2016醫(yī)療質控細則（附件2-1）（眼科 耳鼻喉）醫(yī)療質量考核表

1、（附件21）2016年月（眼科耳鼻喉）醫(yī)療質量考核表考核時間考核時間年月日考核人考核人總分總分考核項目考核項目考核內(nèi)容與方法考核內(nèi)容與方法分值分值得分得分每月5號前完成上月《科室質控活動記錄手冊》，質控檢查時未完成此項目不得分（100分）科室質控科室質控管理管理按照《科室質控活動記錄手冊》要求，每缺一項扣5分；查出問題未整改，扣10分項；上月質控反饋未歸檔扣10分（50分）100核心制度核心制度現(xiàn)場抽一人進行提問或測試核心制度掌握情況，

2、90≤得分＜95扣5分，85≤得分＜90扣10分，得分＜85扣15分；20病例討論制度1、疑難危重病例應組織討論并記錄；1次≥月，未討論扣10分2、重大疑難手術病例術前應組織討論并記錄，1例未討論扣10分3、死亡病例應在1周內(nèi)組織討論并記錄，1例未討論扣10分30操作規(guī)范嚴格按照本專業(yè)診療規(guī)范及流程進行診療操作，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作扣10分次20危急值危急值報告制度報告制度及時登記處理危急值情況，1例未登記扣5分，1例未處理扣15分，登記本項目

3、填寫不全扣2分處20不良事件不良事件報告制度報告制度科室登記后未向職能科室上報，按漏報處理?？剖疑蠄舐毮芸剖液笪催M行登記，按漏登處理扣1分例。5知情同意門診有創(chuàng)操作須與患者簽訂《有創(chuàng)操作同意書》，未簽訂扣20分人，缺項或不規(guī)范扣5分處。30病情病情評估制度評估制度評估及時、內(nèi)容完整、結論準確；重點是入院、病情變化和出院時評估；1次未評估扣10分15手術風險手術風險評估制度評估制度及時對手術患者進行風險評估，并督促麻醉醫(yī)師、巡回護士完成；

4、1次未評估扣10分20重點是床旁首次、住院期間病情變化、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及手術前、術中術式變化時的溝通，1次未溝通扣10分20醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通制度制度1、出院隨訪率≥90%，每降低10%扣5分；2、發(fā)現(xiàn)問題未及時處理扣10分項（查隨訪登記本）20會診本漏登記扣2分次，登記項目缺項扣1分處10會診制度會診制度1、常規(guī)會診應在48小時內(nèi)完成，每延誤12小時扣5分2、急危重癥會診應在10分鐘內(nèi)到位，延誤者，每次扣15分20危重患者

5、危重患者搶救制度搶救制度1、搶救危重患者，嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，未執(zhí)行規(guī)程扣10分次；2、搶救時，及時向患者家屬告知病危并簽字，未簽字扣15分次15手術分級手術分級管理制度管理制度1、嚴格按照手術醫(yī)師級別開展實施各類手術，越級手術扣10分次；2、特殊手術須報醫(yī)務科備案審批，未審批扣10分次20分級護理分級護理制度制度嚴格按照病情確定并及時調(diào)整護理級別，護理級別與病情不符扣2分次10規(guī)章制度新技術新技術準入制度準入制度新技術新項目有申請

6、、操作規(guī)范、審批和登記；違規(guī)扣10分次。15滿意度滿意度調(diào)查調(diào)查1、通過對門診和住院患者進行滿意度調(diào)查，平均分≥90分，每降5分扣10分；（50分）2、通過科室間的評價以實際得分為準（100分）；3、對反饋的合理意見和建議，無整改和落實扣10分項（50分）200上報自查上報自查1、每月5號前向質控辦上報上月自查表（含本月質控計劃主題），晚交扣3分天；無質控主題扣5分。2、科室自查結果與質控辦評價結果符合率，每降5%扣5分。20上交病歷上

7、交病歷按規(guī)定向病案室上交出院病歷，晚交扣1分份天。10業(yè)務學習業(yè)務學習在崗（除值班）人員參加院內(nèi)講課和會議，缺席扣3分人次；遲到早退扣1分人次。15業(yè)務考試業(yè)務考試75≤平均成績＜85扣3分，65≤平均成績＜75扣5分，平均成績＜65扣10分；缺考扣5分人次（在崗人員請假需申請補考）15執(zhí)行協(xié)作執(zhí)行協(xié)作1、按時上交排班表，每少一周扣2分；2、積極執(zhí)行醫(yī)院安排布置的業(yè)務工作，執(zhí)行不力扣5分次15床位使用率使用率80%≤使用率＜85%扣5分

8、；70%≤使用率＜80%扣10分；使用率＜70%扣15分15平均平均住院日住院日平均住院日≤10天，每≥0.2天扣5分15運行病歷運行病歷抽查質量抽查質量抽5份病歷，90≤平均分＜95扣5分；85≤平均分＜90扣10分；平均分＜85扣15分15甲級甲級病歷率病歷率85%≤甲級病歷率＜90%扣5分；80%≤甲級病歷率＜85%扣10分；甲級病歷率＜80%扣15分15術前后診術前后診斷符合率斷符合率90%≤符合率＜95%扣5分；85%≤符合率

9、＜90%扣10分；符合率＜85%扣15分15出入院診出入院診斷符合率斷符合率90%≤符合率＜95%扣5分；85%≤符合率＜90%扣10分；符合率＜85%扣15分15治愈治愈好轉率好轉率85%≤治愈好轉率＜90%扣5分；80%≤治愈好轉率＜85%扣10分；治愈好轉率＜80%扣15分15搶救搶救成功率成功率70%≤搶救成功率＜80%扣5分；60%≤搶救成功率＜70%扣10分；搶救成功率＜60%扣15分15醫(yī)療指標抗菌藥物抗菌藥物使用率使用率

10、60%＜使用率≤70%扣5分；70%＜使用率≤75%扣10分；使用率＞75%扣15分15醫(yī)療安全醫(yī)療安全1、發(fā)生差錯未造成后果的，每次扣20分；2、糾紛和投訴參照《醫(yī)療安全評價考核表》進行考核；3、糾紛投訴至衛(wèi)生局、發(fā)展為醫(yī)鬧或被媒體曝光的扣100分；4、及時對差錯或糾紛進行討論、提出整改措施、對責任人進行處理等。未討論扣50分，未整改扣30分。200獎勵與獎勵與批評批評1、積極執(zhí)行上級任務獎10分次，受表揚獎20分次，受批評扣30分次