附件1：醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告表

1、附件1：醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報表一.事件概況醫(yī)療機(jī)構(gòu)貴州盤江投資控股（集團(tuán)）有限公司總醫(yī)院事件編碼事件名稱事件分級?特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件?重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件?一般醫(yī)療安全事件?未劃分發(fā)生地點?急診?門診?住院病房?重癥監(jiān)護(hù)室?手術(shù)室?輔助科室檢查處?透析室?公共場所（電梯、停車場等）?其他發(fā)生日期日期類型?工作日?節(jié)假日?周末?無法確定發(fā)生時段?無?診斷問題?治療問題?制度執(zhí)行?其他問題基礎(chǔ)信息涉及科室名稱（標(biāo)準(zhǔn)診療科目）科室在本院名

2、稱診療問題?無?診斷問題?治療問題?制度執(zhí)行?其他問題藥品與器械缺陷?無?藥品質(zhì)量問題?藥物不良反應(yīng)?器械缺陷事件關(guān)聯(lián)起因其他問題?無?入院困難?診療等待時間過長?診療流程不合理?診療設(shè)備故障?其他問題診斷缺陷?病史詢問不全面?體格檢查缺陷?實驗室檢查缺陷?影像學(xué)檢查缺陷?特殊檢查缺陷?其他診斷缺陷（請注明）醫(yī)方缺陷分類治療缺陷?藥物治療缺陷：（包括以下18）?1.處方差錯：處方藥物選擇不正確?1.處方差錯：用藥與患者正在進(jìn)行的藥物治療

3、不相容?1.處方差錯：藥物劑型、劑量、給藥數(shù)量、途徑、速率、藥物含量、用藥次數(shù)、用藥次序、用藥指示不正確?1.處方差錯：書寫不清楚等?2.遺漏給藥或給藥時間錯誤?3.患者識別錯誤?4.藥物調(diào)配錯誤?5.給藥技術(shù)錯誤（給藥的程序、途徑、部位、速度錯誤）?6.使用過期或變質(zhì)的變質(zhì)的藥品?7.用藥監(jiān)測不當(dāng)?8.患者依從性失誤請注明藥名（通用名）?手術(shù)缺陷：（包括以下16）?1.手術(shù)前準(zhǔn)備不足（或不充分）?2.手術(shù)適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)（或錯誤）?3.

4、手術(shù)方式選擇不當(dāng)?4.手術(shù)中操作（或治療）不當(dāng)（或失誤）?5.手術(shù)后治療、監(jiān)護(hù)不當(dāng)?6.其他?麻醉缺陷?護(hù)理缺陷二.事件經(jīng)過和疾病診斷事件經(jīng)過描述需包含如下要素：事件發(fā)生的時間、地點，涉及人員，用藥情況、手術(shù)基本情況、原有疾病，合并癥、診療經(jīng)過、患者損害、爭議焦點等。三.患者及涉及責(zé)任人（1）患者情況姓名性別年齡其他聯(lián)系方式（2）涉及責(zé)任人情況姓名性別年齡段其他聯(lián)系方式學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱行政職務(wù)類別是否兼職管理工作本專業(yè)工作年限在職情況備

5、注:特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件2小時內(nèi)報告；重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件12小時內(nèi)報告；一般醫(yī)療安全事件15日內(nèi)報告。制度執(zhí)行缺陷?告知制度執(zhí)行缺陷?用血缺陷?會診制度執(zhí)行缺陷?交接班制度缺陷?消毒制度執(zhí)行缺陷?科室管理脫節(jié)?其他醫(yī)方缺陷分類其他缺陷?溝通技巧不當(dāng)?醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度問題?醫(yī)護(hù)人員法律意識淡薄?診療設(shè)備缺陷?后勤缺陷事件處理結(jié)果?解釋?賠償元?處理中?其他事件處理方式?雙方協(xié)商解決?衛(wèi)生行政部門調(diào)解?司法訴訟?人民調(diào)解?其他結(jié)果處理對責(zé)