“非醫(yī)保用藥”理賠問題研究——以機動車商業(yè)三責(zé)險糾紛案為例

1、 I 分類號： 分類號： 密級： 密級： 專 業(yè) 學(xué) 位 研 究 生 學(xué) 位 論 文 論 文 題 目 （ 中 文 論 文 題 目 （ 中 文 ） “非醫(yī)保用藥”理賠問題研究 “非醫(yī)保用藥”理賠問題研究 —以機動車商業(yè)三責(zé)險糾紛案為例 以機動車商業(yè)三責(zé)險糾紛案為例 論 文 題 目 （ 外 文 論 文 題 目 （ 外 文 ） Study on th

2、e claim of non medical insurance —Case study on the three liability insurance dispute case of motor vehicle 研 究 生 姓 名 研 究 生 姓 名 馬小英 馬小英 學(xué) 位 類 別 學(xué) 位 類 別 法律碩士 法律碩士 專 業(yè) 學(xué) 位 領(lǐng) 域 專 業(yè) 學(xué) 位 領(lǐng) 域 法 學(xué) 學(xué) 位 級 別 學(xué) 位 級 別 碩 士 校 內(nèi)

3、導(dǎo) 師 姓 名 、 職 稱 校 內(nèi) 導(dǎo) 師 姓 名 、 職 稱 劉紹彬 劉紹彬 副教 副教授 校 外 導(dǎo) 師 單 位 、 姓 名 校 外 導(dǎo) 師 單 位 、 姓 名 論 文 工 作 起 止 年 月 論 文 工 作 起 止 年 月 2015 2015 年 10 10 月至 月至 2016 2016 年 10 10 月 論 文 提 交 日 期 論 文 提 交 日 期 2016 2016 年 10 10 月 論 文 答 辯 日 期 論

4、 文 答 辯 日 期 2016 2016 年 11 11 月 學(xué) 位 授 予 日 期 學(xué) 位 授 予 日 期 校址：甘肅省蘭州市 校址：甘肅省蘭州市I “非醫(yī)保用藥”理賠問題研究 “非醫(yī)保用藥”理賠問題研究 —— ——以機動車商業(yè)三 以機動車商業(yè)三責(zé)險糾紛案為例 險糾紛案為例 中文摘要 中文摘要 近年來，許多地方發(fā)生的保險糾紛案件中，商業(yè)三責(zé)險是否應(yīng)當(dāng)賠付“非醫(yī)保用藥”支出成為訴訟的焦點，不同法院對該問題形成了不同裁判。實際上，對于“

5、非醫(yī)保用藥不賠”條款的涵義、性質(zhì)、效力認(rèn)定、保險人是否履行明確說明義務(wù)及非醫(yī)保費用該不該理賠等問題，在理論界和實務(wù)界均存在較大分歧。 本文以案例分析、規(guī)范分析及文獻檢索為主要研究方法，對“非醫(yī)保用藥不賠”條款的涵義、性質(zhì)、效力認(rèn)定，商業(yè)三責(zé)險中非醫(yī)保用藥應(yīng)否理賠等問題分析闡述了一些筆者的看法，本文主要分為以下四個部分： 第一部分論述審判實踐中四起典型案例的主要案情、 雙方當(dāng)事人爭議焦點和不同法院的裁判要旨和判決觀點，旨在歸納實務(wù)中對“非

6、醫(yī)保用藥不賠”條款的爭議焦點即：商業(yè)三責(zé)險非醫(yī)保用藥應(yīng)否理賠、 “非醫(yī)保用藥不賠”條款性質(zhì)上到底屬一般條款， 還是絕對無效的格式條款， 抑或是需履行提示和明確說明義務(wù)方可生效的格式免責(zé)條款及該條款的效力認(rèn)定方面到底是有效、 絕對無效還是附條件生效。 第二部分，筆者通過對商業(yè)三責(zé)險中“非醫(yī)保用藥不賠”條款的涵義、保險格式條款和保險免責(zé)條款的概念的分析論述， 將該條款認(rèn)定為保險合同中的格式免責(zé)條款。 筆者再通過分析學(xué)界對該條款效力認(rèn)定的分歧

7、入手， 最后提出判斷該條款效力的方法，即根據(jù)《保險法》第 17 條和第 19 條的規(guī)定，筆者認(rèn)為，在認(rèn)定“非醫(yī)保用藥不賠”條款效力時，應(yīng)先依據(jù)《保險法》第 17 條從程序上判斷該條款因保險人是否履行了明確說明義務(wù)而有無訂入保險合同，從而發(fā)生效力，如果保險人未履行明確說明義務(wù)， 則視為該條款未訂入合同， 當(dāng)然不生效， 反之，則視為該條款已訂入合同，其效力待定，再依據(jù)《保險法》第 19 條從實質(zhì)上對該條款內(nèi)容本身是否公平去最終考察其效力有無

8、。 第三部分，對商業(yè)三責(zé)險非醫(yī)保用藥應(yīng)否理賠，從理論上進行分析，非醫(yī)保用藥應(yīng)納入商業(yè)三責(zé)險賠付范圍，具有合理及合法性依據(jù)。并在此基礎(chǔ)上，對實務(wù)中處理非醫(yī)保用藥理賠糾紛涉及的適格被告的確定、 原被告對非醫(yī)保用藥合理性的證明責(zé)任及實務(wù)中保險人履行提示和明確說明義務(wù)的審查作了進一步闡述。第四部分，提出對非醫(yī)保用藥賠付難問題的一些法律對策。該部分在第二、三部分分析的基礎(chǔ)上， 與之對應(yīng)的提出了完善我國保險法律法規(guī)及司法解釋的建議。 關(guān)鍵詞： 關(guān)鍵