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簡介：第五章社區(qū)人群的保健與護理THEFIFTHCHAPTERHEALTHCAREOFPEOPLEINCOMMUNITY主講人馮雪2014級研究生導師劉國蓮教授社區(qū)護理系2第一節(jié)社區(qū)兒童青少年的保健與護理一、兒童青少年保健概述二、常見護理問題與需求三、護理與保健措施教學內(nèi)容社區(qū)護理系3教學目標掌握1社區(qū)兒童青少年保健概念、主要對象。2常用社區(qū)保健與護理的方法與技術。熟悉社區(qū)兒童青少年不同時期的發(fā)展特點及常見的健康問題。了解社區(qū)兒童青少年保健的意義、現(xiàn)狀。社區(qū)護理系4第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理一、兒童青少年保健概述（一）社區(qū)兒童青少年保健概念（掌握）社區(qū)衛(wèi)生服務人員根據(jù)兒童不同時期的生長發(fā)育特點，以滿足其健康需求為目的，以解決社區(qū)內(nèi)兒童、青少年健康問題為核心，為他們提供的系統(tǒng)化服務。社區(qū)護理系5（二）各年齡段分期（掌握）嬰兒期（INFANTPERIOD）出生至滿一周歲。幼兒期（TODDLEPERIOD）指1周歲到滿3周歲。學齡前期（PRESCHOOLAGE）3歲到入小學前。學齡期（SCHOOLAGE）從入小學（67歲到青春期（女孩1112歲，男孩1314歲）之前。青春期（ADOLESCENCE）指12到18歲，是兒童發(fā)育到成人的過渡時期。第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系6（三）兒童青少年保健主要對象（掌握）兒童保健06歲學齡兒童，3歲內(nèi)嬰幼兒為重點。青少年保健學齡期和青春期，以學校為重點。第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系7（四）社區(qū)兒童青少年保健意義（了解）促進兒童生長發(fā)育增強體質(zhì)、促進早期教育降低發(fā)病率和死亡率依法保障兒童和青少年權益第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系8我國兒童保健現(xiàn)狀表1中國兒童發(fā)展規(guī)劃綱要（20012010年）社區(qū)護理系9二、常見護理問題與需求（一）新生兒期護理（掌握）1一般生理特點（1）睡眠一晝夜睡18個小時左右。（2）呼吸節(jié)律快，有時不規(guī)律，40次MIN。（3）體溫體溫調(diào)節(jié)能力差，體溫約在3637℃，隨環(huán)境變化而升降。第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系10（4）大小便胎便為黑綠色，生后2天內(nèi)排凈。母乳喂養(yǎng)者為黃色糊狀便；人工喂養(yǎng)者為淡黃或灰色便，含奶瓣。小便微黃。第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系112特殊生理現(xiàn)象（了解）（1）生理性黃疸生后23天開始，10天左右消退。（2）假月經(jīng)女嬰出生后出現(xiàn)短暫陰道少量出血，35天后消失。（3）乳房腫大與泌乳男女嬰兒均可出現(xiàn)，切勿熱敷、擠壓、按摩，以防感染。（4）“螳螂嘴”與“馬牙”兩側頰部有肥厚脂肪墊，利于吸吮；牙齦部散在淡黃色顆粒，幾周后消失。第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系123常見護理問題（掌握）（1）生理性體重下降生后23天開始（占出生體重的9），710天恢復。原因哺乳量不足；水分喪失；胎便排出。護理要點早開奶；及時補充水分。第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系13（2）臍部感染一般臍帶于生后58天自然脫落。護理要點用75酒精棉簽由內(nèi)向外消毒殘端及臍輪12次，后用無菌紗布包扎，保持干燥。第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系14（3）意外窒息3個月內(nèi)小兒最常見的意外傷害，尤其是農(nóng)村兒童死亡的重要因素之一。護理要點1）注意正確的哺乳姿勢2）喂奶后將小兒豎立抱起，輕拍后背，后右側臥位，防止嗆咳及消化不良。第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系15（二）營養(yǎng)問題（熟悉）1維生素D缺乏性佝僂病由于維生素D不足所致的一種疾病，常見于3個月2歲小兒，嚴重影響生長發(fā)育。原因日照不足；維生素D攝入不足；食物中鈣磷比例失調(diào)。小兒肺炎、缺鐵性貧血、小兒腹瀉第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理我國兒童重點防治的四種疾病之一社區(qū)護理系16癥狀早期非特異性神經(jīng)精神癥狀，伴多汗，頭部枕禿；晚期骨骼改變。護理要點1）大力提倡母乳喂養(yǎng)；2）加強室外活動，每日1H以上。3）生后12周開始，每日口服維生素D400800IU至2周歲。第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系17第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系18第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理2營養(yǎng)不良因喂養(yǎng)不當和慢性消耗性疾病導致缺乏熱量和蛋白質(zhì)的一種疾病。表現(xiàn)漸進性消瘦或水腫、皮下脂肪減少伴器官系統(tǒng)功能紊亂。社區(qū)護理系19第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理3肥胖由于長期能量攝入超過消耗致體內(nèi)脂肪積聚過多，超過標準體重的20為肥胖。輕度肥胖超過標準體重20中度肥胖超過標準體重30重度肥胖超過50以上合理飲食積極鍛煉社區(qū)護理系20表2體質(zhì)指數(shù)判定標準BMI體質(zhì)指數(shù)體重（公斤）身高（米）社區(qū)護理系21肥胖現(xiàn)狀社區(qū)護理系22肥胖的危害社區(qū)護理系23（三）齲齒（了解）齲齒，俗稱“蟲牙”、“蛀牙”，是口腔中的細菌和食物殘渣共同對牙齒的腐蝕以致牙齒遭到破壞而造成的。特點1四大易感因素致齲細菌、蔗糖、牙菌斑、易感牙齒2新牙萌出后24年齲齒發(fā)病率達高峰3好發(fā)年齡在214歲。第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系24原因1乳牙鈣化程度低，抗酸性差2乳牙點、溝、窩較多，食物殘渣易滯留3乳兒口腔自潔作用差4小兒喜食甜食，口腔衛(wèi)生習慣差第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系25（四）近視（了解）指視像聚焦于視網(wǎng)膜前的一種臨床常見的屈光不正，是眼科發(fā)病率最高的疾病。先天原因遺傳因素（高度遺傳父母；眼球發(fā)育異常）后天原因1看書姿勢不正確2缺乏營養(yǎng)和體育鍛煉3不注意用眼衛(wèi)生第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系26近視分類（1）按程度分類低度近視屈光度低于30D的近視。中度近視屈光度30D60D的近視。高度近視屈光度大于60D的近視。（2）按屈光狀態(tài)分類軸性近視各屈光成分基本正常，而眼軸偏長。屈光性近視屈光間質(zhì)的屈光力過強，而眼軸正常。第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系27近視現(xiàn)狀第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理近視率小學28初中60高中85大學90社區(qū)護理系28社區(qū)護理系29第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理近視的危害（1）影響孩子的學習（2）影響升學就業(yè)及日常生活（3）引起嚴重的并發(fā)癥如視網(wǎng)膜脫落（4）遺傳后代社區(qū)護理系30（五）意外傷害014歲兒童的第一位死因指無意識地、意料之外的突發(fā)事件造成的人體損傷，除了引起人體損傷外，也可以造成精神創(chuàng)傷及心理障礙。流性特征1性別男顯著高于女2年齡1519歲＞14歲＞1014歲＞59歲3場所家庭學校占25；公共場所占15第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系31社區(qū)護理系32中國兒童意外傷害現(xiàn)狀分析報告2000～2005年，我國0～14歲兒童因意外傷害所致的平均死亡率為20110萬人，占0～14兒童總死亡的19％。平均每年近50，000名兒童，平均每天有近150名兒童因意外傷害而失去生命。2000～2005年，我國0～14歲兒童因意外傷害所致的平均死亡率為20110萬人，占0～14兒童總死亡的19％。平均每年近50，000名兒童，平均每天有近150名兒童因意外傷害而失去生命。2000～2005年，我國0～14歲兒童因意外傷害所致的平均死亡率為20110萬人，占0～14兒童總死亡的19％。平均每年近50，000名兒童，平均每天有近150名兒童因意外傷害而失去生命。2000～2005年，我國0～14歲兒童因意外傷害所致的平均死亡率為20110萬人，占0～14兒童總死亡的19％。平均每年近50，000名兒童，平均每天有近150名兒童因意外傷害而失去生命。2000～2005年，我國0～14歲兒童因意外傷害所致的平均死亡率為20110萬人，占0～14兒童總死亡的19％。平均每年近50，000名兒童，平均每天有近150名兒童因意外傷害而失去生命。社區(qū)護理系33休息一下社區(qū)護理系34三、護理與保健措施（一）家庭訪視（二）計劃免疫與預防接種（三）飲食指導（四）口腔保?。ㄎ澹┮暳Ρ＝。╊A防意外傷害（七）親子關系第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系35（一）新生兒家庭訪視（掌握）1概念指新生兒出院1周內(nèi)，社區(qū)護士定期到新生兒家中，對其進行健康檢查與護理，對家長進行科學育兒保健指導的一種社區(qū)護理工作方法。2目的（1）定期對新生兒進行健康體檢，早期發(fā)現(xiàn)問題，及時指導處理。（2）降低新生兒發(fā)病率、死亡率。（3）進行科學的育兒保健指導。第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系36第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理3訪視頻次（掌握）初訪出生后的3天內(nèi)（新生兒出院回家后24小時內(nèi)，一般不超過72小時。）周訪出生后的57天。半月訪出生后的1014天。滿月訪出生后的2728天。如發(fā)現(xiàn)異常情況應增加訪視次數(shù)社區(qū)護理系37第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理4訪視內(nèi)容（掌握）觀察居室環(huán)境、新生兒衣被、面色、活動情況詢問懷孕及分娩情況、新生兒喂養(yǎng)、大小便、睡眠、接種疫苗情況檢查畸形、臍部、黃疸、體重、皮膚、身長、體溫等指導喂養(yǎng)、沐浴、撫觸、預防感染、危險防護早教社區(qū)護理系38第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理表3不同時期訪視要點5訪視要點（掌握）社區(qū)護理系39（二）計劃免疫與預防接種（掌握）1相關概念（掌握）預防接種有針對性地將生物制品接種到人體內(nèi)，使人對某種傳染病產(chǎn)生免疫力，從而預防該傳染病。計劃免疫根據(jù)兒童的免疫特點和傳染病的發(fā)生情況制定的免疫程序，有計劃、針對性地實施基礎免疫及隨后適時的加強免疫。第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系40第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理2預防接種的程序（熟悉）預防接種證、卡的建立接種前的準備工作接種時的工作接種后的工作場所準備、核對接種對象告知和詢問健康狀況整理用物、處理剩余疫苗統(tǒng)計、上報、記錄、預約社區(qū)護理系413預防接種反應（掌握）（1）全身反應發(fā)生于接種后24H內(nèi)，體溫升高，伴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉等。（2）局部反應接種后數(shù)小時至24H，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或伴有淋巴結腫大等?？ń槊绮荒苡脽岱蟮谝还?jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系42表4兒童預防接種時間表第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理4接種時間（了解）社區(qū)護理系43（三）飲食指導（熟悉）1母乳喂養(yǎng)生命的最初6個月應對嬰兒進行純母乳喂養(yǎng)，以實現(xiàn)其最佳生長發(fā)育。為滿足其不斷發(fā)展的營養(yǎng)需要，應獲得安全的飲食及營養(yǎng)供給，并繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲及以上。嬰幼兒喂養(yǎng)全球戰(zhàn)略第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系44第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系45社區(qū)護理系462混合喂養(yǎng)（了解）指母乳量不足，需添加其他乳品或代乳品的喂養(yǎng)方式。3人工喂養(yǎng)（了解）指母親因各種情況不能哺乳嬰兒，使用其他乳制品喂養(yǎng)嬰兒的情況。常用乳制品鮮牛奶、牛奶制品、羊奶、代乳品第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系47第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理表5某地三種喂養(yǎng)方式常見病的發(fā)病情況社區(qū)護理系484輔食的添加（熟悉）第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理嬰幼兒膳食以高能量、高蛋白的乳類為主，同時注意魚肝油的補充，以及提醒家長觀察嬰兒的糞便以了解嬰兒對食品的適應情況。社區(qū)護理系49表6不同年齡段兒童添加輔食順序第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系50（四）口腔保?。私猓?預防乳牙齲2刷牙3控制糖的攝入4改善易感牙齒第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系511預防乳牙齲（1）注意調(diào)整飲食結構指導孕母補充鈣磷；幼兒以水果、蔬菜，少食甜食。（2）養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生乳牙萌出后用消毒紗布輕擦牙面，消除食物殘渣。（3）定期進行口腔檢查每半年至1年檢查一次，家長經(jīng)常查看兒童牙齒。第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系522刷牙一天刷三次，一次三個面，持續(xù)三分鐘。第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系53第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理（五）視力保健（了解）讀書寫字30CM看電視051H距離電視3M社區(qū)護理系54社區(qū)護理系55（六）預防意外傷害1幾種特殊類型（1）嬰兒意外窒息（2）氣管異物吸入（氣道堵塞）（3）溺水（4）藥物中毒嬰幼兒主要為跌落、燒（燙）傷、切割傷；學齡前兒童主要為碰撞、切割傷學齡后兒童與體育活動有關的創(chuàng)傷及交通事故傷害為主第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系562干預措施（1）針對不同的意外傷害采取具體措施。（2）各部門人士共同參與合作。（3）制定相關法律法規(guī)，加大整治力度。（4）提高預防意識，加強親子關系。第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系57社區(qū)護理系58（七）親子關系嬰幼兒期的親子關系對孩子性格的形成，品質(zhì)的培養(yǎng)，意志的磨練，與人交往模式的建立，都起到了決定性的作用。主要的方法1嬰兒撫觸、母嬰同室、母乳喂養(yǎng)2共同玩游戲，與孩子做朋友3尊重孩子的決定，傾聽心聲第一節(jié)社區(qū)青少年的保健與護理社區(qū)護理系59社區(qū)護理系60社區(qū)護理系61課堂小結社區(qū)兒童保健概念、對象新生兒保健要點新生兒家庭訪視頻次、內(nèi)容預防接種程序、時間、反應社區(qū)護理系62課后練習1新生兒家庭訪視的初訪時間最遲不得超過出院回家后（）A12HB24HC36HD48HE72H2出生后生長發(fā)育的第一個高峰期是（）A新生兒期B嬰兒期C幼兒期C學齡前期D學齡期3WHO提倡的嬰兒純母乳喂養(yǎng)的時期最少為（）A13個月B24個月C35個月D46個月E68個月EBD社區(qū)護理系634下列關于預防接種的注意事項錯誤的是（）A患自身免疫性疾病或免疫缺陷者禁止接種B有急性傳染病接觸史而未過檢疫期者暫不接種C脊灰疫苗可用冷開水送服或含服，服后1H內(nèi)禁用熱食或熱水D卡介苗的初種次數(shù)為3次E目前我國衛(wèi)生部規(guī)定的計劃免疫為“五苗防七病”課后練習D社區(qū)護理系645簡述新生兒家庭訪視目的和時間。6簡述新生兒期保健要點。7社區(qū)兒童和青少年保健的概念。8新生兒家庭訪視初訪的重點內(nèi)容是什么課后練習社區(qū)護理系65參考文獻1李春玉社區(qū)護理學M第3版北京人民衛(wèi)生出版社20122李明子黃惟清社區(qū)護理學M第1版北京北京大學醫(yī)學出版社20083岳廷棉朱麗萍國內(nèi)產(chǎn)后家庭方式服務現(xiàn)狀J中國婦幼保健20112631495149524陳笑輝郝曉寧等兒童保健社區(qū)管理模式的探討J中國全科醫(yī)學20081112218821905唐敏社區(qū)兒童保健系統(tǒng)化管理探討J中國婦幼保健200419221226宋培歌朱亞杰等我國兒童保健質(zhì)量及地區(qū)差異分析J中國兒童保健雜志2014221467楊彥張德春等健康教育對社區(qū)嬰兒家長參與兒童保健的效果評價J中國全科醫(yī)學2011146A182618298袁奎昌家庭訪視護理在我國的發(fā)展現(xiàn)狀J護理學雜志20082317678社區(qū)護理系669王云峰馮維親子關系研究的主要進展J中國特殊教育20137778210李彩福李春玉等兒童青少年意外傷害及其干預策略研究J中國婦幼保健20082332603261參考文獻社區(qū)護理系67謝謝

簡介：學習要點影響分娩的因素PARTONE分娩DELIVERY是指妊娠滿28周及其以后胎兒及其附屬物由母體全部娩出的過程第一節(jié)影響分娩的因素產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒待產(chǎn)婦心理分娩肛提肌收縮力子宮收縮力宮縮產(chǎn)力腹肌、膈肌收縮力將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量一子宮收縮力1節(jié)律性宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標志之一宮縮時會對胎兒造成短暫的、輕微的缺氧狀態(tài)；間歇期，胎盤血液循環(huán)亦恢復，宮縮的節(jié)律性對胎兒有利宮縮進程臨產(chǎn)開始宮縮持續(xù)約30S，間歇期56MIN，宮縮時宮腔壓力達3340KPA隨著產(chǎn)程進展宮縮強度和持續(xù)時間↑，間歇期↓宮口開全宮縮持續(xù)達60S，間歇期12MIN，宮腔壓力升高可達133200KPA2對稱性和極性兩側子宮角圖52宮縮的對稱性和極性3縮復作用子宮體部肌纖維在宮縮時，短縮變寬；宮縮后，重新松弛，但不能完全恢復到原來的長度。經(jīng)過反復收縮肌纖維越來越短這種現(xiàn)象稱為縮復作用功能子宮腔內(nèi)容積逐漸縮小子宮頸管逐漸展平直至消失子宮頸口逐漸開大胎先露不斷下降二腹肌、膈肌收縮力合稱腹壓，是第二產(chǎn)程時娩出胎兒的重要輔助力量作用第二產(chǎn)程，使腹內(nèi)壓增高輔助胎兒娩出第三產(chǎn)程，促使胎盤娩出三肛提肌收縮力作用第二產(chǎn)程，協(xié)助胎先露完成內(nèi)旋轉和仰伸等動作協(xié)助胎頭娩出第三產(chǎn)程，協(xié)助胎盤娩出二、產(chǎn)道胎兒娩出的通道包括骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道兩部分一骨產(chǎn)道通常指真骨盆1骨盆各平面及其徑線2骨盆軸與骨盆傾斜度1骨盆軸又稱產(chǎn)軸2骨盆傾斜度婦女直立時骨盆入口平面與地平面所形成的角度二軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道是由子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的彎曲管道1子宮下段的形成生理性復環(huán)2子宮頸的變化3骨盆底、陰道及會陰的變化破膜后，軟產(chǎn)道下段形成一個向前彎曲、后壁長、前壁短的筒會陰中心腱變薄陰道及骨盆底的變化使會陰于臨產(chǎn)后可承受一定壓力三、胎兒一胎兒大小胎頭是胎兒通過產(chǎn)道最困難的部分二胎位頭位可產(chǎn)程進展順利臀位娩出較困難橫位時足月活胎不能通過產(chǎn)道對母兒威脅極大三胎兒畸形胎兒畸形造成的胎體或胎頭過大可使胎兒通過產(chǎn)道發(fā)生困難四、心理因素正常分娩婦女的護理PARTTWO正常分娩是從子宮有規(guī)律性收縮開始至胎盤娩出為止的生理過程一、枕先露的分娩機制臨床上枕先露占9555975又以枕左前位最多見故此枕左前位的分娩機制為例作詳細說明分娩機制二、臨產(chǎn)診斷規(guī)律宮縮且逐漸增強進行性子宮頸管消失宮口擴張?zhí)ハ嚷断陆蹬R產(chǎn)產(chǎn)程分期四、第一產(chǎn)程婦女的護理1健康史產(chǎn)婦一般資料、過去妊娠史、一般健康狀況、家族史、此次妊娠經(jīng)過重點評估有無高危因素、陰道流血或流液以及規(guī)律宮縮開始的時間、頻率及強弱一護理評估持續(xù)時間較短約30S間歇時間較長56MIN持續(xù)時間逐漸延長5060S間歇時間逐漸縮短23MIN宮縮持續(xù)時間可達60S或以上而間歇期僅1MIN或稍長2身體評估宮縮2宮口擴張和胎先露下降可肛門檢查或陰道檢查來確定宮口開大10CM稱宮口開全宮口擴張A潛伏期從規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3CM此期宮口擴張較慢平均每23H開大1CM需816HB活躍期宮口開大3CM至宮口開全此期宮口擴張明顯加快需48H加速期最大加速期減速期胎先露下降其程度是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要指征坐骨棘平面3胎心正常胎心率為120160次MIN4胎膜破裂評估胎膜是否破裂、破裂時間、羊水的性質(zhì)和量等5疼痛評估產(chǎn)婦對疼痛的敏感性和耐受性三心理社會資料評估產(chǎn)婦對分娩的反應評估對分娩的期望以及家庭支持系統(tǒng)的狀況評估產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)次、婚姻狀況、社會地位、文化背景等四輔助檢查1實驗室檢查了解產(chǎn)婦有無貧血、肝腎功能異常等2胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況二護理診斷合作性問題舒適改變與宮縮、環(huán)境嘈雜、膀胱充盈、胎膜破裂等有關疼痛與宮縮有關焦慮與知識缺乏、擔心胎兒和自身健康有關三護理目標1產(chǎn)婦表現(xiàn)出較為放松的行為自訴疼痛減輕舒適感增加2產(chǎn)婦能說出正常分娩的過程并主動參與和積極配合控制產(chǎn)程焦慮程度減輕或消失一般護理護理措施病房安靜、整潔，待產(chǎn)室光線應柔和提供良好的休養(yǎng)環(huán)境補充熱量和水分每46H測一次生命體征（宮縮間歇）監(jiān)測生命體征未破膜者可在室內(nèi)適當活動臨產(chǎn)或破膜者，應臥床待產(chǎn)盡量左側臥位少量多次進食高熱量、易于消化的清淡食物活動與休息灌腸避免在分娩時排便污染刺激宮縮加速產(chǎn)程進展01腹部觸診02胎兒監(jiān)護儀2觀察產(chǎn)程1觀察宮縮2監(jiān)測胎心音若胎心率持續(xù)低于120次MIN或高于160次MIN或不規(guī)律均提示胎兒窘迫立即協(xié)助產(chǎn)婦左側臥位、吸氧并聯(lián)系醫(yī)生作進一步處理判斷及處理潛伏期每12H聽一次胎心音進入活躍期每1530MIN聽一次頻率用胎心聽診儀在宮縮間歇期聽診，每次聽診1MIN方法3觀察宮口擴張程度及胎先露下降程度兩者是判斷產(chǎn)程進展的重要標志1肛門檢查圖515肛門指診方法2陰道檢查觸摸胎先露下降程度和宮口擴張程度觸清胎頭矢狀縫及前、后囟門位置確定胎位嚴密消毒避免宮內(nèi)感染3繪制產(chǎn)程圖4破膜的護理發(fā)生于第一產(chǎn)程末前羊水流出破膜時聽胎心觀察羊水的性狀、顏色和量記錄破膜時間01鼓勵產(chǎn)婦訴說心中的感受并表示認同02做任何護理操作之前，應做好解釋工作03陪伴產(chǎn)婦加強精神鼓勵與心理的支持04產(chǎn)婦腹痛加重時給予相應的指導心理護理五護理評價1產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定積極配合控制產(chǎn)程過程2產(chǎn)婦疼痛減輕舒適感增加五、第二產(chǎn)程婦女的護理一護理評估1健康史了解第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過宮口開全時間羊水顏色、性狀，膀胱是否充盈等情況進一步確定胎方位、胎先露及先露下降程度2身體評估（1）宮縮的頻率及強度（2）產(chǎn)婦屏氣用腹壓（3）胎頭撥露及著冠4會陰情況評估產(chǎn)婦會陰中心腱長度、有無水腫、伸展性等3心理社會資料進入第二產(chǎn)程產(chǎn)婦自覺不適程度加重出現(xiàn)喊叫不?；虿慌浜蠐漠a(chǎn)程延長對胎兒的健康造成影響要求行剖宮產(chǎn)結束分娩胎兒娩出后產(chǎn)婦先興奮后安靜4輔助檢查胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測胎心率及其基線的變化以及時發(fā)現(xiàn)異常情況二護理診斷合作性問題焦慮與缺乏順利分娩的自信心及擔心胎兒健康有關知識缺乏缺乏正確使用腹壓的技巧潛在并發(fā)癥胎兒窘迫三護理目標1產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定對分娩恢復信心2產(chǎn)婦能正確使用腹壓積極配合分娩過程3新生兒呼吸、心率、皮膚顏色等正常哭聲響亮四護理措施1一般護理專人守護并給予心理支持產(chǎn)婦出汗較多應及時擦拭宮縮間歇期，協(xié)助飲用熱的飲料必要時靜脈補充能量和水分2嚴密觀察產(chǎn)程嚴密監(jiān)測胎心音觀察宮縮及胎先露下降情況3指導產(chǎn)婦正確運用腹壓當宮縮開始時先深吸氣屏住然后如解大便樣向下屏氣均勻用力以增加腹壓促進胎先露的下降二癥狀護理4作好接生準備1產(chǎn)婦準備①準備接生初產(chǎn)婦宮口開全經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大34CM且宮縮好②外陰清潔及消毒2物品的準備產(chǎn)包新生兒吸痰管、衣物會陰切開包和麻醉藥品預熱輻射臺必要時開放暖箱3接生者的準備按無菌操作常規(guī)洗手、穿手術衣、戴手套后鋪好無菌接生單準備接生5接生防止產(chǎn)道損傷使胎頭以最小徑線在宮縮間歇期通過陰道口會陰切開術胎兒安全娩出1接生步驟若發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸一周，且較松，可用手將臍帶順胎肩推上或從胎頭滑下若臍帶繞頸過緊或繞兩周以上，可先用兩把血管鉗將其一段夾住，從中剪斷臍帶6心理護理面對產(chǎn)婦的恐懼、急躁，給予安慰和支持用專業(yè)素質(zhì)和技術贏得產(chǎn)婦的信賴，增加其安全感五護理評價產(chǎn)婦能正確使用腹壓積極參與控制分娩過程焦慮減輕或消失產(chǎn)婦和新生兒沒有發(fā)生意外損傷六、第三產(chǎn)程婦女的護理一護理評估1健康史注意胎兒娩出的方式、時間了解是否會陰切開、撕裂，陰道手術助產(chǎn)了解宮縮、陰道流血等情況2身體評估1評估宮縮及陰道流血情況2評估胎盤剝離征象胎兒面娩出母體面娩出胎盤先娩出然后有少量陰道流血，臨床多見先有較多的陰道流血然后胎盤娩出，這種方式少見3評估胎盤剝離方式和排出方式4新生兒APGAR評分以新生兒出生后1MIN的心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色5項體征為依據(jù)評估新生兒有無窒息及窒息的嚴重程度“新生兒APGAR評分”結果評價發(fā)生窒息時其惡化順序為皮膚顏色→呼吸→肌張力→反射→心率復蘇有效順序為心率→反射→皮膚顏色→呼吸→肌張力而且肌張力恢復越快新生兒預后愈好3心理社會資料評估產(chǎn)婦的情緒狀態(tài)，對新生兒的性別、外形等是否滿意能否接受新生兒，有無進入母親角色等4輔助檢查根據(jù)產(chǎn)婦及新生兒的實際情況選擇必要的血、尿常規(guī)出、凝血時間，肝腎功能等檢查二護理診斷合作性問題有產(chǎn)后出血的危險與宮縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤剝離不全等有關疼痛與宮縮、會陰損傷有關有親子依戀改變的危險與產(chǎn)后疲憊、會陰傷口疼痛、新生兒性別不符合期望有關潛在并發(fā)癥新生兒窒息三護理目標1產(chǎn)婦不發(fā)生產(chǎn)后大出血表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)2產(chǎn)婦疼痛緩解3產(chǎn)婦開始親子間的互動新生兒的護理護理措施清理呼吸道黏液和羊水，新生兒大聲啼哭表示呼吸道已暢通清理呼吸道保暖打足印和母親的拇指印于新生兒病歷上系標識身份（性別、體重、出生時間、母親姓名和床號）的手圈將與手圈同樣內(nèi)容的記錄牌掛在包被上建立新生兒標記兩把止血鉗在距臍根部1015CM處夾住臍帶在兩鉗之間剪斷。75乙醇消毒臍根部周圍結扎臍帶①氣門芯結扎法；②棉線結扎法臍根清潔、消毒、包扎第二產(chǎn)程就將新生兒保暖處理臺打開，預熱娩出后，用紗布擦干皮膚上的血跡和羊水臍帶處理母體的護理護理措施左手按壓子宮底部同時右手輕拉臍帶協(xié)助胎盤娩出協(xié)助胎盤娩出協(xié)助產(chǎn)婦與新生兒盡早開始互動鼓勵產(chǎn)婦撫摸和擁抱新生兒幫助產(chǎn)婦接受新生兒心理護理五護理評價產(chǎn)婦生命體征正常，產(chǎn)后24H內(nèi)陰道出血量不超過500ML產(chǎn)婦能接受新生兒開始與新生兒目光交流、皮膚接觸和早哺乳謝謝

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簡介：第三十二章膽道疾病病人的護理學習目標識記概述膽道系統(tǒng)的解剖生理特點簡述膽道疾病特殊檢查的護理要點復述膽囊結石、膽管結石、急性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等疾病的定義學習目標理解描述膽石癥、膽道感染及膽道蛔蟲病人的臨床表現(xiàn)闡明膽石癥及膽道感染病人的處理原則概括膽石癥及膽道感染的病因、發(fā)病機制與病理生理運用運用護理程序為膽石癥及膽道感染的病人提供護理主要內(nèi)容解剖生理概要膽道疾病的特殊檢查和護理膽石癥膽道感染膽道蛔蟲癥膽道腫瘤解剖生理概要解剖肝內(nèi)膽管肝外膽道左、右肝管肝總管膽總管膽囊膽囊三角肝外膽管解剖示意圖生理膽汁的生成、分泌和作用生成由肝細胞和毛細膽管分泌，成人每日分泌膽汁800～1200ML分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用乳化脂肪，促進消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等生理膽汁的代謝膽固醇的溶解膽汁中膽鹽、卵磷脂及膽固醇比例失調(diào)，膽固醇易析出形成結石膽鹽的腸肝循環(huán)約95的膽鹽在末段回腸被主動吸收，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)回輸入肝膽汁中的膽紅素可溶性的結合性膽紅素，被肝細胞排泄入膽汁中，使膽汁呈黃色膽管的功能輸送膽汁至膽囊和十二指腸膽管梗阻使膽道內(nèi)壓超過30CMH2O時，肝將停止分泌膽汁，膽汁可反流入血，發(fā)生梗阻性黃疸膽囊的功能濃縮和儲存膽汁排出膽汁分泌功能生理膽道疾病的特殊檢查和護理膽道疾病的特殊檢查和護理超聲檢查B檢查診斷膽道疾病的首選方法超聲內(nèi)鏡（EUS）不受胃腸道氣體影響，準確率高，并可進行活檢膽道疾病的特殊檢查和護理放射學檢查經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查前準備禁食6～8H檢查開始前15～20MIN肌內(nèi)注射地西泮5～10MG、山莨菪堿10MG及哌替啶50MG膽道疾病的特殊檢查和護理放射學檢查經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查后護理觀察病人體溫、腹部體征及有無消化道出血的癥狀至少禁食2H，監(jiān)測血清淀粉酶鼻膽管引流者觀察引流液的顏色、量和性狀遵醫(yī)囑預防性應用抗生素膽道疾病的特殊檢查和護理放射學檢查經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經(jīng)皮肝膽管引流（PTBD）檢查前準備術前1日晚口服緩瀉劑或灌腸，術前禁食4～6H檢查開始前做碘過敏試驗并排空膀胱膽道疾病的特殊檢查和護理放射學檢查經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTBD）檢查后護理平臥4～6H，24H內(nèi)臥床休息禁食2H嚴密觀察生命體征、腹部體征保持引流管道的通暢遵醫(yī)囑應用抗生素及止血藥膽道疾病的特殊檢查和護理放射學檢查磁共振胰膽管造影（MRCP）無創(chuàng)、膽道成像完整，可替代PTC和ERCP膽管造影了解膽道有無殘余結石、異物及通暢情況了解膽總管與腸吻合口是否通暢膽道疾病的特殊檢查和護理膽道鏡檢查術中膽道鏡了解膽管內(nèi)病變以決定是否探查膽道術后膽道鏡檢查后觀察有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和膽道出血等檢查后觀察有無腹膜炎體征，及時發(fā)現(xiàn)和處理膽石癥（CHOLELITHIASIS）膽石的分類按結石化學成分分類膽固醇結石膽色素結石混合型結石按結石所在部位分類膽囊結石肝外膽管結石肝內(nèi)膽管結石膽囊結石臨床表現(xiàn)膽絞痛典型癥狀上腹隱痛常被誤認為是“胃病”消化道癥狀飽脹不適、惡心、嘔吐等其他膽囊增大、黃疸等膽囊結石處理原則手術治療膽囊切除術是最佳治療方式開腹膽囊切除術OC腹腔鏡膽囊切除術LC首選小切口膽囊切除術OM非手術治療溶（碎）石治療效果不肯定膽囊結石常見護理診斷問題急性疼痛與膽囊結石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮有關知識缺乏缺乏膽石癥和腹腔鏡手術的相關知識潛在并發(fā)癥膽瘺膽囊結石護理措施術前護理疼痛護理合理飲食LC術前的特殊護理皮膚準備呼吸道準備膽囊結石護理措施術后護理體位LC術后的特殊護理飲食指導高碳酸血癥的護理肩背部酸痛的護理并發(fā)癥觀察與護理膽瘺膽囊結石護理措施健康教育合理飲食疾病指導定期復查膽管結石病因肝外膽管結石原發(fā)性結石與膽汁淤滯、膽道感染、膽道異物、膽管解剖變異等因素有關繼發(fā)性結石膽囊結石或肝內(nèi)膽管結石排入膽總管內(nèi)引起肝內(nèi)膽管結石主要與膽道感染、膽道寄生蟲、營養(yǎng)不良等有關由于膽管解剖位置的原因，左側結石比右側多見膽管結石病理生理肝膽管梗阻膽管炎膽源性胰腺炎肝膽管癌膽管結石臨床表現(xiàn)肝外膽管結石平時無癥狀或僅有上腹不適當結石阻塞膽道并繼發(fā)感染時，可表現(xiàn)為典型的COT三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸）膽管結石臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結石可多年無癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適伴發(fā)膽管炎時表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱和腹痛，可出現(xiàn)黃疸可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛等體征膽管結石輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)檢查肝功能檢查影像學檢查B超為首選CTMRI或MRCPPTC、ERCP僅用于診斷困難及準備手術的病人膽管結石處理原則手術治療為主取盡結石，解除膽道梗阻去除感染病灶通暢引流膽汁，預防結石復發(fā)膽管結石處理原則肝外膽管結石手術方式膽總管切開取石、T管引流術膽腸吻合術常用膽總管空腸ROUXENY吻合術ODDI括約肌切開成形術微創(chuàng)外科治療ERCP同時行內(nèi)鏡括約肌切開（EST）、鼻膽管引流、膽道鏡取石等膽管結石處理原則肝內(nèi)膽管結石手術方式肝切除術最常用膽管切開取石術膽腸吻合術多采用肝管空腸ROUXENY吻合術肝移植術膽管結石護理評估術前評估健康史身體狀況心理社會狀況膽管結石護理評估術后評估手術情況麻醉、手術方式，是否留置引流管，管道種類等身體情況生命體征、手術切口情況、引流情況等認知心理狀況膽管結石常見護理診斷問題急性疼痛與結石嵌頓致膽道梗阻、感染及ODDI括約肌痙攣有關體溫過高與膽管結石梗阻導致急性膽管炎有關營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與疾病消耗、攝入不足及手術創(chuàng)傷等有關有皮膚完整性受損的危險與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感覺神經(jīng)末梢有關潛在并發(fā)癥出血、膽瘺、感染等膽管結石護理目標病人自訴疼痛緩解或得到控制病人感染得到有效控制，體溫恢復正常病人營養(yǎng)失調(diào)得到改善或維持病人皮膚黏膜無破損和感染病人并發(fā)癥得到預防或及時被發(fā)現(xiàn)和處理膽管結石護理措施術前護理病情觀察出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、腹痛、黃疸等情況應考慮發(fā)生急性膽管炎緩解疼痛膽絞痛時禁用嗎啡降低體溫膽管結石護理措施術前護理營養(yǎng)支持飲食原則低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)補充糾正凝血功能障礙維生素K110MG肌內(nèi)注射保護皮膚完整性膽管結石護理措施術后護理病情觀察監(jiān)測生命體征觀察腹部體征及各種引流情況術前有黃疸者觀察大便顏色并監(jiān)測血清膽紅素變化膽管結石護理措施術后護理營養(yǎng)支持術后禁食期間通過腸外營養(yǎng)途徑補充飲食恢復原則無脂流質(zhì)逐漸過渡至低脂飲食膽管結石護理措施術后護理T管護理妥善固定觀察記錄引流膽汁的顏色、量和性狀保持引流通暢，防止扭曲，定時擠壓預防感染拔管術后10～14日，夾管試驗成功后經(jīng)T管作膽道造影，再予拔管或作其他處理膽管結石護理措施術后護理并發(fā)癥觀察與護理出血嚴密觀察生命體征及腹部體征、腹腔引流管及T管引流情況、有無黑便或血便改善和糾正凝血功能膽管結石護理措施術后護理并發(fā)癥觀察與護理膽瘺觀察有無發(fā)熱、腹脹和腹痛等表現(xiàn)，腹腔引流管是否引流出黃綠色膽汁樣液體體位引流半臥位補充水和電解質(zhì)，維持平衡保護瘺口周圍皮膚膽管結石健康教育飲食指導注意飲食衛(wèi)生，定期驅(qū)除腸道蛔蟲定期復查出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭油等癥狀時及時就診帶T管出院病人的指導穿寬松柔軟的衣服保護管道，避免感染避免牽拉管道若出現(xiàn)引流異常或管道脫出應及時就診膽管結石護理評價通過治療與護理，病人是否疼痛得到緩解或控制感染得到有效控制，體溫恢復正常營養(yǎng)需要得到滿足，體重得以維持或增加皮膚黏膜無破損和感染未發(fā)生出血、膽瘺等并發(fā)癥，或發(fā)生后得到及時發(fā)現(xiàn)和處理膽道感染（INFECTIONOFBILIARYTRACT）膽道感染急性膽囊炎慢性膽囊炎急性結石性膽囊炎急性非結石性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽管炎急性膽囊炎病因及病理生理急性結石性膽囊炎主要病因為膽囊管梗阻、細菌感染病理過程急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎和（或）并發(fā)膽囊穿孔急性非結石性膽囊炎膽囊內(nèi)膽汁瘀滯和缺血可能是發(fā)病原因易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔急性膽囊炎臨床表現(xiàn)癥狀腹痛右上腹陣發(fā)性絞痛或脹痛消化道癥狀惡心、嘔吐等發(fā)熱出現(xiàn)高熱時警惕膽囊化膿、壞疽、穿孔或合并急性膽管炎。體征右上腹壓痛或叩痛MURPHY征陽性典型體征急性膽囊炎輔助檢查實驗室及影像學檢查血常規(guī)白細胞明顯增高血清膽紅素、轉氨酶、淀粉酶可有升高超聲檢查為首選診斷方法急性膽囊炎處理原則對癥支持后擇期手術盡早手術治療急性膽囊炎處理原則手術方法膽囊切除術LC、OC、MC膽囊造口術超聲或CT導引下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術急性膽囊炎常見護理診斷問題急性疼痛與結石突然嵌頓，膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮或繼發(fā)感染有關營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與不能進食和手術前后禁食有關潛在并發(fā)癥膽囊穿孔、出血、膽瘺等急性膽囊炎護理措施術前護理病情觀察緩解疼痛降低體溫改善和維持營養(yǎng)狀況術后護理（參見膽囊結石病人的護理）急性膽囊炎護理措施健康教育合理作息合理飲食定期復查慢性膽囊炎臨床特點癥狀不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史輔助檢查超聲檢查是首選處理原則手術治療膽囊切除術非手術治療調(diào)整飲食，消炎利膽急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是急性膽管炎的嚴重階段。AOSC的基本病理改變是膽管梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染，引起全身化膿性感染和多器官功能損害，甚至引起全身炎癥反應、血流動力學改變和多器官功能衰竭。急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)COT三聯(lián)征黃疸劇烈腹痛神志改變休克寒戰(zhàn)高熱REYNOLDS五聯(lián)征急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例升高肝功能出現(xiàn)不同程度損害，凝血酶原時間延長血氣分析PAO2下降、氧飽和度降低、代謝性酸中毒、低鈉血癥等超聲檢查是AOSC的主要輔助診斷方法急性梗阻性化膿性膽管炎處理原則緊急手術，解除梗阻AOSC切開減壓抗休克通暢引流抗生素急性梗阻性化膿性膽管炎術前護理病情觀察觀察神志、生命體征、腹部體征及皮膚黏膜情況，監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、血氣分析等結果的變化；警惕MODS發(fā)生。維持體液平衡維持正常體溫維持有效氣體交換營養(yǎng)支持完善術前檢查及準備術后護理（參見膽管結石病人的護理）膽道蛔蟲癥（BILIARYARIASIS）膽道蛔蟲癥多見于青少年和兒童臨床表現(xiàn)為突發(fā)性劍突下鉆頂樣絞痛，體征為劍突下方輕度深壓痛“癥征不符”為本病特點B超檢查為首選方法，ERCP可用于檢查膽總管下段的蛔蟲，并可鉗取出蟲體經(jīng)積極非手術治療未能緩解、或出現(xiàn)并發(fā)癥時可行膽總管探查、取蟲和T管引流術術后驅(qū)蟲治療，防止膽道蛔蟲復發(fā)膽道腫瘤膽囊息肉樣病變多為良性病理上可分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉無特殊臨床表現(xiàn)，部分病人有右上腹部疼痛或不適B超是診斷本病的首選方法，但很難分辨其良、惡性有明顯癥狀者，宜行手術治療；無癥狀者酌情手術治療膽囊癌臨床表現(xiàn)早期缺乏特異癥狀中晚期出現(xiàn)右上腹痛、體重減輕或消瘦、黃疸、腹水、腹部包塊等處理原則首選手術治療膽管癌按發(fā)生部位可分為肝內(nèi)膽管癌肝門膽管癌膽總管癌病理組織學類型以腺癌多見（95）轉移方式主要為局部浸潤膽管癌臨床表現(xiàn)進行性無痛性黃疸腹痛其他惡心、厭食、消瘦等，合并感染時出現(xiàn)急性膽管炎的臨床表現(xiàn)膽管癌輔助檢查總膽紅素和直接膽紅素明顯升高CA199可能升高超聲是首選影像學檢查，MRCP最有價值處理原則首選手術切除

簡介：學習目標識記準確復述頸椎病及腰椎間盤突出癥的定義、臨床表現(xiàn)回憶頸肩痛、腰腿痛的病因及發(fā)病機制正確陳述頸椎病的分類理解舉例說明頸椎病的術后護理措施。比較腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥的異同點學習目標運用指導患者合理佩戴腰圍指導腰椎手術后病人進行功能鍛煉及下床指導肩周炎病人進行功能鍛煉主要內(nèi)容頸肩痛頸椎病肩關節(jié)周圍炎腰腿痛腰椎間盤突出癥腰椎管狹窄癥頸肩痛頸肩痛主要痛點在頸部及肩關節(jié)周圍，常見疾病為頸椎病、肩周炎頸肩痛頸椎病（CERVICALSPONDYLOSIS）指因頸椎間盤退變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經(jīng)、血管和食管等組織，并引起相應的癥狀和體征好發(fā)部位為頸5～6和頸6～7頸肩痛頸椎?。–ERVICALSPONDYLOSIS）病因頸椎間盤退行性變損傷先天性頸椎管狹窄頸肩痛頸椎?。–ERVICALSPONDYLOSIS）分類與發(fā)病機制神經(jīng)根型約占頸椎病的50～60，系椎間盤向后外側突出致鉤椎關節(jié)或椎間關節(jié)增生、肥大，進而刺激或壓迫神經(jīng)根所致脊髓型約占頸椎病的10～15，由后突的髓核、椎體后緣的骨贅、增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶壓迫或刺激脊髓所致頸肩痛頸椎?。–ERVICALSPONDYLOSIS）分類與發(fā)病機制椎動脈型由頸椎橫突孔增生狹窄、頸椎穩(wěn)定性下降、椎間關節(jié)活動移位等直接壓迫或刺激椎動脈，使椎動脈狹窄或痙攣，造成椎基底動脈供血不全所致交感神經(jīng)型由頸椎各種結構病變刺激或壓迫頸椎旁的交感神經(jīng)節(jié)后纖維所致頸肩痛頸椎?。–ERVICALSPONDYLOSIS）臨床表現(xiàn)神經(jīng)根型頸部疼痛及僵硬，向肩部及上肢放射頸部肌肉痙攣、壓痛、關節(jié)活動受限脊髓型四肢無力，行走不穩(wěn)，有踩棉花樣感覺肌力減退，四肢腱反射活躍頸肩痛頸椎?。–ERVICALSPONDYLOSIS）臨床表現(xiàn)椎動脈型眩暈、猝倒、頭痛頸部壓痛，活動受限交感神經(jīng)型交感神經(jīng)興奮癥狀交感神經(jīng)抑制癥狀頸肩痛頸椎病（CERVICALSPONDYLOSIS）輔助檢查實驗室檢查脊髓型頸椎病者行腦脊液動力學試驗顯示椎管有梗阻現(xiàn)象影像學檢查X線生理前凸減小、消失或反常，椎間隙狹窄，椎體后緣骨贅形成，椎間孔狹窄CT、MRI可示頸椎間盤突出，頸椎管矢狀徑變小，脊髓受壓頸肩痛頸椎?。–ERVICALSPONDYLOSIS）處理原則非手術治療枕頜帶牽引頸圍推拿按摩理療藥物治療頸肩痛頸椎?。–ERVICALSPONDYLOSIS）處理原則手術治療手術指征保守治療半年無效或影響正常生活和工作神經(jīng)根性劇烈疼痛，保守治療無效上肢某些肌肉、尤其手內(nèi)在肌無力、萎縮，經(jīng)保守治療4～6周后仍有發(fā)展趨勢頸肩痛頸椎病（CERVICALSPONDYLOSIS）護理評估術前評估健康史身體狀況心理社會狀況頸肩痛頸椎?。–ERVICALSPONDYLOSIS）護理評估術后評估手術情況生命體征傷口及引流情況疼痛及康復情況認知狀況頸肩痛頸椎?。–ERVICALSPONDYLOSIS）常見護理診斷問題低效性呼吸型態(tài)與頸髓水腫、植骨塊脫落或術后頸部水腫有關有受傷害的危險與肢體無力及眩暈有關潛在并發(fā)癥術后出血、脊髓神經(jīng)損傷軀體活動障礙與頸肩痛及活動受限有關頸肩痛頸椎病（CERVICALSPONDYLOSIS）護理目標病人疼痛減輕或消除呼吸正常、有效病人安全，無眩暈和意外發(fā)生術后出血、脊髓神經(jīng)損傷等并發(fā)癥得到有效預防或及時發(fā)現(xiàn)和處理病人肢體感覺和活動能力逐漸恢復正常頸肩痛頸椎?。–ERVICALSPONDYLOSIS）護理措施術前護理心理護理術前訓練呼吸功能訓練氣管、食管推移訓練俯臥位訓練安全護理頸肩痛頸椎?。–ERVICALSPONDYLOSIS）護理措施術后護理密切監(jiān)測生命體征體位護理并發(fā)癥觀察與護理術后出血脊髓神經(jīng)損傷植骨塊脫落功能訓練頸肩痛頸椎?。–ERVICALSPONDYLOSIS）護理措施健康教育糾正不良姿勢保持良好睡眠體位選擇合適枕頭避免外傷加強功能鍛煉頸肩痛頸椎?。–ERVICALSPONDYLOSIS）護理評價通過治療與護理，病人是否維持正常、有效的呼吸未發(fā)生意外傷害、能陳述預防受傷的方法未發(fā)生并發(fā)癥，若發(fā)生得到及時處理和護理肢體感覺和活動能力逐漸恢復正常頸肩痛肩關節(jié)周圍炎（SCAPULOHUMERALPERIARTHRITIS）指發(fā)生于肩關節(jié)囊、韌帶、肌腱及滑囊等肩關節(jié)周圍軟組織的退行性變和慢性損傷性炎癥，又稱肩周炎，俗稱凝肩。多發(fā)于50歲左右人群，故又稱“五十肩”，女性多于男性頸肩痛肩關節(jié)周炎（SCAPULOHUMERALPERIARTHRITIS）病因肩關節(jié)周圍病變肩關節(jié)周圍軟組織勞損或退變肩關節(jié)急性創(chuàng)傷肩部活動減少肩外疾病頸椎源性肩周炎冠心病頸肩痛肩關節(jié)周炎（SCAPULOHUMERALPERIARTHRITIS）臨床表現(xiàn)癥狀疼痛肩關節(jié)活動僵硬肩部怕冷體征壓痛及活動受限肌痙攣與萎縮頸肩痛肩關節(jié)周炎（SCAPULOHUMERALPERIARTHRITIS）輔助檢查X線檢查示頸肩部骨質(zhì)疏松征象肩關節(jié)造影可見關節(jié)囊體積明顯減小頸肩痛肩關節(jié)周炎（SCAPULOHUMERALPERIARTHRITIS）處理原則以非手術治療為主，根據(jù)肩周炎的不同時期及其癥狀的嚴重程度采取相應的治療措施早期積極解除疼痛、預防關節(jié)功能障礙晚期積極恢復關節(jié)運動的功能頸肩痛肩關節(jié)周炎（SCAPULOHUMERALPERIARTHRITIS）常見護理診斷問題軀體活動障礙與肩關節(jié)損傷或粘連固定有關衛(wèi)生、穿衣等自理缺陷與肩關節(jié)疼痛和活動受限有關頸肩痛肩關節(jié)周炎（SCAPULOHUMERALPERIARTHRITIS）護理措施功能鍛煉“錐擺”運動“爬墻”運動保護肩關節(jié)日常生活能力訓練腰腿痛腰腿痛是一組臨床常見癥狀，指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，常伴有一側或雙側下肢放射痛和馬尾神經(jīng)癥狀腰腿痛病因腰部疾病損傷性退行性先天性腫瘤其他腰腿痛病因內(nèi)臟疾病消化系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病婦科疾病其他代謝性疾病腰腿痛腰椎間盤突出癥（HERNIATIONOFLUMBARINTERVERTEBRALDISC）指由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根引起的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一腰腿痛腰椎間盤突出癥病因椎間盤退行性改變基本病因長期震動過度負荷外傷妊娠其他腰腿痛腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)癥狀腰痛下肢放射痛間歇性跛行馬尾綜合征腰腿痛腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)體征腰椎側凸腰部活動障礙壓痛、叩痛直腿抬高試驗及加強試驗陽性感覺及運動功能減弱腰腿痛腰椎間盤突出癥輔助檢查影像學檢查X線直接反映腰部有無側突、椎間隙有無狹窄CT顯示黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向MRI顯示椎管形態(tài)、神經(jīng)根和脊髓受壓情況腰腿痛腰椎間盤突出癥處理原則非手術治療絕對臥床休息骨盆牽引物理治療皮質(zhì)激素硬膜外注射髓核化學溶解法腰腿痛腰椎間盤突出癥處理原則手術治療手術指征手術類型椎板切除術和髓核摘除術椎間盤切除術脊柱融合術經(jīng)皮穿刺髓核摘除術腰腿痛腰椎間盤突出癥護理評估術前評估健康史一般資料既往史外傷史家族史身體狀況心理社會狀況腰腿痛腰椎間盤突出癥護理評估術后評估手術情況身體狀況腰腿痛腰椎間盤突出癥常見護理診斷問題慢性疼痛與椎間盤突出壓迫神經(jīng)、肌肉痙攣及術后切開疼痛有關軀體活動障礙與疼痛、牽引或手術有關潛在并發(fā)癥腦脊液漏、神經(jīng)根粘連等腰腿痛腰椎間盤突出癥護理目標病人疼痛減輕或消失病人能夠使用適當?shù)妮o助器具增加活動范圍病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能夠被及時發(fā)現(xiàn)和護理腰腿痛腰椎間盤突出癥護理措施術前護理臥硬板床佩戴腰圍保持有效牽引有效鎮(zhèn)痛完善術前準備心理護理腰腿痛腰椎間盤突出癥護理措施術后護理觀察病情體位護理引流管護理腰腿痛腰椎間盤突出癥護理措施術后護理功能鍛煉四肢肌肉、關節(jié)的功能鍛煉臥床期間直腿抬高鍛煉術后1日腰背肌鍛煉術后7日行走訓練腰腿痛腰椎間盤突出癥護理措施術后護理并發(fā)癥的觀察及護理監(jiān)測生命體征加強引流液的觀察腰腿痛腰椎間盤突出癥護理措施健康教育指導正確姿勢保持正確坐、立、行姿變換體位合理應用人體力學原理采取保護措施腰腿痛腰椎間盤突出癥護理措施健康教育加強營養(yǎng)佩戴腰圍3～6個月指導用藥積極參加體育鍛煉腰腿痛腰椎間盤突出癥護理評價經(jīng)過治療與護理，病人是否疼痛減輕，舒適感增加肢體感覺、運動等功能恢復未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生被及時發(fā)現(xiàn)和護理腰腿痛腰椎管狹窄癥（LUMBARSPINALSTENOSISSYNDROME）腰椎管狹窄癥指腰椎管因某種因素產(chǎn)生骨性或纖維性結構異常，發(fā)生1處或多處管腔狹窄，致馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓所引起的一組綜合征腰腿痛腰椎管狹窄癥病因先天性由于骨發(fā)育不良所致后天性椎管的退行性變

簡介：第四十九章骨腫瘤病人的護理識記復述骨腫瘤的概念和發(fā)病特點描述骨腫瘤的臨床表現(xiàn)和處理原則敘述骨肉瘤的發(fā)病特點和臨床表現(xiàn)學習目標學習目標理解闡述骨腫瘤的分期比較骨軟骨瘤、骨巨細胞瘤的發(fā)病特點、癥狀和體征區(qū)分CODMAN三角和日光射線現(xiàn)象闡述骨肉瘤的處理原則運用運用護理程序為骨肉瘤手術病人提供護理主要內(nèi)容概述骨軟骨瘤骨巨細胞瘤骨肉瘤概述定義發(fā)生在骨內(nèi)或起源于各種骨組織成分的腫瘤，以及由其他臟器惡性腫瘤轉移到骨骼的腫瘤統(tǒng)稱為骨腫瘤（BONETUMS）分類原發(fā)性和繼發(fā)性發(fā)病特點良性骨軟骨瘤惡性骨肉瘤骨肉瘤兒童和青少年，骨巨細胞瘤成人，骨髓瘤老年人好發(fā)于長骨的干骺端概述外科分級（GRADEG）G0良性G1低度惡性G2高度惡性腫瘤區(qū)域（TERRITYT）T0囊內(nèi)T1間室內(nèi)T2間室外遠處轉移（METASTASISM）M0無轉移M1有轉移結合G、T、M進行腫瘤分期，制定治療方案外科分期概述臨床表現(xiàn)疼痛腫塊和腫脹功能障礙和壓迫癥狀病理性骨折其他晚期腫瘤全身癥狀概述輔助檢查實驗室檢查血鈣升高、血清堿性磷酸酶升高男性酸性磷酸酶升高、血、尿中BENCEJONES蛋白陽性提示漿細胞骨髓瘤影像學檢查X線檢查CT、MRI或核素骨顯像數(shù)字減影血管造影病理學檢查確診現(xiàn)代生物技術檢測概述處理原則良性腫瘤刮除植骨術及外生性骨腫瘤切除術惡性腫瘤手術治療保肢治療、截肢術化學治療新輔助化學治療放射治療其他血管栓塞治療、溫熱化學療法、干擾素、白細胞介素2、淋巴因子活化的殺傷細胞、集落刺激因子和單克隆抗體等骨軟骨瘤發(fā)病特點骨軟骨瘤（OSTEOCHONDROMA）良性好發(fā)于長骨的干骺端多見于青少年，男性單發(fā)性多見，外生骨疣多發(fā)性較少，遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤，惡變骨軟骨瘤臨床表現(xiàn)及診斷表現(xiàn)腫塊壓迫癥狀骨折、疼痛、惡變X線檢查干骺端有骨性突起，基底部可窄小成蒂或?qū)挶鉄o蒂骨軟骨瘤處理原則一般無需治療壓迫癥狀或惡變傾向手術基底部正常骨質(zhì)軟骨帽、滑囊腫瘤護理措施減輕焦慮和恐懼緩解疼痛預防病理性骨折健康教育骨軟骨瘤骨巨細胞瘤發(fā)病特點潛在惡性或低度惡性好發(fā)部位股骨遠端和脛骨近端臨床表現(xiàn)腫塊、疼痛、關節(jié)活動受限X線檢查偏心性骨質(zhì)破壞、皮質(zhì)膨脹變薄肥皂泡樣骨折骨巨細胞瘤處理原則手術刮除植骨術局部搔刮、滅活、植骨瘤段切除術截肢術化療不敏感，放療敏感但易誘發(fā)肉瘤變常見護理診斷問題焦慮、恐懼與肢體功能喪失或?qū)︻A后的擔心有關疼痛與腫瘤壓迫周圍組織有關軀體移動障礙與疼痛及肢體功能受損有關潛在并發(fā)癥病理性骨折骨巨細胞瘤護理措施術前護理減輕焦慮與恐懼緩解疼痛預防病理性骨折術后護理促進關節(jié)功能恢復體位、病情觀察、功能鍛煉放療并發(fā)癥的預防和護理心理護理、放射性皮炎、骨髓抑制骨巨細胞瘤骨肉瘤發(fā)病特點高惡性，預后差青少年多見，男發(fā)病率高于女好發(fā)部位長管狀骨干骺端，股骨遠端、脛骨和肱骨近端臨床表現(xiàn)疼痛和局部腫脹劇烈、影響睡眠腫塊硬度不一，表面皮溫高靜脈怒張，關節(jié)活動受限病理性骨折、肺轉移輔助檢查實驗室檢查堿性磷酸酶升高、乳酸脫氫酶中度至大幅度升高X線檢查骨的侵潤性破壞有骨膜反應CODMAN三角，日光射線有軟組織腫塊影骨肉瘤處理原則手術為主的綜合治療術前新輔助化療術中保肢術瘤段切除、滅活再植截肢或假體植入截肢術術后繼續(xù)大劑量化療骨肉瘤護理評估術前評估健康史腫瘤的相關因素身體狀況疼痛、腫脹與腫塊、功能障礙、病理性骨折、全身癥狀，輔助檢查心理社會狀況術后評估身體狀況局部、全身、輔助檢查心理社會狀況骨肉瘤常見護理診斷問題恐懼與擔心肢體功能喪失和預后不良有關疼痛與腫瘤浸潤壓迫周圍組織、病理性骨折、手術創(chuàng)傷、術后幻肢痛有關軀體活動障礙與疼痛、關節(jié)功能受限及制動有關自我形象紊亂與手術和化療引起的副作用有關潛在并發(fā)癥病理性骨折骨肉瘤護理措施術前護理心理護理緩解疼痛癌性疼痛化療病人副作用的觀察與護理骨肉瘤骨肉瘤護理措施術后護理促進關節(jié)功能恢復抬高患肢，肢體功能位術后早期臥床休息正確應用助行器護理措施術后護理提供康復相關知識術前2周，股四頭肌等長收縮術后48小時等長收縮人工關節(jié)置換術2～3周后開始功能鍛煉術后3周遠側和近側關節(jié)的活動術后6周，進行重點關節(jié)的活動有條件時可輔助理療、利用器械進行活動骨肉瘤護理措施術后護理預防病理性骨折搬運病人時應輕柔，避免暴力。翻身時應予以協(xié)助功能鍛煉要循序漸進若發(fā)生骨折，應局部石膏固定或牽引骨肉瘤護理措施術后護理截肢術后的護理體位術后24～48小時應抬高患肢；下肢截肢者，每3～4小時俯臥20～30分鐘，并將殘肢以枕頭支托，用力下壓并發(fā)癥的觀察與護理觀察和預防術后出血術后傷口感染骨肉瘤護理措施術后護理截肢術后的護理并發(fā)癥的觀察與護理幻肢痛術后相當長的一段時間內(nèi)感到已切除的肢體仍然有疼痛或其他異常感覺。引導接受現(xiàn)實。放松療法等心理治療手段。持續(xù)時間長者，輕叩殘端，理療、封閉、神經(jīng)阻斷殘肢功能鍛煉一般術后2周，傷口愈合后開始功能鍛煉骨肉瘤健康教育心理指導接受、面對康復指導功能鍛煉、使用助行器自我監(jiān)測和復診骨肉瘤

簡介：第六章麻醉病人的護理教學目標掌握麻醉前胃腸道的準備及麻醉前用藥的目的、種類。掌握麻醉中或麻醉后常見的并發(fā)癥及處理方法。熟悉全麻、椎管內(nèi)麻和局麻的基本概念和麻醉方法。了解麻醉的操作、用藥和麻醉管理?；靖拍盥樽鞟NESTHESIA指用藥物或其它方法，使病人整個機體或機體的一部分暫時失去感覺，以達到無痛的目的。麻醉學ANESTHESIOLOGY研究消除病人手術疼痛，保證病人安全，為手術創(chuàng)造良好條件的一門科學。現(xiàn)代麻醉學是一門研究麻醉、鎮(zhèn)痛、急救復蘇和危重病醫(yī)學的綜合性學科。麻醉的發(fā)展史中國古代麻醉史麻沸散、洋金花、曼陀苓現(xiàn)代麻醉學的發(fā)展150年歷史1846年，MTON在美國麻省總醫(yī)院公開演示了乙醚麻醉獲得成功，揭開了現(xiàn)代麻醉學的首頁。我國麻醉學的發(fā)展1986年國家教委決定開設麻醉專業(yè)，徐州醫(yī)學院為我國第一個麻醉專業(yè)院校。1989年國家教委決定麻醉學為一門獨立的二級學科，一級臨床科室。麻醉的基本任務消除手術所致的疼痛和不適感覺保障手術病人的安全為手術創(chuàng)造良好的工作條件麻醉的分類全身麻醉吸入、靜脈麻醉椎管內(nèi)麻醉腰麻、硬膜外麻、骶管麻醉局部麻醉表面、局部浸潤、區(qū)域阻滯、神經(jīng)叢阻滯、靜脈局部麻醉復合麻醉不同藥物的復合、不同方法的復合、特殊方法的復合基礎麻醉第一節(jié)麻醉前的護理護理評估護理診斷護理措施一、護理評估健康史病史、麻醉及手術史、用藥史、家族史、個人史。身體狀況一般資料、麻醉手術風險評估、生命體征及營養(yǎng)狀況等的觀察。心理社會狀況了解病人對疾病、手術方式、麻醉方式的認識程度；對術前準備護理配合和術后康復知識的了解程度。麻醉前病情分五類ASAI類各器官發(fā)肓功能正常，耐受麻醉和手術II類器官輕度病變，但代償健全，麻醉和手術無大礙III類器官病變較重，活動限，日常工作可，但對麻醉和手術仍有一定的風險IV類器官病變嚴重，功能代償不全，威脅生命安全，施行麻醉和手術均有危險V類病情危重，有死亡的危險，麻醉和手術異常危險急診手術評級后加E（EMERGENCY）二護理診斷及合作性問題恐懼焦慮與對手術室環(huán)境陌生、缺乏對手術和麻醉的了解有關知識缺乏缺乏有關麻醉及麻醉配合知識三護理措施1、胃腸道準備擇期手術前成人應禁食12小時，禁飲46小時；小兒術前應禁食（奶）48小時，禁水23小時。急診手術立即禁食禁飲。2、局麻藥過敏試驗酯類局麻藥（普魯卡因、丁卡因）常規(guī)皮試。原因能與血漿蛋白結合產(chǎn)生抗原或半抗原，發(fā)生過敏反應。三護理措施3、麻醉前用藥麻醉前用藥目的常用麻醉前用藥麻醉前用藥選擇麻醉前用藥目的使病人的情緒安定，合作減少麻醉藥的副作用，增強麻醉的效果。緩和或解除術前的疼痛，提高痛閾。減少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和減少術后肺部并發(fā)癥。抑制迷走神經(jīng)反射，預防手術中發(fā)生嘔吐，心律失?；蛐奶E停的意外。麻醉前用藥安定鎮(zhèn)靜藥安定、咪唑安定催眠藥硫噴妥鈉、苯巴比妥鈉鎮(zhèn)痛藥嗎啡、度冷丁、芬太尼抗膽堿藥阿托品、東莨菪堿抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢，松馳胃腸平滑肌，抑制迷走神經(jīng)反射。特殊用藥過敏史者給異丙嗪、苯海拉明、撲爾敏，有支氣管哮喘者給氨茶堿，有糖尿病者給胰島素等。麻醉前用藥的選擇術前晚口服安定、咪唑安定術日晨硬膜外苯巴比妥鈉0102GIM，阿托品05MGIM全麻哌替啶50MG，非那根25MG，阿托品05MGIM三護理措施4、麻醉物品的準備藥品準備麻醉藥、急救藥設備準備麻醉機、監(jiān)護儀、急救設備、全麻插管器械、椎管內(nèi)穿刺包等三護理措施5、心理護理6、健康教育介紹麻醉方法和手術方法及過程指導病人控制情緒，保持心情愉快講解有關術后并發(fā)癥的表現(xiàn)及預防方法鼓勵病人盡可能做到生活自理第二節(jié)局部麻醉及護理局部麻醉LOCALANESTHESIA是應用局部麻醉藥暫時阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導而產(chǎn)生麻醉作用，簡稱局麻。方法表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯、靜脈局部麻醉。廣義的局麻包括椎管內(nèi)麻醉。一、常用局麻藥㈠根據(jù)化學結構不同⑴酯類如普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因、可卡因等⑵酰胺類如利多卡因、布比卡因、依替卡因、羅哌卡因等。㈡根據(jù)局麻藥作用維持時間⑴短效局麻藥普魯卡因⑵中效局麻藥利多卡因⑶長效局麻藥布比卡因、丁卡因二、局部麻醉方法表面麻醉粘膜下神經(jīng)末稍局部浸潤麻醉手術野神經(jīng)末稍區(qū)域阻滯手術野周邊神經(jīng)末稍神經(jīng)干叢，節(jié)阻滯將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神經(jīng)未稍以產(chǎn)生粘膜麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、尿道等處。方法有點滴、涂敷、噴霧、灌注等。常用05～1％丁卡因，一次限量40毫克，2％利多卡因，一次限量200毫克。表面麻醉局部浸潤麻醉將局部麻藥注射于手術區(qū)的組織內(nèi)，使神經(jīng)末稍發(fā)生傳導阻滯，稱為局部浸潤麻醉。常用05～1％普魯卡因，一次極量1克。注意每次注藥前應回抽，以防藥液注入血管；藥液內(nèi)加用腎上腺素（25UGML可延緩藥液吸收，延長作用時間。一針技術一針技術方法是先在皮膚切口一端皮內(nèi)注射一皮丘，繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘時注射針應在前一皮丘內(nèi)刺入，故局麻藥只有第一針刺入時才有痛感，此即一針技術圖。然后分層注射，即由皮丘按解剖層次向四周及深部擴大浸潤范圍。05PROCAINE025LIDOCAINE區(qū)域阻滯麻醉采用局部浸潤的方法，將局麻藥注射在手術區(qū)周圍和基底部組織中，以阻滯支配手術區(qū)的神經(jīng)干和末稍，稱為區(qū)域阻滯麻醉圖。常用于囊腫切除，腫塊活組織檢查等。其優(yōu)點是能避免穿刺病理組織，不會使手術區(qū)的局部解剖因注藥難以辯認。神經(jīng)阻滯麻醉將局麻藥注射到神經(jīng)或神經(jīng)干的附近，以阻滯神經(jīng)傳導，使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。頸叢阻滯臂叢阻滯肋間神經(jīng)阻滯常用局麻藥局麻藥的不良反應及護理1、毒性反應指單位時間內(nèi)血液中局麻藥濃度超過了機體的耐力而引起的中毒癥狀。2、過敏反應（變態(tài)反應）與用藥量無關，即使用很少量也可發(fā)生。酯類局麻藥過敏者較多。表現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓等預防用藥前做過敏試驗，但假陽性率達40中毒反應的常見原因一次大劑量應用局麻藥誤入血管作用部位血管豐富，未酌情減量，或局麻藥未加腎上腺素病人體質(zhì)弱，病情嚴重局麻藥中毒反應表現(xiàn)中樞神經(jīng)及循環(huán)系統(tǒng)先興奮后抑制輕度嗜睡、眩暈、多言、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙等癥狀中度神志喪失、面部及四肢肌肉震顫重度驚厥、抽搐、心率增加、血壓上升、缺氧中毒反應的治療措施立即停藥鎮(zhèn)靜抗驚厥靜注安定0102MGKG或25％硫噴妥鈉35ML，或速效肌松藥。呼吸支持如人工呼吸、給氧循環(huán)支持升壓藥，心跳停止應復蘇中毒反應的預防措施嚴格掌握劑量麻醉前用適量鎮(zhèn)靜藥局麻藥加腎上腺素25UGML注藥時反復回抽三、椎管內(nèi)麻醉將局麻藥注入到椎管內(nèi)，阻滯脊神經(jīng)的傳導，使其所支配的范圍無痛，這種麻醉方法稱為椎管內(nèi)麻醉或椎管內(nèi)阻滯。椎管內(nèi)麻醉分類硬膜外麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）腰麻硬膜外腔聯(lián)合阻滯。解剖基礎成人脊髓終止于L1下緣或L2上緣兒童脊髓終止較低，新生兒終止于L3以下解剖層次皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外腔、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜下腔。1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)根，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，簡稱脊椎麻醉或腰麻圖。如取坐位穿刺，將重比重的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，僅阻滯第3、4、5骶神經(jīng)，即麻醉范圍只限于肛門會陰區(qū)，稱鞍區(qū)麻醉，簡稱鞍麻。腰麻分類給藥方式單次或連續(xù)性椎管內(nèi)麻醉麻醉平面高平面T24，適用于腹部手術，但可對呼吸和循環(huán)產(chǎn)生抑制作用，目前已罕用。中平面T4T10，適用于臍區(qū)（中腹）和下腹部手術。對呼吸和循環(huán)影響輕，易糾正。低平面T10以下，對呼吸和循環(huán)無影響，適用于盆腔及下肢手術。局麻藥液的比重重比重、等比重、輕比重常用麻醉藥穿刺步驟常取側臥位，背部與手術臺的邊緣平齊，低頭、弓腰、抱膝，脊椎盡量彎曲，使腰椎棘突間隙加寬。穿刺點宜選擇在L34或45間隙圖。兩側髂嵴間的連線通過L4棘突或L34間隙，以此作為定位基準。腰椎間隙定位圖。消毒鋪巾，在穿刺點用051％普魯卡因作浸潤麻醉，選用細腰穿針2226G，正中進行穿刺時，腰穿針應與棘突平行方向刺入，針尖經(jīng)過皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶而進入硬膜外腔，再向前推進，刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜就進入蛛網(wǎng)膜下腔。穿過黃韌帶和硬脊膜時常有明顯的突破感。拔出針芯有腦脊液流出便可注入局麻藥圖。常用重比重溶液。如①6％普魯卡因含糖溶液普魯卡因150毫克＋01％腎上腺素02毫升＋5％葡萄糖23毫升。②1％丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黃堿各1毫升混合液。③075％布比卡因含糖脊椎穿刺進針過程腰麻的適應證和禁忌證適用于下腹部、下肢及會陰肛門的手術。禁用①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦膜炎、脊髓前角灰白質(zhì)炎、結核及腫瘤等。②穿刺部位感染或脊柱畸形。③心血管功能不全，如嚴重貧血、休克、心力衰竭、高血壓、冠心病等。④腹水或腹腔內(nèi)巨大腫瘤。⑤凝血機能障礙。腰麻并發(fā)癥※血壓下降交感神經(jīng)被阻滯?？杉∽⒙辄S堿30MG，加快輸液。因牽拉內(nèi)臟而引起的應暫停手術。迷走興奮，心動過緩可靜注阿托品05MG。呼吸抑制腰麻平面過高。吸氧、輔助呼吸、人工呼吸。頭痛腰穿后腦脊液流失，顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴張而引起血管性頭痛。抬頭或坐起時加重。預防應采用26G細腰穿針，避免多次穿刺，術中及術后應應注意補液，防止脫水。去枕平臥12小時。治療臥床休息，輸液、對癥，必要時用生理鹽水或右旋糖酐作硬膜外腔填充。惡心嘔吐低血壓、迷走神經(jīng)功能亢進、手術牽拉內(nèi)臟等因素所致。預防麻醉前用阿托品，以降低迷走神經(jīng)興奮性。護理嚴密觀察，吸氧、升壓、暫停手術及對癥處理。尿潴留骶2、3、4神經(jīng)阻滯，切口疼痛，病人不習慣床上排尿等原因所致。預防指導病人練習床上排尿。護理鼓勵病人及時床上排尿，熱敷下腹部、膀胱區(qū)，針刺足三里、三陰交等穴位，必要時導尿。腰麻并發(fā)癥※2、硬脊膜外腔阻滯麻醉將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，使軀干的某一節(jié)段產(chǎn)生麻醉作用，稱硬脊膜外腔阻滯麻醉，簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉圖。若將局麻藥從骶裂孔注入骶管，則稱骶管阻滯或骶管麻醉。硬膜外阻滯有單次法和連續(xù)法兩種。圖。硬膜外腔橫斷面持續(xù)硬膜外麻醉情況穿刺方法有直入法與側入法兩種。腰部穿刺時，針尖抵黃韌帶時均有一種堅實感，阻力增加，突破黃韌帶后便有落空感。確定針尖已在硬膜外腔，然后在針管內(nèi)插入硬膜外導管圖，拔針后導管應留置2～3厘米于硬膜外腔內(nèi)。先經(jīng)導管注射試驗劑量如利多卡因35ML，試驗劑量指相當于一次腰麻的劑量，5分鐘后再注入維持量。黃韌帶的彈性感穿過黃韌帶時阻力突然消失，回抽無腦脊液。生理變化硬膜外腔上方閉合于枕骨大孔，與顱腔不通，下端止于骶裂孔，腔內(nèi)有疏松的結締組織和脂肪組織，以及豐富的靜脈叢。因靜脈叢血管壁薄，藥物能被迅速吸收，穿刺針及導管均有可能損傷靜脈叢而出血。局麻藥注入硬膜外腔后，以穿刺點為中心向上下左右擴散，一般認為，藥液擴散至椎間孔，因該處神經(jīng)根的鞘膜較薄，易被麻藥穿透而使神經(jīng)根麻痹，或認為麻藥是經(jīng)蛛網(wǎng)膜絨毛逐漸吸收，進入蛛網(wǎng)膜下腔后而產(chǎn)生麻醉作用的。適應證和禁忌證凡脊神經(jīng)支配區(qū)域的手術均可在硬膜外麻醉下進行，故可包括腰麻的適應證，臨床實踐中最常用于腹部、腰部及下肢手術。禁忌證與腰麻相同。影響硬膜外阻滯的因素藥物容量和注藥速度導管位置和方向妊娠低凝狀態(tài)硬膜外麻并發(fā)癥※最嚴重全脊髓麻醉。系穿刺時針或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下腔未發(fā)現(xiàn)，局麻藥超量引起。病人可出現(xiàn)血壓下降和呼吸抑制等。處理應面罩正壓通氣、氣管插管、加快輸液、升壓藥。預防注藥前先回抽、先注試驗劑量（35ML并觀察510分鐘可預防。穿刺針或?qū)Ч苷`入血管導管折斷局麻藥毒性反應、惡心、嘔吐神經(jīng)損傷截癱、硬膜外血腫、硬膜外感染、脊髓前動脈綜合征。椎管內(nèi)麻醉護理措施嚴密觀察病情腰麻患者應去枕平臥12小時，防止腦脊液外滲致頭痛；硬膜外麻者一般取平臥位6小時。測血壓、脈搏、呼吸。注意尿量、引流量、肢體感覺運動、尿潴留。維持呼吸功能吸氧、氣管插管、人工呼吸。有嘔吐者頭偏一側，必要時氣管插管吸引。維持循環(huán)功能監(jiān)測循環(huán)功能和血液動力學，如血壓下降、CVP下降應當擴容。ECG、尿量監(jiān)測。防治腰麻后頭痛預防應采用26G細腰穿針，避免多次穿刺，術中及術后應注意補液，防止脫水。治療去枕平臥12小時，輸液、對癥，必要時用生理鹽水或右旋糖酐作硬膜外腔填充。對癥處理尿潴留可先誘導，否則無菌導尿。第三節(jié)全身麻醉及護理概念常用全麻藥全麻實施方法全麻常見并發(fā)癥的防治一、概念全身麻醉GENERALANESTHESIA麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體內(nèi)，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人神志、全身的痛覺喪失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。方法吸入麻醉、靜脈麻醉、復合麻醉、直腸灌注麻醉二、常用全麻藥1、吸入麻醉藥氟烷、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷、乙醚、笑氣（氧化亞氮，N2O）等2、靜脈麻醉藥硫噴妥鈉、氯胺酮、羥丁酸鈉、異丙酚等3、肌松藥琥珀膽堿、筒箭毒堿、泮庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨、哌庫溴銨等4、麻醉輔助用藥地西泮、咪唑安定、苯巴比妥、異丙嗪、芬太尼、哌替啶、阿托品等1、吸入麻醉藥1、吸入麻醉藥吸入麻醉藥吸入麻醉藥的麻醉強度氟烷＞異氟烷＞恩氟烷＞乙醚＞七氟烷＞地氟烷＞笑氣。吸入麻醉藥的毒性由高→低氟烷、恩氟烷、七氟烷、乙醚、異氟烷、地氟烷、笑氣。2、靜脈麻醉藥3、肌松藥去極化肌松藥琥珀膽堿。起效快，肌松完全且短暫，主要用于全麻時的氣管插管。非去極化肌松藥筒箭毒堿、泮庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨、哌庫溴銨等。主要用于術中維持肌肉松弛，也可用于全麻氣管內(nèi)插管。4、麻醉輔助用藥目的鎮(zhèn)靜、提高痛閾、減少呼吸道分泌物以防誤吸、消除手術或麻醉引起的不良反射。用藥時間術前3060分鐘或術中。常用藥物見表。麻醉輔助用藥三、全麻的實施方法1、全麻的誘導病人從清醒轉入麻醉狀態(tài)的過程。⑴吸入誘導法⑵靜脈誘導法2、全麻的維持維持病人無痛覺、無意識、肌松弛、器官功能正常。⑴吸入麻醉藥維持N2OO2揮發(fā)性麻醉藥合用⑵靜脈麻醉藥維持除氯胺酮外，其它靜麻藥鎮(zhèn)痛效果不佳，僅用于全麻誘導或短小手術⑶全身復合麻醉全靜脈麻醉靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥靜吸復合麻醉靜麻間斷吸入揮發(fā)性麻醉藥3、麻醉復蘇病人由麻醉狀態(tài)轉入清醒的過程。開放滴醚示意圖吸入麻醉的實施誘導病人從清醒轉入麻醉狀態(tài)。有單純吸入麻醉誘導、靜脈誘導加吸入麻醉誘導、單純靜脈麻醉誘導最常用。維持經(jīng)面罩維持麻醉，需口咽或鼻咽通氣保持呼吸道通暢；經(jīng)氣管插管維持麻醉，便于保持呼吸道通暢。根據(jù)監(jiān)測和手術需要，調(diào)節(jié)麻醉深度，輔以阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或肌松藥。深度判斷以感覺、運動、神志、反射進行綜合判斷。恢復較靜脈麻醉快、痛覺明顯、易躁動，應在麻醉恢復室蘇醒。手術結束前少量麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如度冷丁可鎮(zhèn)靜，防止躁動。靜脈麻醉將麻醉藥注入靜脈，作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全麻狀態(tài)者稱靜脈麻醉。常用藥硫噴妥鈉、氯胺酮、安定、異丙酚、麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼、嗎啡等。氯胺酮分離麻醉12MGKG靜注410MGKG肌注異丙酚225MGKG靜注誘導。四、全麻常見并發(fā)癥的防治※㈠呼吸系統(tǒng)1、呼吸暫停原因靜脈麻醉時未行氣管插管；也見于拔管后，藥物的殘余作用。臨床表現(xiàn)胸部無呼吸動作、發(fā)紺。處理立即施行人工呼吸，必要時氣管內(nèi)插管行人工呼吸。預防加強監(jiān)測，備好各項急救物品，麻醉中用藥盡可能采用注射泵緩慢推注。2、上呼吸道梗阻原因常見原因為機械性梗阻如舌后墜、口腔內(nèi)分泌物或異物阻塞、喉頭水腫及機能性梗阻，如喉或支氣管痙攣。臨床表現(xiàn)不全梗阻表現(xiàn)為呼吸困難并有鼾聲；完全梗阻者有鼻翼扇動和三凹征。處理立即置入口咽或鼻咽通氣道或人工呼吸。3、急性支氣管痙攣原因既往有哮喘或?qū)δ承┞樽硭庍^敏；氣管內(nèi)導管插入過深；誘導期麻醉過淺。臨床表現(xiàn)呼吸困難，呼吸阻力大，發(fā)紺，兩肺下葉或全肺布滿哮鳴音，心率加快，血壓下降。處理加深麻醉，松弛支氣管平滑??；經(jīng)氣管或靜脈滴入氨茶堿、皮質(zhì)激素等。預防選用較細的氣管導管，避免插管過深。4、肺不張原因術后咳痰無力、分泌物阻塞支氣管。臨床表現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥、呼吸音遙遠、減低或消失，X線肺影縮小。處理深呼吸、用力咳痰、吸痰。預防避免支氣管插管、術后有效鎮(zhèn)痛、鼓勵病人咳痰和深呼吸。5、肺梗死原因長期臥床致深靜脈血栓阻塞肺動脈所致。臨床表現(xiàn)麻醉后翻身時出現(xiàn)血壓急劇下降、心搏減慢至停止、頸靜脈怒張、發(fā)紺。處理心臟按壓、肺動脈切開取栓。預防對血脂高、血粘滯度大的老年病人，術前口服阿司匹林；麻醉誘導后翻身時動作宜輕柔。㈡循環(huán)系統(tǒng)1、高血壓是全身麻醉中最常見的并發(fā)癥。原因原發(fā)性高血壓、麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥用量不足、手術刺激、通氣不足等。臨床表現(xiàn)血壓＞14090MMHG。處理調(diào)節(jié)麻醉深度、控制性降壓。預防誘導期應快速補液擴容上加深麻醉。2、低血壓原因麻醉藥、手術刺激迷走神經(jīng)興奮、大量失血、血容量不足、體位等。臨床表現(xiàn)SP＜80MMHG，或較基礎血壓下降30，少尿、代酸。處理調(diào)整麻醉藥；快速補液，補充血容量；升壓藥改變體位。預防全麻前應給予一定量的容量負荷，采用聯(lián)合誘導、復合麻醉。3、心律失常如室性心律失常，一旦發(fā)生對癥處理。4、心搏停止是全麻中最嚴重的并發(fā)癥。應立即心肺復蘇。㈢術后惡心嘔吐給予對癥處理。㈣術后蘇醒延遲與躁動全麻護理措施嚴密觀察病情專人護理。全麻未醒住恢復室或ICU室。測血壓、脈搏、呼吸。備用急救藥品和用品。維持呼吸功能預防并及時解除呼吸道梗阻，防治呼吸抑制。誤吸至少禁食46小時，飽食者全麻應洗胃或清醒氣管插管，有嘔吐者頭偏一側，必要時氣管插管吸引。舌后墜托下頜，置入口咽或鼻咽通氣管。分泌物過多用阿托品減少分泌，吸引器吸引。喉痙攣及呼吸抑制加壓給氧，氣管插管。維持循環(huán)功能監(jiān)測循環(huán)功能和血動力學，如血壓下降、心律失常應當擴容、升壓或用抗心律失常藥。維持正常體溫低溫保暖，高熱驚厥應吸氧、物理降溫，抽搐時用硫噴妥鈉肌注。防止意外傷害專人守護。加床欄防墜床。適當約束。全麻護理措施麻醉期間的監(jiān)測和管理呼吸－保持呼吸道通暢循環(huán)－維持循環(huán)穩(wěn)定保護肝、腎等重要器官功能監(jiān)測呼吸PAO2998133KPA、PACO2466598KPA、PH735745循環(huán)ECG、血壓、心律、心率、CVP、尿量、肺毛細血管楔壓PCWP麻醉期間的監(jiān)測麻醉恢復期監(jiān)測和管理心電圖血壓脈搏呼吸氧飽和度體溫中心靜脈壓尿量第四節(jié)術后鎮(zhèn)痛管理術后疼痛是人體對手術傷害刺激后的一種反應，它所引起的病理生理改變能影響術后恢復，導致呼吸、沁尿及心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥。PCAPATIENTCONTROLLEDANAGESIA病人自控止痛法是病人自己通過計算機控制的微量泵向體內(nèi)注射止痛藥，按需調(diào)控，達到術后鎮(zhèn)痛目的。PCEA硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛，以局麻藥為主。PCIA靜脈輸入自控鎮(zhèn)痛，以阿片類藥物為主。PCSA皮下輸入自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物注入皮下。PCNA外周神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛適應癥應用于各種術后疼痛以及癌痛PCA常用藥物局麻藥布比卡因、羅哌卡因、利多卡因麻醉藥氯胺酮鎮(zhèn)痛藥嗎啡、芬太尼、丁丙喏啡等鎮(zhèn)靜藥安定、米唑安定、氟哌啶等根據(jù)不同病人情況以及不同的鎮(zhèn)痛方法，同時亦根據(jù)治療醫(yī)生所掌握的技術，選擇不同的藥物以及調(diào)節(jié)不同的給藥濃度。PCA評價各種鎮(zhèn)痛均有一定的效果，但以PCEA的鎮(zhèn)痛效果為好，其鎮(zhèn)痛時間長，鎮(zhèn)痛完善，副作用少，安全。尤其是術后疼痛的病人，可以分神經(jīng)段進行鎮(zhèn)痛。術后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥及護理并發(fā)癥惡心、嘔吐呼吸抑制納洛酮對抗皮膚瘙癢納洛酮對抗內(nèi)臟運動減弱尿潴留、胃腸運動護理1、監(jiān)測生命體癥。2、評價鎮(zhèn)痛效果。3、效果不好及需要調(diào)整劑量與麻醉科人員聯(lián)系。4、及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并處理。5、遇到呼吸及循環(huán)抑制時，及時搶救處理。病人生命安全是麻醉永恒的主題

簡介：教學目標掌握麻醉前胃腸道的準備及麻醉前用藥的目的、種類。掌握麻醉中或麻醉后常見的并發(fā)癥及處理方法。熟悉全麻、椎管內(nèi)麻和局麻的基本概念和麻醉方法。了解麻醉的操作、用藥和麻醉管理。基本概念麻醉ANESTHESIA指用藥物或其它方法，使病人整個機體或機體的一部分暫時失去感覺，以達到無痛的目的。麻醉學ANESTHESIOLOGY研究消除病人手術疼痛，保證病人安全，為手術創(chuàng)造良好條件的一門科學?，F(xiàn)代麻醉學是一門研究麻醉、鎮(zhèn)痛、急救復蘇和危重病醫(yī)學的綜合性學科。麻醉的發(fā)展史中國古代麻醉史麻沸散、洋金花、曼陀苓現(xiàn)代麻醉學的發(fā)展150年歷史1846年，MTON在美國麻省總醫(yī)院公開演示了乙醚麻醉獲得成功，揭開了現(xiàn)代麻醉學的首頁。我國麻醉學的發(fā)展1986年國家教委決定開設麻醉專業(yè)，徐州醫(yī)學院為我國第一個麻醉專業(yè)院校。1989年國家教委決定麻醉學為一門獨立的二級學科，一級臨床科室。麻醉的基本任務消除手術所致的疼痛和不適感覺保障手術病人的安全為手術創(chuàng)造良好的工作條件麻醉的分類全身麻醉吸入、靜脈麻醉椎管內(nèi)麻醉腰麻、硬膜外麻、骶管麻醉局部麻醉表面、局部浸潤、區(qū)域阻滯、神經(jīng)叢阻滯、靜脈局部麻醉復合麻醉不同藥物的復合、不同方法的復合、特殊方法的復合基礎麻醉第一節(jié)麻醉前的護理護理評估護理診斷護理措施一、護理評估健康史病史、麻醉及手術史、用藥史、家族史、個人史。身體狀況一般資料、麻醉手術風險評估、生命體征及營養(yǎng)狀況等的觀察。心理社會狀況了解病人對疾病、手術方式、麻醉方式的認識程度；對術前準備護理配合和術后康復知識的了解程度。麻醉前病情分五類ASAI類各器官發(fā)肓功能正常，耐受麻醉和手術II類器官輕度病變，但代償健全，麻醉和手術無大礙III類器官病變較重，活動限，日常工作可，但對麻醉和手術仍有一定的風險IV類器官病變嚴重，功能代償不全，威脅生命安全，施行麻醉和手術均有危險V類病情危重，有死亡的危險，麻醉和手術異常危險急診手術評級后加E（EMERGENCY）二護理診斷及合作性問題恐懼焦慮與對手術室環(huán)境陌生、缺乏對手術和麻醉的了解有關知識缺乏缺乏有關麻醉及麻醉配合知識三護理措施1、胃腸道準備擇期手術前成人應禁食12小時，禁飲46小時；小兒術前應禁食（奶）48小時，禁水23小時。急診手術立即禁食禁飲。2、局麻藥過敏試驗酯類局麻藥（普魯卡因、丁卡因）常規(guī)皮試。原因能與血漿蛋白結合產(chǎn)生抗原或半抗原，發(fā)生過敏反應。三護理措施3、麻醉前用藥麻醉前用藥目的常用麻醉前用藥麻醉前用藥選擇麻醉前用藥目的使病人的情緒安定，合作減少麻醉藥的副作用，增強麻醉的效果。緩和或解除術前的疼痛，提高痛閾。減少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和減少術后肺部并發(fā)癥。抑制迷走神經(jīng)反射，預防手術中發(fā)生嘔吐，心律失?；蛐奶E停的意外。麻醉前用藥安定鎮(zhèn)靜藥安定、咪唑安定催眠藥硫噴妥鈉、苯巴比妥鈉鎮(zhèn)痛藥嗎啡、度冷丁、芬太尼抗膽堿藥阿托品、東莨菪堿抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢，松馳胃腸平滑肌，抑制迷走神經(jīng)反射。特殊用藥過敏史者給異丙嗪、苯海拉明、撲爾敏，有支氣管哮喘者給氨茶堿，有糖尿病者給胰島素等。麻醉前用藥的選擇術前晚口服安定、咪唑安定術日晨硬膜外苯巴比妥鈉0102GIM，阿托品05MGIM全麻哌替啶50MG，非那根25MG，阿托品05MGIM三護理措施4、麻醉物品的準備藥品準備麻醉藥、急救藥設備準備麻醉機、監(jiān)護儀、急救設備、全麻插管器械、椎管內(nèi)穿刺包等三護理措施5、心理護理6、健康教育介紹麻醉方法和手術方法及過程指導病人控制情緒，保持心情愉快講解有關術后并發(fā)癥的表現(xiàn)及預防方法鼓勵病人盡可能做到生活自理第二節(jié)局部麻醉及護理局部麻醉LOCALANESTHESIA是應用局部麻醉藥暫時阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導而產(chǎn)生麻醉作用，簡稱局麻。方法表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯、靜脈局部麻醉。廣義的局麻包括椎管內(nèi)麻醉。一、常用局麻藥㈠根據(jù)化學結構不同⑴酯類如普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因、可卡因等⑵酰胺類如利多卡因、布比卡因、依替卡因、羅哌卡因等。㈡根據(jù)局麻藥作用維持時間⑴短效局麻藥普魯卡因⑵中效局麻藥利多卡因⑶長效局麻藥布比卡因、丁卡因二、局部麻醉方法表面麻醉粘膜下神經(jīng)末稍局部浸潤麻醉手術野神經(jīng)末稍區(qū)域阻滯手術野周邊神經(jīng)末稍神經(jīng)干叢，節(jié)阻滯將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神經(jīng)未稍以產(chǎn)生粘膜麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、尿道等處。方法有點滴、涂敷、噴霧、灌注等。常用05～1％丁卡因，一次限量40毫克，2％利多卡因，一次限量200毫克。表面麻醉局部浸潤麻醉將局部麻藥注射于手術區(qū)的組織內(nèi)，使神經(jīng)末稍發(fā)生傳導阻滯，稱為局部浸潤麻醉。常用05～1％普魯卡因，一次極量1克。注意每次注藥前應回抽，以防藥液注入血管；藥液內(nèi)加用腎上腺素（25UGML可延緩藥液吸收，延長作用時間。一針技術一針技術方法是先在皮膚切口一端皮內(nèi)注射一皮丘，繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘時注射針應在前一皮丘內(nèi)刺入，故局麻藥只有第一針刺入時才有痛感，此即一針技術圖。然后分層注射，即由皮丘按解剖層次向四周及深部擴大浸潤范圍。05PROCAINE025LIDOCAINE區(qū)域阻滯麻醉采用局部浸潤的方法，將局麻藥注射在手術區(qū)周圍和基底部組織中，以阻滯支配手術區(qū)的神經(jīng)干和末稍，稱為區(qū)域阻滯麻醉圖。常用于囊腫切除，腫塊活組織檢查等。其優(yōu)點是能避免穿刺病理組織，不會使手術區(qū)的局部解剖因注藥難以辯認。神經(jīng)阻滯麻醉將局麻藥注射到神經(jīng)或神經(jīng)干的附近，以阻滯神經(jīng)傳導，使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。頸叢阻滯臂叢阻滯肋間神經(jīng)阻滯常用局麻藥局麻藥的不良反應及護理1、毒性反應指單位時間內(nèi)血液中局麻藥濃度超過了機體的耐力而引起的中毒癥狀。2、過敏反應（變態(tài)反應）與用藥量無關，即使用很少量也可發(fā)生。酯類局麻藥過敏者較多。表現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓等預防用藥前做過敏試驗，但假陽性率達40中毒反應的常見原因一次大劑量應用局麻藥誤入血管作用部位血管豐富，未酌情減量，或局麻藥未加腎上腺素病人體質(zhì)弱，病情嚴重局麻藥中毒反應表現(xiàn)中樞神經(jīng)及循環(huán)系統(tǒng)先興奮后抑制輕度嗜睡、眩暈、多言、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙等癥狀中度神志喪失、面部及四肢肌肉震顫重度驚厥、抽搐、心率增加、血壓上升、缺氧中毒反應的治療措施立即停藥鎮(zhèn)靜抗驚厥靜注安定0102MGKG或25％硫噴妥鈉35ML，或速效肌松藥。呼吸支持如人工呼吸、給氧循環(huán)支持升壓藥，心跳停止應復蘇中毒反應的預防措施嚴格掌握劑量麻醉前用適量鎮(zhèn)靜藥局麻藥加腎上腺素25UGML注藥時反復回抽三、椎管內(nèi)麻醉將局麻藥注入到椎管內(nèi)，阻滯脊神經(jīng)的傳導，使其所支配的范圍無痛，這種麻醉方法稱為椎管內(nèi)麻醉或椎管內(nèi)阻滯。椎管內(nèi)麻醉分類硬膜外麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）腰麻硬膜外腔聯(lián)合阻滯。解剖基礎成人脊髓終止于L1下緣或L2上緣兒童脊髓終止較低，新生兒終止于L3以下解剖層次皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外腔、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜下腔。1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)根，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，簡稱脊椎麻醉或腰麻圖。如取坐位穿刺，將重比重的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，僅阻滯第3、4、5骶神經(jīng)，即麻醉范圍只限于肛門會陰區(qū)，稱鞍區(qū)麻醉，簡稱鞍麻。腰麻分類給藥方式單次或連續(xù)性椎管內(nèi)麻醉麻醉平面高平面T24，適用于腹部手術，但可對呼吸和循環(huán)產(chǎn)生抑制作用，目前已罕用。中平面T4T10，適用于臍區(qū)（中腹）和下腹部手術。對呼吸和循環(huán)影響輕，易糾正。低平面T10以下，對呼吸和循環(huán)無影響，適用于盆腔及下肢手術。局麻藥液的比重重比重、等比重、輕比重常用麻醉藥穿刺步驟常取側臥位，背部與手術臺的邊緣平齊，低頭、弓腰、抱膝，脊椎盡量彎曲，使腰椎棘突間隙加寬。穿刺點宜選擇在L34或45間隙圖。兩側髂嵴間的連線通過L4棘突或L34間隙，以此作為定位基準。腰椎間隙定位圖。消毒鋪巾，在穿刺點用051％普魯卡因作浸潤麻醉，選用細腰穿針2226G，正中進行穿刺時，腰穿針應與棘突平行方向刺入，針尖經(jīng)過皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶而進入硬膜外腔，再向前推進，刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜就進入蛛網(wǎng)膜下腔。穿過黃韌帶和硬脊膜時常有明顯的突破感。拔出針芯有腦脊液流出便可注入局麻藥圖。常用重比重溶液。如①6％普魯卡因含糖溶液普魯卡因150毫克＋01％腎上腺素02毫升＋5％葡萄糖23毫升。②1％丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黃堿各1毫升混合液。③075％布比卡因含糖脊椎穿刺進針過程腰麻的適應證和禁忌證適用于下腹部、下肢及會陰肛門的手術。禁用①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦膜炎、脊髓前角灰白質(zhì)炎、結核及腫瘤等。②穿刺部位感染或脊柱畸形。③心血管功能不全，如嚴重貧血、休克、心力衰竭、高血壓、冠心病等。④腹水或腹腔內(nèi)巨大腫瘤。⑤凝血機能障礙。腰麻并發(fā)癥※血壓下降交感神經(jīng)被阻滯。可肌注麻黃堿30MG，加快輸液。因牽拉內(nèi)臟而引起的應暫停手術。迷走興奮，心動過緩可靜注阿托品05MG。呼吸抑制腰麻平面過高。吸氧、輔助呼吸、人工呼吸。頭痛腰穿后腦脊液流失，顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴張而引起血管性頭痛。抬頭或坐起時加重。預防應采用26G細腰穿針，避免多次穿刺，術中及術后應應注意補液，防止脫水。去枕平臥12小時。治療臥床休息，輸液、對癥，必要時用生理鹽水或右旋糖酐作硬膜外腔填充。惡心嘔吐低血壓、迷走神經(jīng)功能亢進、手術牽拉內(nèi)臟等因素所致。預防麻醉前用阿托品，以降低迷走神經(jīng)興奮性。護理嚴密觀察，吸氧、升壓、暫停手術及對癥處理。尿潴留骶2、3、4神經(jīng)阻滯，切口疼痛，病人不習慣床上排尿等原因所致。預防指導病人練習床上排尿。護理鼓勵病人及時床上排尿，熱敷下腹部、膀胱區(qū)，針刺足三里、三陰交等穴位，必要時導尿。腰麻并發(fā)癥※2、硬脊膜外腔阻滯麻醉將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，使軀干的某一節(jié)段產(chǎn)生麻醉作用，稱硬脊膜外腔阻滯麻醉，簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉圖。若將局麻藥從骶裂孔注入骶管，則稱骶管阻滯或骶管麻醉。硬膜外阻滯有單次法和連續(xù)法兩種。圖。硬膜外腔橫斷面持續(xù)硬膜外麻醉情況穿刺方法有直入法與側入法兩種。腰部穿刺時，針尖抵黃韌帶時均有一種堅實感，阻力增加，突破黃韌帶后便有落空感。確定針尖已在硬膜外腔，然后在針管內(nèi)插入硬膜外導管圖，拔針后導管應留置2～3厘米于硬膜外腔內(nèi)。先經(jīng)導管注射試驗劑量如利多卡因35ML，試驗劑量指相當于一次腰麻的劑量，5分鐘后再注入維持量。黃韌帶的彈性感穿過黃韌帶時阻力突然消失，回抽無腦脊液。生理變化硬膜外腔上方閉合于枕骨大孔，與顱腔不通，下端止于骶裂孔，腔內(nèi)有疏松的結締組織和脂肪組織，以及豐富的靜脈叢。因靜脈叢血管壁薄，藥物能被迅速吸收，穿刺針及導管均有可能損傷靜脈叢而出血。局麻藥注入硬膜外腔后，以穿刺點為中心向上下左右擴散，一般認為，藥液擴散至椎間孔，因該處神經(jīng)根的鞘膜較薄，易被麻藥穿透而使神經(jīng)根麻痹，或認為麻藥是經(jīng)蛛網(wǎng)膜絨毛逐漸吸收，進入蛛網(wǎng)膜下腔后而產(chǎn)生麻醉作用的。適應證和禁忌證凡脊神經(jīng)支配區(qū)域的手術均可在硬膜外麻醉下進行，故可包括腰麻的適應證，臨床實踐中最常用于腹部、腰部及下肢手術。禁忌證與腰麻相同。影響硬膜外阻滯的因素藥物容量和注藥速度導管位置和方向妊娠低凝狀態(tài)硬膜外麻并發(fā)癥※最嚴重全脊髓麻醉。系穿刺時針或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下腔未發(fā)現(xiàn)，局麻藥超量引起。病人可出現(xiàn)血壓下降和呼吸抑制等。處理應面罩正壓通氣、氣管插管、加快輸液、升壓藥。預防注藥前先回抽、先注試驗劑量（35ML并觀察510分鐘可預防。穿刺針或?qū)Ч苷`入血管導管折斷局麻藥毒性反應、惡心、嘔吐神經(jīng)損傷截癱、硬膜外血腫、硬膜外感染、脊髓前動脈綜合征。椎管內(nèi)麻醉護理措施嚴密觀察病情腰麻患者應去枕平臥12小時，防止腦脊液外滲致頭痛；硬膜外麻者一般取平臥位6小時。測血壓、脈搏、呼吸。注意尿量、引流量、肢體感覺運動、尿潴留。維持呼吸功能吸氧、氣管插管、人工呼吸。有嘔吐者頭偏一側，必要時氣管插管吸引。維持循環(huán)功能監(jiān)測循環(huán)功能和血液動力學，如血壓下降、CVP下降應當擴容。ECG、尿量監(jiān)測。防治腰麻后頭痛預防應采用26G細腰穿針，避免多次穿刺，術中及術后應注意補液，防止脫水。治療去枕平臥12小時，輸液、對癥，必要時用生理鹽水或右旋糖酐作硬膜外腔填充。對癥處理尿潴留可先誘導，否則無菌導尿。第三節(jié)全身麻醉及護理概念常用全麻藥全麻實施方法全麻常見并發(fā)癥的防治一、概念全身麻醉GENERALANESTHESIA麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體內(nèi)，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人神志、全身的痛覺喪失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。方法吸入麻醉、靜脈麻醉、復合麻醉、直腸灌注麻醉二、常用全麻藥1、吸入麻醉藥氟烷、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷、乙醚、笑氣（氧化亞氮，N2O）等2、靜脈麻醉藥硫噴妥鈉、氯胺酮、羥丁酸鈉、異丙酚等3、肌松藥琥珀膽堿、筒箭毒堿、泮庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨、哌庫溴銨等4、麻醉輔助用藥地西泮、咪唑安定、苯巴比妥、異丙嗪、芬太尼、哌替啶、阿托品等1、吸入麻醉藥1、吸入麻醉藥吸入麻醉藥吸入麻醉藥的麻醉強度氟烷＞異氟烷＞恩氟烷＞乙醚＞七氟烷＞地氟烷＞笑氣。吸入麻醉藥的毒性由高→低氟烷、恩氟烷、七氟烷、乙醚、異氟烷、地氟烷、笑氣。2、靜脈麻醉藥3、肌松藥去極化肌松藥琥珀膽堿。起效快，肌松完全且短暫，主要用于全麻時的氣管插管。非去極化肌松藥筒箭毒堿、泮庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨、哌庫溴銨等。主要用于術中維持肌肉松弛，也可用于全麻氣管內(nèi)插管。4、麻醉輔助用藥目的鎮(zhèn)靜、提高痛閾、減少呼吸道分泌物以防誤吸、消除手術或麻醉引起的不良反射。用藥時間術前3060分鐘或術中。常用藥物見表。麻醉輔助用藥三、全麻的實施方法1、全麻的誘導病人從清醒轉入麻醉狀態(tài)的過程。⑴吸入誘導法⑵靜脈誘導法2、全麻的維持維持病人無痛覺、無意識、肌松弛、器官功能正常。⑴吸入麻醉藥維持N2OO2揮發(fā)性麻醉藥合用⑵靜脈麻醉藥維持除氯胺酮外，其它靜麻藥鎮(zhèn)痛效果不佳，僅用于全麻誘導或短小手術⑶全身復合麻醉全靜脈麻醉靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥靜吸復合麻醉靜麻間斷吸入揮發(fā)性麻醉藥3、麻醉復蘇病人由麻醉狀態(tài)轉入清醒的過程。開放滴醚示意圖吸入麻醉的實施誘導病人從清醒轉入麻醉狀態(tài)。有單純吸入麻醉誘導、靜脈誘導加吸入麻醉誘導、單純靜脈麻醉誘導最常用。維持經(jīng)面罩維持麻醉，需口咽或鼻咽通氣保持呼吸道通暢；經(jīng)氣管插管維持麻醉，便于保持呼吸道通暢。根據(jù)監(jiān)測和手術需要，調(diào)節(jié)麻醉深度，輔以阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或肌松藥。深度判斷以感覺、運動、神志、反射進行綜合判斷。恢復較靜脈麻醉快、痛覺明顯、易躁動，應在麻醉恢復室蘇醒。手術結束前少量麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如度冷丁可鎮(zhèn)靜，防止躁動。靜脈麻醉將麻醉藥注入靜脈，作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全麻狀態(tài)者稱靜脈麻醉。常用藥硫噴妥鈉、氯胺酮、安定、異丙酚、麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼、嗎啡等。氯胺酮分離麻醉12MGKG靜注410MGKG肌注異丙酚225MGKG靜注誘導。四、全麻常見并發(fā)癥的防治※㈠呼吸系統(tǒng)1、呼吸暫停原因靜脈麻醉時未行氣管插管；也見于拔管后，藥物的殘余作用。臨床表現(xiàn)胸部無呼吸動作、發(fā)紺。處理立即施行人工呼吸，必要時氣管內(nèi)插管行人工呼吸。預防加強監(jiān)測，備好各項急救物品，麻醉中用藥盡可能采用注射泵緩慢推注。2、上呼吸道梗阻原因常見原因為機械性梗阻如舌后墜、口腔內(nèi)分泌物或異物阻塞、喉頭水腫及機能性梗阻，如喉或支氣管痙攣。臨床表現(xiàn)不全梗阻表現(xiàn)為呼吸困難并有鼾聲；完全梗阻者有鼻翼扇動和三凹征。處理立即置入口咽或鼻咽通氣道或人工呼吸。3、急性支氣管痙攣原因既往有哮喘或?qū)δ承┞樽硭庍^敏；氣管內(nèi)導管插入過深；誘導期麻醉過淺。臨床表現(xiàn)呼吸困難，呼吸阻力大，發(fā)紺，兩肺下葉或全肺布滿哮鳴音，心率加快，血壓下降。處理加深麻醉，松弛支氣管平滑?。唤?jīng)氣管或靜脈滴入氨茶堿、皮質(zhì)激素等。預防選用較細的氣管導管，避免插管過深。4、肺不張原因術后咳痰無力、分泌物阻塞支氣管。臨床表現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥、呼吸音遙遠、減低或消失，X線肺影縮小。處理深呼吸、用力咳痰、吸痰。預防避免支氣管插管、術后有效鎮(zhèn)痛、鼓勵病人咳痰和深呼吸。5、肺梗死原因長期臥床致深靜脈血栓阻塞肺動脈所致。臨床表現(xiàn)麻醉后翻身時出現(xiàn)血壓急劇下降、心搏減慢至停止、頸靜脈怒張、發(fā)紺。處理心臟按壓、肺動脈切開取栓。預防對血脂高、血粘滯度大的老年病人，術前口服阿司匹林；麻醉誘導后翻身時動作宜輕柔。㈡循環(huán)系統(tǒng)1、高血壓是全身麻醉中最常見的并發(fā)癥。原因原發(fā)性高血壓、麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥用量不足、手術刺激、通氣不足等。臨床表現(xiàn)血壓＞14090MMHG。處理調(diào)節(jié)麻醉深度、控制性降壓。預防誘導期應快速補液擴容上加深麻醉。2、低血壓原因麻醉藥、手術刺激迷走神經(jīng)興奮、大量失血、血容量不足、體位等。臨床表現(xiàn)SP＜80MMHG，或較基礎血壓下降30，少尿、代酸。處理調(diào)整麻醉藥；快速補液，補充血容量；升壓藥改變體位。預防全麻前應給予一定量的容量負荷，采用聯(lián)合誘導、復合麻醉。3、心律失常如室性心律失常，一旦發(fā)生對癥處理。4、心搏停止是全麻中最嚴重的并發(fā)癥。應立即心肺復蘇。㈢術后惡心嘔吐給予對癥處理。㈣術后蘇醒延遲與躁動全麻護理措施嚴密觀察病情專人護理。全麻未醒住恢復室或ICU室。測血壓、脈搏、呼吸。備用急救藥品和用品。維持呼吸功能預防并及時解除呼吸道梗阻，防治呼吸抑制。誤吸至少禁食46小時，飽食者全麻應洗胃或清醒氣管插管，有嘔吐者頭偏一側，必要時氣管插管吸引。舌后墜托下頜，置入口咽或鼻咽通氣管。分泌物過多用阿托品減少分泌，吸引器吸引。喉痙攣及呼吸抑制加壓給氧，氣管插管。維持循環(huán)功能監(jiān)測循環(huán)功能和血動力學，如血壓下降、心律失常應當擴容、升壓或用抗心律失常藥。維持正常體溫低溫保暖，高熱驚厥應吸氧、物理降溫，抽搐時用硫噴妥鈉肌注。防止意外傷害專人守護。加床欄防墜床。適當約束。全麻護理措施麻醉期間的監(jiān)測和管理呼吸－保持呼吸道通暢循環(huán)－維持循環(huán)穩(wěn)定保護肝、腎等重要器官功能監(jiān)測呼吸PAO2998133KPA、PACO2466598KPA、PH735745循環(huán)ECG、血壓、心律、心率、CVP、尿量、肺毛細血管楔壓PCWP麻醉期間的監(jiān)測麻醉恢復期監(jiān)測和管理心電圖血壓脈搏呼吸氧飽和度體溫中心靜脈壓尿量第四節(jié)術后鎮(zhèn)痛管理術后疼痛是人體對手術傷害刺激后的一種反應，它所引起的病理生理改變能影響術后恢復，導致呼吸、沁尿及心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥。PCAPATIENTCONTROLLEDANAGESIA病人自控止痛法是病人自己通過計算機控制的微量泵向體內(nèi)注射止痛藥，按需調(diào)控，達到術后鎮(zhèn)痛目的。PCEA硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛，以局麻藥為主。PCIA靜脈輸入自控鎮(zhèn)痛，以阿片類藥物為主。PCSA皮下輸入自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物注入皮下。PCNA外周神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛適應癥應用于各種術后疼痛以及癌痛PCA常用藥物局麻藥布比卡因、羅哌卡因、利多卡因麻醉藥氯胺酮鎮(zhèn)痛藥嗎啡、芬太尼、丁丙喏啡等鎮(zhèn)靜藥安定、米唑安定、氟哌啶等根據(jù)不同病人情況以及不同的鎮(zhèn)痛方法，同時亦根據(jù)治療醫(yī)生所掌握的技術，選擇不同的藥物以及調(diào)節(jié)不同的給藥濃度。

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簡介：第七節(jié)肺癌病人的護理PRIMARYBRONCHOGENICCARCINOMA教學目標【掌握】肺癌、食道癌的臨床表現(xiàn)、以及圍手術期護理?！玖私狻渴车腊?、肺癌的病因、病理、輔助檢查、診斷和處理原則、。定義肺癌LUNGCARCINOMA是指起源于支氣管粘膜上皮、腺上皮和肺泡上皮的惡性腫瘤。肺癌病人以男性居多，男女之比約為351，發(fā)病年齡多在40歲以上。肺癌多是原發(fā)性，部分屬于轉移癌。流行病學病因長期吸煙長期接觸致癌物質(zhì)大氣污染身體內(nèi)在因素癌前病變生長方式一向管腔內(nèi)生長二沿管壁生長三向管腔外生長向管腔內(nèi)生長沿管壁生長向管腔外生長分布右肺多于左肺，上葉多于下葉中心型肺癌起源于主支氣管和葉支氣管內(nèi)的肺癌，位置靠近肺門者。周圍型肺癌起源于段支氣管和以下支氣管內(nèi)的肺癌，位于肺的周邊部分者。分類右上中心型肺癌周圍型細支氣管肺泡癌組織學分型一鱗狀上皮細胞癌簡稱鱗癌SQUAMOUSCARCINOMA二小細胞未分化癌簡稱小細胞癌SMALLCELLCARCINOMA三大細胞未分化癌大細胞癌LARGECELLCARCINOMA四腺癌ADENOCARCINOMA（一）鱗狀上皮細胞癌簡稱鱗癌是最常見的類型多見于老年男性，與吸煙關系密切。以中央型多見。早期引起支氣管狹窄，導致肺不張，或阻塞性肺炎。癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫。鱗癌生長緩慢，轉移晚，手術切除的機會相對多；但對放射治療、化學藥物治療不敏感。二小細胞未分化癌簡稱小細胞癌是肺癌中惡性程度最高，預后最差的一種，患者年齡較輕，多在4050歲左右，多有吸煙史。多發(fā)生于肺門附近的大支氣管，多為中央型。常侵犯支氣管外肺實質(zhì)，易侵犯肺門、縱隔淋巴結。癌細胞生長快，侵襲力強，遠處轉移早放療化療均敏感。三大細胞未分化癌大細胞癌少見，多為中央型?？砂l(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。大細胞癌轉移較小細胞癌晚，手術切除機會較大，多在發(fā)生腦轉移發(fā)現(xiàn)。四腺癌ADENOCARCINOMA女性多見，與吸煙關系不大，多生長在肺邊緣，多呈周圍型。傾向于管外生長，常在肺邊緣部形成直徑2一4CM的腫塊。腺癌血管豐富，故局部浸潤和血行轉移較鱗癌早。易轉移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。細支氣管肺泡癌簡稱肺泡癌BRONCHIOLOALVEOLARCARCINOMA是腺癌的個亞型表現(xiàn)有結節(jié)型與彌漫型結節(jié)型肺泡細胞癌彌漫型肺泡細胞癌轉移途徑1、直接擴散沿支氣管壁并向支氣管腔內(nèi)生長，造成支氣管腔阻塞?？芍苯忧秩豚徑谓M織、肺葉。2、淋巴轉移最常見?？v隔、氣管及頸部淋巴結轉移一般發(fā)生在肺癌同側，也可以在對側，即所謂交叉轉移。3、血行轉移常見的有肝、骨骼、腦、腎上腺等肺癌縱隔及肺門淋巴結轉移【臨床表現(xiàn)】一、早期肺癌癥狀二、中晚期肺癌的癥狀臨床表現(xiàn)早期周圍型肺癌往往沒有任何癥狀。中心型肺癌起源于較大的支氣管，病人可出現(xiàn)間斷性咳嗽，痰中帶血絲等癥狀。【中晚期臨床表現(xiàn)】一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀二、腫瘤局部擴展引起的癥狀三、由癌腫遠處轉移引起的癥狀四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)刺激性咳嗽（干咳）當癌腫在較大的支氣管內(nèi)長大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽（干咳），抗感染、止咳治療效果不佳。血痰另一常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血點、血絲或繼續(xù)地少量咯血，而大量咯血很少見。由原發(fā)腫瘤引起的癥狀腫瘤局部擴展引起的癥狀一胸痛侵犯胸膜、肋骨和胸壁二呼吸困難三咽下困難癌腫侵犯或壓迫食管四聲音嘶啞癌腫直接壓迫或轉移至縱隔淋巴結腫大后壓迫喉返神經(jīng)五上腔靜脈阻塞綜合征癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈。六HNER綜合征位于肺尖部的肺癌，壓迫頸部交感神經(jīng)。由癌腫遠處轉移引起的癥狀（一）肺癌轉移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（二）轉移至骨骼（三）轉移至肝（四）肺癌轉移至淋巴結癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)（副癌綜合征）。1肥大性肺性骨關節(jié)病杵狀指趾2男性乳房發(fā)育促性腺激素3CUSHING綜合征促腎上腺皮質(zhì)激素樣物4稀釋性低鈉血癥抗利尿激素5神經(jīng)肌肉綜合征6高血鈣癥肺癌可因轉移而致骨骼破壞，或由異源性甲狀旁腺樣激素引起。診斷檢查一、胸部X線檢查普查二、CTCT的優(yōu)點在于能發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的解剖結構；胸部X線檢查CT診斷檢查3、痰細胞學檢查4、纖維支氣管鏡檢查5、放射性核素檢查6、經(jīng)胸壁肺穿刺檢查病例分析患者，男，56歲。發(fā)熱，咳嗽，咳少量粘液膿性痰，有時痰中帶血，感左胸部隱痛2周。吸煙史30余年。體格檢查T386P98次分R20次分BP13086MMHG。胸部體檢左上胸部語顫減弱，叩診濁音，可聞及局限性喘鳴音，心臟檢查無異常。應用抗生素治療10天，肺部陰影不消失。血常規(guī)WBC12109LSGO8要求應該首先考慮什么診斷應作哪些檢查以明確診斷【治療】一、手術治療二、化學藥物治療（化療）三、放射治療（放療）四、局部治療五、生物治療六、中醫(yī)中藥治療手術治療手術目的徹底切除肺原發(fā)腫瘤和局部轉移淋巴結，并盡可能保留健康肺組織。5年生存率3040。切除范圍決定于病變的部位和大小。周圍型肺癌肺葉切除術；中心型肺癌肺葉或一側全肺切除術。術前應行肺功能測定，再考慮手術手術效果鱗癌＞腺癌＞大細胞癌＞小細胞癌二、化學藥物治療（化療）小細胞肺癌首選化療近年報道緩解率達50～90。非小細胞肺癌緩解率20三、放射治療（放療）1根治性放療因解剖原因不便手術或病人不愿手術者2姑息性放療抑制腫瘤發(fā)展延遲腫瘤擴散和緩解癥狀副作用放射性肺炎圍術期護理術前護理減輕焦慮糾正營養(yǎng)和水分的不足改善肺泡通氣換氣功能、預防術后感染術前指導⑴腹式呼吸是以隔肌運動為主的呼吸。病人用鼻吸氣，吸氣時將腹部向外膨起，屏氣12秒，以使肺泡張開，呼氣時讓氣體從口中慢慢呼出。⑵咳嗽訓練病人盡可能坐直，進行深而慢的腹式呼吸，咳嗽時口型呈半開狀態(tài)，吸氣后屏后35秒后用力從胸部深處咳嗽，不要從口腔后面或咽喉部咳嗽，用兩次短而有力的咳嗽將痰咳出。對術后胸痛、呼吸肌疲勞的病人，可先輕輕的進行肺深處咳嗽，將痰引至大氣管時，再用力咯出。術后護理維持呼吸道通暢維持生命體征平穩(wěn)術后23小時，每15分鐘測一次。P、BP平穩(wěn)后051小時測一次。觀察有無呼吸窘迫。術后2436小時，血壓波動。若血壓持續(xù)下降，考慮是否有出血、疼痛、缺氧、循環(huán)血量不足。術后護理合適體位全麻未醒，去枕平臥，頭偏一側。血壓穩(wěn)定，半坐臥位。肺葉切除，平臥或左右側臥。肺段或楔形切除，健側臥位，促進患側肺擴張。全肺切除，避免過度側臥，可14側臥。減輕疼痛，增進舒適術后護理維持體液平衡、補充營養(yǎng)嚴格掌握輸液量和速度全肺切除應限鈉，補液＜2000ML24H，速度2030滴MIN。記錄出入量。意識恢復無惡心，拔除氣管插管可飲水。腸蠕動流質(zhì)→半流質(zhì)→普食，高蛋白、高熱量、高維生素、易消化。術后護理活動與休息早期下床，預防肺不張，改善呼吸循環(huán)。第1天，下床或床旁站立，第2天，室內(nèi)行走35MIN。促進手臂、肩膀運動，預防肩關節(jié)強直及失用萎縮。傷口護理維持胸腔引流通暢鉗閉引流管，每次放液體不超過100ML。術后并發(fā)癥預防及護理⑴肺不張與肺部感染多發(fā)生于術后48小時內(nèi)，預防術后早期協(xié)助病人深呼吸、咳痰及床上運動，避免限制呼吸的固定和綁扎⑵急性肺水腫一旦出現(xiàn)立即減慢輸液速度，迅速采取利尿、強心等治療措施⑶心律失常食管癌ESOPHAGEALCARCINOMA食管的解剖分段頸段食管入口至胸骨柄上沿。胸段胸上段胸中段胸下段腹段流行病學我國常見的惡性腫瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，華北地區(qū)發(fā)病率最高，以河南省占首位。食管癌發(fā)病率以男性為高，男女之比約為21。發(fā)病年齡多在40歲以上。病因?qū)W化學病因亞硝胺。生物性病因真菌。缺乏某些微量元素鉬、鐵、鋅、氟、硒等。飲食習慣進食過熱、過快、過硬。吸煙、飲酒。疾病食管慢性炎癥，賁門失弛緩癥、胃食管反流、口腔不潔等因素。食管癌遺傳易感因素。病理腫瘤部位胸上段20胸中段50胸下段30病理類型鱗狀上皮癌95腺癌源于食管腺體或異位柱狀上皮鱗腺癌腺棘癌腺癌鱗化未分化小細胞癌食管癌起源于食管粘膜上皮大體形態(tài)早期食管癌局限于食管粘膜表面（原位癌），未見明顯腫塊。1隱伏型全部為原位癌2糜爛型3斑塊型4乳頭型中晚期食管癌髓質(zhì)型管壁增厚，癌腫浸潤食管壁各層及全周，切面灰白色，惡性高。蕈傘型向腔內(nèi)生長，如蘑菇狀潰瘍型癌腫形成潰瘍，深入肌層，阻塞程度較輕?？s窄型（硬化型）環(huán)形生長，較早出現(xiàn)阻塞。擴散及轉移直接浸潤最早浸潤粘膜下層，繼而向上下全層浸潤，侵襲臨近器官。淋巴轉移主要轉移途徑，粘膜下淋巴管區(qū)域淋巴結。血行轉移較晚。臨床表現(xiàn)早期癥狀不明顯，無吞咽困難，可有三感一痛三感1咽下食物哽噎感2食物通過停滯感3食管內(nèi)異物感一痛胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛臨床表現(xiàn)典型癥狀（中晚期）進行性吞咽困難難咽干的食物半流質(zhì)水和唾液不能咽下臨床表現(xiàn)外侵癥狀1侵犯食管外組織－持續(xù)胸背痛2侵犯喉返神經(jīng)－聲音嘶啞3壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)－HNER綜合征4侵入主動脈－大嘔血5侵入氣管－食管氣管瘺臨床表現(xiàn)體檢一般無陽性體征注意鎖骨上淋巴結有無腫大，肝有無腫塊，有無腹水、胸水等遠處轉移體征。診斷Ｘ線檢查帶網(wǎng)氣囊食管脫落細胞檢查食管鏡檢查ＣＴ或EUS檢查Ｘ線檢查早期食管癌Ｘ線表現(xiàn)①食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中斷②小的充盈缺損③局限性管壁僵硬，蠕動中斷④小龕影中晚期食管癌Ｘ線表現(xiàn)明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損。帶網(wǎng)氣囊食管脫落細胞檢查早期病例陽性率可達90?適用于普查或早期診斷食管鏡檢查對臨床高度懷疑而又未能明確診斷者，應盡早作食管鏡檢，并取活組織檢查。ＣＴ或EUS檢查了解食管癌浸潤層次、向外擴展深度有無縱隔、腹腔臟器或淋巴結轉移對估計手術切除可能性有意義鑒別診斷早期無吞咽困難者①食管炎②食管憩室③食管靜脈曲張鑒別診斷食管炎相似胸骨后刺痛或灼痛鑒別Ｘ線檢查無粘膜紊亂斷裂食管鏡檢查脫落細胞檢查治療外科手術治療放射治療化學治療綜合治療手術療法外科手術是食管癌治療的首選方案。我國食管外科始于1940年，吳英愷教授首次國內(nèi)行食管胸內(nèi)切除胃食管弓上吻合術，至今已有60多年的歷史。目前手術切除率已達80～95％，手術死亡率僅2～3％，已處于世界先進水平。手術路徑常用左胸切口，中段食管癌有時用右胸切口。食管切除范圍距癌瘤58CM以上。手術療法方法下段食管癌－弓上吻合；中段或上段食管癌－頸部吻合。代食管器官胃，有時結腸或空腸。術后并發(fā)癥吻合口瘺、吻合口狹窄手術療法姑息性減狀手術對不能手術切除的病人，梗阻癥狀又重，為解決進食問題，提高生活質(zhì)量，可選用A胃造瘺術B食管腔內(nèi)置管術；C食管分流術即在腫瘤上行胃食管吻合分流或食管結腸吻合分流。手術禁忌證病變侵犯范圍大，有明顯外侵及穿孔征象有遠處轉移全身情況差，呈惡病質(zhì)嚴重心、肺、或肝、腎功能不全放射療法術前照射提高手術切除率，減少術中癌的播散，放療后23周再作手術。術后照射術中切除不完全病變，術后36周開始。單純放療禁忌手術而癌病變不長，一般情況尚好。頸段、胸上段食管癌多采用放射治療。化學治療全身擴散是食管癌的特征，應用化療是合乎邏輯的。顯效率5P，取決于藥物間的搭配。圍術期護理術前護理心理護理。營養(yǎng)支持。保持口腔衛(wèi)生。呼吸道準備胃腸道準備術前1周口服抗生素。術前3天流質(zhì)，術前1天禁食。進食后有滯留或返流，術前1日晚NS100ML加抗生素沖洗。結腸代食管，術前35天口服腸道制菌劑，術前2天無渣流質(zhì)，術前晚清潔灌腸或全腸道灌洗。術日晨常規(guī)置胃管。術后護理1、生命體征觀察每30分鐘一次，平穩(wěn)后12小時一次。2、胸腔閉式引流觀察食管癌術后引流量在500ML24小時左右。若術后引流量每小時超過200ML，連續(xù)3小時以上，并且有血壓下降，心率增快、煩躁不安等血容量不足的表現(xiàn)，考慮有活動性出血術后護理飲食護理術后34天，吻合口水腫，應禁飲食、胃腸減壓。禁食期間不可下咽唾液。肛門排氣、胃腸引流減少可拔胃管。拔管24小時后，無異常時可先飲水，術后56天全量清流質(zhì)，100ML2H，6次D，3周后普食。避免生、冷、硬。術后胃液返流，病人返酸、嘔吐，平臥加重，飯后2小時內(nèi)勿平臥，睡眠時墊高枕頭。術后護理胃腸減壓的護理術后34天胃腸減壓。保持通暢、妥善固定、觀察記錄。警惕吻合口出血。胃管脫出應密觀，不應再盲目插入。術后護理胃腸造瘺術護理經(jīng)皮胃及胃空腸造瘺術是一種對那些不能經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)，而胃腸功能正常的病人提供再造營養(yǎng)通路的介入技術，操作簡便，損傷小，病人痛苦少，適用范圍廣泛且設備要求簡易。措施1術后造瘺管妥善固定造瘺管長短適宜，避免病人在床上翻身活動時管子扭曲、受壓或造瘺管脫出。2根據(jù)病人病情合理配置營養(yǎng)液。營養(yǎng)液須現(xiàn)用現(xiàn)配，保證勻速滴入。注意維持溫度在38度左右。低濃度、小劑量，逐漸增加速度，20002500ML每天，300400ML每次灌注飲食期間密切觀察病人有無腹痛、腹瀉等癥狀。3保持通暢每次灌食前后均需用少量溫開水沖洗管子防止管子堵塞。4做好記錄每日記錄灌注食物的種類、總量及時間，并計算總熱量。5每日評估造瘺口周圍皮膚情況保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，并在造口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏，加以保護。術后護理結腸代食管術后護理保持結腸袢內(nèi)減壓管通暢。觀察腹部體征，若減壓管吸出血性液體應考慮結腸壞死。結腸逆蠕動，常嗅糞臭味，注意口腔衛(wèi)生，一般半年緩解。術后并發(fā)癥的護理吻合口瘺最嚴重，術后510天左右，發(fā)生5％，死亡50。原因食管解剖，吻合口張力太大；感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥。表現(xiàn)呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，包括高熱、WBC↑、休克、膿毒癥。護理禁食至瘺愈合；胸腔閉式引流；抗感染、腸外營養(yǎng)；密觀生命體征，休克時抗休克；做好再次手術準備。術后并發(fā)癥的護理乳糜胸術后210天發(fā)生，少數(shù)23周。原因胸導管受損。表現(xiàn)胸悶、氣急、心悸、血壓下降。處理胸腔閉式引流，25KPA負壓吸引；胸導管結扎、腸外營養(yǎng)。參考文獻外科學本科教材外科護理學本科教材外科護理學湖南省衛(wèi)生廳編寫大專教材21世紀護士實習手冊謝謝

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簡介：概述淋?。℅ONRHEA）是由淋病雙球菌引起的泌尿生殖系統(tǒng)的傳染性化膿性疾病，也可導致眼、咽、直腸感染和播散性淋球菌感染，是最常見的性傳播疾病之一。病因和傳播途徑淋球菌的唯一天然宿主是人類，主要侵犯泌尿生殖系統(tǒng)。淋病患者是主要的傳染源，主要通過性交直接傳染，極少數(shù)可通過患者分泌物污染的衣褲、被褥、毛巾、浴盆等間接傳染，新生兒科通過患淋病產(chǎn)婦的產(chǎn)道而傳染。發(fā)病機制淋球菌對單層柱狀上皮細胞及移形上皮細胞敏感，病菌在上皮細胞內(nèi)大量繁殖，導致細胞崩解后再逸到粘膜下層，通過產(chǎn)生的內(nèi)毒素及菌外膜產(chǎn)生的脂多糖與補體的相互作用而引起炎癥反應。臨床表現(xiàn)淋病潛伏期一般為210日，平均35日。根據(jù)性別、感染部位和病變程度可分為4類。臨床表現(xiàn)男性淋病以急性尿道炎為主。臨床表現(xiàn)女性淋病約60女性感染后無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為白帶增多、外陰瘙癢等，容易漏診或誤診。急性期主要侵犯宮頸和尿道，出現(xiàn)宮頸炎和淋菌性尿道炎。嚴重時可上行感染引起盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎等造成不育或?qū)m外孕。臨床表現(xiàn)非性器官淋病新生兒淋菌性結膜炎為出生時通過淋病母親的產(chǎn)道而感染，表現(xiàn)為結膜充血、水腫、有大量膿性分泌物，嚴重時角膜潰瘍、穿孔、導致失明。淋菌性咽炎主要見于口交者，表現(xiàn)為咽部紅腫、吞咽疼痛和咽部膿性分泌物。淋菌性直腸炎主要見于肛交者，表現(xiàn)為排便疼痛和里急后重感。臨床表現(xiàn)播散性淋球菌感染少見。由淋球菌侵入血液循環(huán)引起，多發(fā)生于月經(jīng)期女性。患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適等感染中毒癥狀，并有淋菌性皮炎、關節(jié)炎、腱鞘炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎和肝炎等表現(xiàn)。輔助檢查細菌學檢查是最要的檢查方法。尿道或?qū)m頸分泌物涂片，可查到革蘭氏染色陰性雙球菌；淋球菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗治療要點早期治療、劑量足夠、療程規(guī)則、性伴侶必須同時治療為原則，根據(jù)藥物敏感試驗結果選擇合適的抗生素。治療后隨訪至少2周，于治療結束后的第4日及第8日，分別做兩次分泌物涂片和淋球菌培養(yǎng)，若結果均為陰性，才算治愈?；剂懿∧赣H生下的新生兒，應在出生后1小時，用1硝酸銀眼藥水滴眼，以防淋菌性結膜炎護理評估健康史身體情況輔助檢查心理、社會狀況護理問題焦慮與擔心愈后，害怕影響工作、生活、家庭有關。自尊紊亂與病變部位、發(fā)病原因、社會歧視有關。知識缺乏缺乏對性病的危害、預防、治療等知識。護理措施早確診、早治療、夫妻同治。臥床休息，禁止劇烈活動如騎馬、騎自行車，以防陰道外傷及其他外傷。保持局部清潔衛(wèi)生衣物、用具洗曬消毒，外生殖器保持清潔。治療期間禁止性生活。便后洗手防止自身感染及傳染兒童。護理措施遵醫(yī)囑進行足療程的治療，加強病情觀察，觀察治療效果，同時注意觀察藥物的副作用。飲食護理給予營養(yǎng)豐富飲食，忌食生冷、辛辣等刺激性食物及飲料，如酒、辣椒、濃茶及咖啡等，不宜過食海腥類食物。淋菌性結膜炎加強眼部護理，保持眼部清潔，無分泌物。注意消毒隔離，生活用品分開，禁止與嬰兒同床、同浴。建立健全疫情報告和登記制度。健康教育早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，徹底、正規(guī)地治療。開展健康教育，普及淋病防治知識，倡導健康的行為方式提倡安全性行為注意個人衛(wèi)生執(zhí)行對孕婦的性病查治和新生兒預防性滴眼制度，防止新生兒淋菌性結膜炎的發(fā)生。思考題患者男性，46歲，已婚。主訴“尿道口紅腫，流膿，有刺痛，灼熱感。伴有尿頻，尿急”。查體尿道口可見黃綠色膿性分泌物。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)淋球菌。追問患者得知患者經(jīng)常出差，外出期間有不潔性行為。問淋病主要有哪些傳播途徑如何做好家屬的健康宣教工作患者出院后有哪些注意事項需要注意書目信息全國高職高專護理專業(yè)“理實一體化”系列教材9787040313512護理學基礎桑未心9787040313543健康評估張雅麗9787040313475內(nèi)科護理學陳淑英9787040313468外科護理學蔣紅9787040313529婦產(chǎn)科護理學丁焱9787040313536兒科護理學張玉俠9787040313451眼耳鼻喉科護理席淑新9787040313505急救護理學許方蕾9787040313482老年護理學程云9787040313499精神科護理學孫克莎9787040313420中醫(yī)護理學周文琴9787040313444中藥護理學張雅麗