失禁，150患者并發(fā)永久性尿失禁；BRITTAIN等研究包括2800名腦卒中患者，住院時，32Y合并尿失禁，出院時25仍遺留尿失禁；TAUB和他的同事通過腦卒中患者首次尿失禁出現的時間預測3個月、12個月的致殘率。特異性達78。神經源性膀胱神經源性膀胱（NEUGENICBLADDER，NB）是由于神經控制機制出現紊亂而導致的下尿路功能障礙。神經源性膀胱的臨床表現尿潴留、尿失禁、尿潴留尿失禁。留置導尿是發(fā)生尿路感染的高危因素約有20817的院內感染為尿路感染，約80的尿路感染因留置導尿引起。美國院內感染發(fā)生率中尿路感染排在第一位在中國尿路感染的發(fā)生率在院內感染中僅次于呼吸道感染排在第二位留置導尿引起的醫(yī)院尿路感染的嚴重性應引起臨床醫(yī)護人員的足夠重視定時夾閉尿管對改善膀胱功能無明顯改善推薦作為神經源性膀胱功能障礙處理的首選方法間歇性導尿INTERMITTENTCATHETERIZATIONIC另一研究ESCLARINDERUZAGARCIALEONIEHERRUZOCABRERARJUROL2000164412859100個患者在任何一天發(fā)生尿路感染的人數間歇導尿04留置導尿27腎盂感染80位患者置留導尿25間歇性導尿5P001TURIMHHANIFSFASIHQSHAIKHMAPROPTIONOFCOMPLICATIONSINPATIENTSPRACTICINGCLEANINTERMITTENTSELFCATHETERIZATIONCISCVSINDWELLINGCATHETERJPAKMEDASSOC20065694014IC評價間歇導尿可以完全排空膀胱，降低膀胱殘余尿量減少尿路感染、尿結石和腎功能受損的發(fā)生，是進行膀胱護理的最安全的方法。間歇導尿在無菌或清潔的條件下，定時將尿管經尿道插入膀胱內，使膀胱能夠有規(guī)律的排空尿液的辦法。可分為無菌性間歇導尿和清潔間歇導尿。目的可使膀胱規(guī)律性充盈與排空，接近生理狀態(tài)，使膀胱過度充盈。規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統和生殖系統感染。使膀胱間歇性擴張，有利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能。適應癥不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿量〉80ML100ML）的上運動神經源綜合癥或其他神經癱瘓的患者。神志清楚并主動配合。禁忌癥尿道嚴重損失或感染患者神志不清或不配合接受大量輸液全身感染或免疫力極度低下有顯著出血傾向時機選擇兩次導尿之間能自主排尿100ML以上，殘余尿量300ML以下時，每6H導尿一次。兩次導尿之間能自主排尿200ML以上，殘余尿量200ML以下時，每8H導尿一次。當殘余尿量少于100ML時或為膀胱容量的20以下時，即膀胱功能達到平衡后，方可停止導尿。飲水計劃LEMIPSUMDOLSITAMETCONSECTETURADIPISICINGELITSEDDOEIUSMODTEMPINCIDIDUNTUTLABEETDOLEMAGNAALIQUAUTENIMADMINIMVENIAMQUISNOSTRUDEXERCITATIONULLAMCOLABISNISIUTALIQUIPEXEACOMMODOCONSEQUAT注意事項導尿次數根據病人情況而定，一般每日46次，每次隔46H；切勿尿急時才導尿；保持膀胱容量＜500ML，避免感染；保持每日飲水18002000ML，盡量白天飲水，夜間勿飲水；如在插管過程中遇到阻力，請暫停1030S，并囑患者深呼吸，待身體放松后將尿管拔出1CM，再慢慢插入。6若因尿管痙攣而不能拔出尿管時，可停頓510MIN后再拔管，切勿強行拉出。7為女病人導尿時，若誤入陰道，應更換尿管重新插入。8如患者膀胱高度膨脹，排放尿液時不易過快且不應超過1000ML。注意事項腦卒中與間歇導尿間歇導尿技術運用于腦卒中排尿障礙，可有效降低尿路感染縮短恢復自行排尿時間保護腎功能提高生活質量間歇性導尿管與普通尿管的區(qū)別全管柔軟、潤滑插管過程穩(wěn)定，導尿管不會移動灌入蒸餾水后30秒潤滑，開始使用總結1）膀胱管理的目標是為了保護其腎功能，防止尿失禁。2）膀胱反復感染是引發(fā)上尿路損傷最大的風險因素，在進行尿路管理時，應以不引發(fā)膀胱感染為目標。3）能達成上述目標的最為優(yōu)秀的方法為“間歇性導尿法”。謝謝大家

簡介：第十四章化膿性腹膜炎病人的護理,陶磊皖西衛(wèi)生職業(yè)學院,4,,1,3,3,1,,1,,1,本章重點難點,,1概念原發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎、腹膜刺激征、腹腔膿腫。2繼發(fā)性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎的病因。3急性化膿性腹膜炎的臨床特點及處理原則。4急性化膿性腹膜炎的護理要點。5腹腔膿腫可分為膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫，以盆腔膿腫最為常見。6腹腔膿腫的共同表現為腹痛、腹部腫塊、發(fā)熱，以引流、抗感染、物理治療為主。,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,案例導入,陳先生，45歲，有多年胃潰瘍病史，今日突然出現上腹部疼痛并在短時間內擴散至全腹，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱。門診擬“胃潰瘍穿孔”急收入院。作為普通外科的護士，請思考1陳先生當前護理問題有哪些2術前應對陳先生采取哪些護理措施,一、概述,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,二、病因及發(fā)病機制,繼發(fā)性腹膜炎的主要致病菌是胃腸道內的常駐菌群，其中以大腸桿菌最多見，其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌等；大多為混合性感染,,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,腹膜受細菌、胃腸內容物、尿液等刺激,,充血、水腫、大量液體滲出,,腹腔積液、腸麻痹、膈上抬,,,,細菌、內毒素激活細胞免疫,炎癥介質釋放,,,中性粒細胞巨噬細胞細菌纖維蛋白壞死組織,膿液,多器官衰竭、死亡,,全身炎性反應綜合癥,水、電解質紊亂；呼吸、循環(huán)障礙,三、病理生理,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,四、護理評估,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,,血常規(guī)腹部X線檢查B型超聲檢查CT檢查診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗,穿刺點臍水平與腋前線交叉點臍與髂前上棘連線中外1/3交點,四、護理評估,輔助檢查,心理－社會狀況,了解病人患病后的心理反應了解病人對本病的認知程度和心理承受能力，對醫(yī)院環(huán)境的適應情況家屬及親友的態(tài)度、經濟承受能力等,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,四、護理評估,治療原則,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,五、護理問題與護理目標,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,六、護理措施,非手術治療病人的護理,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,六、護理措施,術后護理,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,六、護理措施,1知識宣教提供疾病護理、治療知識，向病人說明非手術期間禁食、胃腸減壓、半臥位的重要性。2飲食指導講解術后飲食恢復的知識，循序漸進、少量多餐，促進手術創(chuàng)傷的修復和切口愈合。3康復指導鼓勵病人臥床期間進行床上活動，體力恢復后盡早下床走動。做好出院病人的健康指導，定期門診隨訪。,健康指導,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,,黃先生，73歲，突發(fā)上腹部劇烈疼痛并迅速擴散至全腹4小時，通過檢查診斷“急性腹膜炎，消化道穿孔”收住入院，經積極非手術治療，癥狀緩解。但近期，病人再次出現發(fā)熱，大便次數增多，尿頻尿急。直腸指檢前壁飽滿，觸痛，有波動感。請思考1黃先生的主要護理問題有哪些2對黃先生應采取哪些護理措施,案例導入,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,一、定義,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,二、病因和病理,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,三、護理評估,身體狀況,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,三、護理評估,輔助檢查,處理原則,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,盆腔膿腫后穹窿穿刺切開引流,三、護理評估,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,

簡介：,,腫瘤科郝云,腫瘤化療患者護理,腫瘤化學治療概述,抗癌藥物的分類,,化療不良反應及護理,,化療的定義,所謂化療即化學藥物治療，是一種利用化學藥物殺死腫瘤細胞、抑制腫瘤細胞生長繁殖和促進腫瘤細胞分化的一種治療方式，它是一種全身性治療手段，對原發(fā)病灶、轉移灶均有治療作用。為了取得更好的療效，化療療程通常在46個月左右。,,化療適應征,對化療敏感的全身性惡性腫瘤。如白血病、惡性淋巴瘤、絨毛膜上皮細胞癌等化療為首選治療?；熓蔷C合治療的重要組成部分，包括手術前后或放療前后需輔助化療者。無手術和放療指征的播散性晚期腫瘤或術后、放療后復發(fā)轉移的病人。姑息性治療，如用化療緩解上腔靜脈綜合征。采用特殊給藥途徑做化療者。,化療禁忌征,診斷不明確，用化療做診斷性治療。明顯衰竭或惡液質。骨髓儲備功能低下，治療前白細胞低于35109/L、血小板低于80109/L者。心血管、肝腎功能損害者。嚴重感染、高熱、嚴重水電解質、酸堿平衡失調者。胃腸道梗阻者。,腫瘤化療的形式,目的完全殺滅腫瘤細胞，使病人獲得治愈。主要應用于經積極化療有望治愈的那部分腫瘤病人，如絨毛膜上皮細胞癌、急性淋巴細胞性白血病、霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、睪丸癌等,根治性化療,根治性化療應選擇聯合化療足夠的劑量強度足夠的療程綜合治療應積極預防及處理毒副作用，并給予積極的支持治療,,惡性腫瘤在局部有效治療（手術或放療）后所給予的化療目的殺滅微小轉移病灶,輔助化療,原則術后24周內開始按腫瘤病種病期高危因素決定治療方案,腫瘤化療的形式,新輔助化療,局限性腫瘤手術或放療前所給予的化療目的1使局部腫瘤退縮，縮小手術或放療的范圍，減少手術或放療的損傷。2清除或抑制可能存在的微小轉移病灶,腫瘤化療的形式,姑息性化療,晚期癌癥，已失去手術治療的價值，化療也僅為姑息性。目的減輕患者的痛苦，提高生活質量，延長病人的壽命。,化療藥物的刺激性毒性分類,傳統分類法,作用機制分類法,細胞動力學分類法,抗癌藥物的分類,化療藥物的刺激性毒性分類,根據抗癌藥物滲漏后對局部組織的作用結果分為發(fā)皰劑指能導致局部組織壞死或腐爛的藥物刺激劑僅引起滲漏部位發(fā)生炎癥或疼痛的藥物非毒劑指不易引起組織炎癥或壞死的藥物,抗癌藥物不良反應概況,目前臨床所應用的抗癌藥物均缺乏特異性，在殺傷癌細胞的同時對機體正常組織器官也產生不同程度的損害?；煶晒εc否主要取決于兩個方面化療方案的制定；對不良反應的處理,常用抗癌藥物滲漏后的局部反應,,發(fā)皰劑HN2ACTDDNRADMEPIMMCVLBVCRVDSNVB,刺激劑CTXIFO5FUBLMVM26VP16TAXOLTAXOTERECPT11CBPDDP,非毒性劑ARA－CLASPMTX,不良反應分類（按毒性發(fā)生的系統）,消化道毒性,惡心嘔吐味覺改變口炎食管炎腹瀉便秘,護理對策,嚴格按醫(yī)囑給藥，止吐藥一般在化療前30分鐘給予食用室溫下保存的食物，調整飲食的時間和方式選用清淡食物，避免甜、油膩、過咸和辛辣的食物保持環(huán)境安靜，接觸新鮮空氣，采取舒適的體位休息分散注意力，如聽音樂、看電視、做游戲、與他人聊天注意觀察嘔吐次數、嘔吐物的量及特性，做好口腔護理嘔吐頻繁時避免大量飲水，必要時禁食48小時，靜脈補液嘔吐時患者側臥，預防誤吸，及時去除嘔吐物,白細胞減少以中性粒細胞減少為主，感染是危及生命的并發(fā)癥血小板減少出血血小板〈2萬/MM3出血危險很大〈1萬/MM3危及生命紅細胞減少貧血,骨髓抑制,護理對策,給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食按時查血常規(guī)，了解血象下降的情況，遵醫(yī)囑給予升血藥物，必要時輸注全血或成分血WBC小于4109/L停止化療WBC小于1109/L時容易發(fā)生感染，須采取保護性隔離措施嚴重BPC減少，要密切觀察病情，預防腦、肺等出血。延長注射后局部按壓的時間，靜脈注射時止血帶不易過緊，時間不易過長,泌尿系統毒性,腎損害DDP的腎毒性最為突出大劑量DDP對腎小管損傷更明顯，嚴重者可導致急性腎功能衰竭。監(jiān)測腎功能、充分水化以及采用聯合化療減少單藥劑量為預防措施在DDP化療時不宜使用氨基糖甙類抗生素。大劑量MTX使用后血濃度監(jiān)測及CF解救、水化和堿化尿液等措施可預防腎毒性發(fā)生。IFO也可引起腎損害。出血性膀胱炎IFO、大劑量CTX的代謝產物丙烯醛可引起出血性膀胱炎。預防性給予巰乙磺酸鈉（美司鈉）可防止化學性膀胱炎的發(fā)生。,護理對策,在化療前和化療過程中多飲水，使尿量維持在每天2000ML～3000ML以上使用順鉑前充分水化，每天輸生理鹽水3000ML，并補充鉀、鎂，通過利尿，利于其排出大劑量的甲氨蝶呤應用時，需水化，定期檢查血藥濃度及用四氫葉酸解救。常規(guī)劑量時應用5碳酸氫鈉靜脈滴注堿化尿液使維持PH值在78尿路保護劑美司鈉（巰乙磺酸鈉），可預防出血性膀胱炎，一般在應用IFO后的0小時、4小時、8小時靜脈推注此藥對于尿酸性腎病的防治，宜水化，并堿化尿，同時注意控制飲食中嘌呤含量高的食物，如肉類、動物內臟、花生、瓜子，多食用新鮮蔬菜水果等,神經毒性,作用于微管的抗腫瘤藥物主要引起外周神經毒性，如長春花生物堿類、紫杉類、鉑類。DDP的神經毒性包括周圍神經炎和高頻區(qū)聽力缺損。奧沙利鉑則表現為遇冷加重的周圍神經病變及周圍感覺異常，并隨累積劑量增加而加重。兒童顱腦放療后全身用MTX可發(fā)生壞死性腦白質病。MTX、ARAC鞘內給藥也可發(fā)生化學性腦病。IFO引起的中樞神經毒性可表現為意識模糊、人格改變、焦慮失眠，甚至于輕度偏癱、癲癇發(fā)作等,護理對策,,做好病情觀察，定期做神經系統的檢查，一旦出現異常，遵醫(yī)囑予營養(yǎng)神經的藥物。采取水化、利尿措施，促進藥物排泄奧沙利鉑先于5FU應用，禁止與堿性溶液和氯化鈉配伍，避免冷刺激，禁用冷水、冷食，禁止接觸金屬依托泊甙VP16、替尼泊甙VM26等可引起體位性低血壓，故在用藥過程中應臥床休息或緩慢活動，并在用藥前、中、后監(jiān)測血壓了解藥物特性，向患者作出說明，有些藥物用藥期間避免危險作業(yè),脫發(fā)和皮膚反應,。,脫發(fā)是化療藥物損傷毛囊的結果。脫發(fā)的程度通常與藥物的濃度和劑量有關，尤以烷化劑為甚，停藥后會再生。有些藥物可引起斑丘疹或蕁麻疹，可使皮膚角化增多并發(fā)生色素沉著。,護理對策,做好心理護理，告訴病人脫發(fā)是暫時的，不要過分擔心。建議佩戴假發(fā)以改善形象，增強治療的信心。保持皮膚的清潔，用溫水清洗，避免抓撓。,過敏反應,局部反應沿靜脈出現的風團、蕁麻疹或紅斑常見于ADM、EPI給藥后，使用氫考、地塞米松后可緩解，反應消退后仍可繼續(xù)用藥。全身反應顏面發(fā)紅、蕁麻疹、低血壓、紫紺等，嚴重的可引起休克。易引起過敏反應的抗腫瘤藥物有左旋門冬酰胺酶（LASP）、紫杉醇類等。,使用紫杉醇的護理要點,使用專用輸液器、注射器按醫(yī)囑給予預防過敏反應的藥物在規(guī)定時間內勻速滴完，開始15分鐘稍慢用藥期間嚴密觀察脈搏、呼吸、神志、皮膚情況備好搶救物品，隨時做好應急處理,NVB外滲,,泰素帝（多西他賽）外滲,葡萄糖酸鈣外滲,ADM外滲,化療藥物外滲,VCR外滲,換藥三月余,5FU,栓塞性靜脈炎,表現為從注射部位沿靜脈走向出現發(fā)紅、疼痛、色素沉著、血管變硬等,化療外滲處理應急流程,出現化療外滲停止注射,保留針頭、接空針抽吸殘留的藥物局部封閉（DXM利多卡因NS）冰敷24小時；硫酸鎂濕熱敷做好教育與解釋工作填寫不良事件處理報告表（雙聯一份留存在病史中，一份交護理部）分析原因，改進流程,,,,,,護理對策（給藥操作注意點）,合理選擇靜脈，充分暴露靜脈避免下肢、乳腺癌術后患肢給藥選擇7號以下針頭，盡量選擇軟針抽吸過化療藥的針頭不能用作靜脈注射必須用NS引導，注入藥物應慢密切觀察，重視病人的主訴,選擇PICCPORT,化療藥物血管外滲漏,與滲漏發(fā)生有關因素,藥物血管問題注射部位穿刺其它因素,臨床表現,滲漏部位皮膚紅、腫、皮下硬結、疼痛，重者出現皮膚及皮下組織壞死，形成經久不愈的潰瘍，甚至侵及肌腱,護理對策（如疑有外滲或已發(fā)生外滲）,,立即停止藥物注射，保留注射針頭回抽殘留的藥物，注入解毒劑滲漏部位多點局封抬高患肢根據所用藥物，進行熱敷或冷敷密切觀察及隨訪出現組織壞死、潰瘍時，應換藥和預防感染,,病人的教育,病人需知道目前或即將接受化學治療的藥物種類病人了解藥物外滲的癥狀、后果病人接受化學藥物治療時，注射肢體需避免活動病人需知道目前或即將接受化學治療的藥物為發(fā)皰性藥物任何靜脈注射部位的異常狀況，必須報告護士發(fā)生外滲時，病人需了解外滲處理原則,總結,1化療的概況2抗癌藥的分類3不良副反應,重點所學運用臨床，教育患者，順利度過化療期。,謝謝,

簡介：第七章第二節(jié)甲狀腺功能亢進癥病人的護理,1,,案例導入,男性，25歲。雙側甲狀腺腫大1年，逐漸出現乏力、怕熱、心悸失眠等癥狀。起病以來，食欲較好，急躁易怒，體力體重下降。查體T391℃，P142次/分，R32次/分，BP100/60MMHG，體形消瘦，煩躁，明顯突眼，雙側甲狀腺彌漫性Ⅱ度腫大、質軟，可聞及血管雜音。,提問,1該患者的初步診斷如何與單純性甲狀腺腫區(qū)別2目前該患者主要的護理措施是什么,定義,甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是指由多種病因導致甲狀腺分泌甲狀腺激素TH過多所致的臨床綜合征。,常見甲狀腺源性甲亢,彌漫性毒性甲狀腺腫GD（最常見，占全部甲亢的80～85）結節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤,GD臨床三主征,甲狀腺毒癥彌漫性甲狀腺腫眼征,甲亢護理健康史,自身免疫－促甲狀腺激素受體抗體（TRAB）TRAB與TSH受體結合，產生TSH的生物學效應，導致甲狀腺細胞增生、甲狀腺激素合成及分泌增加。遺傳因素－GRAVES病有明顯的遺傳傾向。環(huán)境因素－感染、精神刺激、性激素、應激和勞累等。,甲亢護理身體狀況,GD臨床三主征－甲狀腺毒癥－彌漫性甲狀腺腫－眼征,高代謝征候群,怕熱、多汗、乏力皮膚溫暖潮濕,糖耐量減低糖尿病加重,血總膽固醇↓,負氮平衡體重減輕,蛋白分解↑,脂肪分解↑合成減少,糖吸收利用↑糖原分解↑,產熱↑散熱↑,,,,,,,,,甲狀腺毒癥全身表現,甲狀腺毒癥多系統損害,甲狀腺腫特點,彌漫性、對稱性質軟、無壓痛隨吞咽上下移動可觸及震顫、聞及血管雜音腫大程度與病情不平行,眼征分類,單純性突眼浸潤性突眼,單純性/良性,浸潤性/惡性,癥狀,無,異物感、畏光、流淚結膜充血水腫,突眼度,對稱性,發(fā)病機理,≤18MM,明顯突出可致眼瞼閉合不全,左右對稱,左右突眼度不等（3MM）,交感神經興奮,自身免疫,眼征鑒別,甲亢危象屬于本病的嚴重表現甲亢心臟病淡漠型甲亢T3型甲亢妊娠期甲亢甲狀腺功能正常的GRAVES眼病,特殊類型的臨床表現,高熱（體溫≥39℃）心動過速（≥140次/分常伴心房顫動或撲動）煩躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等，嚴重者可出現虛脫、休克或昏迷。,甲亢危象,屬自身免疫性病變。多見于脛骨前下1/3部位，皮損對稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹皮樣，壓之無凹陷切跡。,特殊表現粘液性水腫,1、TT3、TT4、FT3、FT42、TSH診斷甲亢最主要的指標。3、甲狀腺攝碘率甲亢時3小時、24小時明顯升高，高峰提前4、T3抑制試驗5、TRH興奮試驗6、甲狀腺抗體對早期診斷、停藥、復發(fā)有意義,甲亢護理輔助檢查,下丘腦垂體甲狀腺軸調節(jié)圖,,甲亢護理心理評估,高代謝情緒激動評估患者的情緒狀況，有無急躁易怒，易與他人爭執(zhí)等評估患者對疾病的心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮等心理改變評估患者及其家人對疾病的認識情況、態(tài)度等。,治療,一般治療休息、營養(yǎng)飲食、情緒安定避免含碘豐富食物。甲亢治療抗甲狀腺藥物及輔助藥物放射性131I手術治療,藥物治療,放射性131I治療,手術治療,療效肯定,使用安全,療程較長,復發(fā)率高,,簡便安全有效,甲減發(fā)生率高,,治愈率高,并發(fā)癥多,,,治療方法優(yōu)缺點比較,甲狀腺危象的處理,積極去除病因誘因迅速減少甲狀腺激素合成和釋放①大量抗甲狀腺藥物丙基硫氧嘧啶②無機碘溶液迅速阻止兒茶酚胺釋放，降低組織對甲狀腺激素的反應?受體阻滯劑－普萘洛爾糖皮質激素的應用氫化可的松支持和對癥處理①給氧；②給予大量維生素尤其是B族；③物理降溫及藥物降溫可用氯丙嗪；④糾正水、電解質紊亂、心力衰竭、休克等。,護理診斷,1、營養(yǎng)失調低于機體需要量與代謝率增高有關。2、活動無耐力與蛋白質分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等因素有關。3、焦慮、煩躁、恐懼情緒與交感神經興奮性增高、精神過敏、對手術有顧慮有關。4、自我形象紊亂與浸潤性突眼和形體改變有關。5、有受傷的危險與浸潤性突眼有關。6、潛在并發(fā)癥甲狀腺危象。,護理目標,1、攝取的營養(yǎng)能滿足機體需要，體重增加。2、活動量逐步增加，活動時無明顯不適。3、病人情緒穩(wěn)定，疼痛減輕，能配合醫(yī)療護理工作。4、能采用正確的保護眼睛的方法。5、有效預防甲狀腺危象，一旦發(fā)生能及時發(fā)現和處理。,護理措施一般護理,環(huán)境和休息－環(huán)境舒適，避免強光、噪音及精神刺激－依病情指導休息飲食護理－高熱量、高蛋白、高維生素及含礦物質飲食－每日飲水2000～3000ML－避免進食刺激性食物或濃茶、咖啡等飲料－避免食用含碘豐富的食物如海帶、紫菜等,護理措施病情觀察,觀察病人心率、脈壓及基礎代謝率的變化，評估甲亢嚴重程度觀察體重、情緒變化，有無原有癥狀加重，監(jiān)測激素水平觀察有無甲狀腺危象的發(fā)生,護理措施眼部護理,配戴深色眼鏡，以防光線刺激和灰塵、異物的侵害。復視者戴單側眼罩。經常用眼藥水滴眼，睡前涂抗生素眼膏（紅霉素），保持眼部濕潤，防感染。睡眠或休息時抬高頭部，減輕球后水腫。使用免疫抑制劑及左甲狀腺素片減輕浸潤性突眼。定期眼科角膜檢查。,護理措施藥物護理,抗甲狀腺藥物治療－監(jiān)測粒細胞減少情況－按時按量堅持服藥放射性I131治療－空腹時服用－避免服用含碘的藥物和食物－服藥后的2～3日，飲水量應達到2000～3000ML/D以增加排尿－服藥后第1周避免用手按壓甲狀腺。Β受體阻滯劑治療－須注意觀察心率，預防心動過緩－有哮喘史的病人禁用,護理措施甲狀腺危象搶救配合,休息與體位用藥護理病情監(jiān)測對癥護理營養(yǎng)支持治療配合,護理措施健康教育,疾病宣教－自我護理，生育期女性宜治愈后再妊娠。合理安排生活－高熱量、高蛋白、高維生素的食物－合理安排工作和休息指導用藥－按劑量、按療程服藥－服藥過程中監(jiān)測血象和甲狀腺功能。妊娠期甲亢指導－選擇丙硫氧嘧啶控制甲亢－禁用131I治療，慎用普萘洛爾－產后如需繼續(xù)服藥者，不宜哺乳,護理評價,患者對疾病的發(fā)生發(fā)展是否有詳盡的了解，是否明確疾病的誘因。患者是否能合理飲食，體重恢復至正常范圍。患者焦慮緊張情緒是否緩解。患者眼睛是否保護，有無結膜炎、角膜炎或潰瘍的發(fā)生?；颊呤欠癜l(fā)生甲狀腺危象。,